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病历书写基本规范培耀州区孙思邈中医院医务科王晓艳中医医院病历书写培训精讲病历书写基本规范培耀州区孙思邈中医院医务科王晓艳一、病历的概念病历是临床诊疗工作过程的全面记录是医务人员对收集到的病人的资料包括病史、查体、实验室检査、仪器检査、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等)加以归纳、整理及综合分析,按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。二、病历的作用1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用:(1)是医院管理、医疗质量和业务水平的反应;(2)是衡量医师临床综合能力的一个依据;3.是临床教学的最生动的“教材”;4.是临床科学研究的主要素材;5.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据6.是医疗保险赔偿的主要依据。一、病历的概念病历是临床诊疗工作过程的全面记录是医务人员对收集到的病人的资料包括病史、查体、实验室检査、仪器检査、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等)加以归纳、整理及综合分析,按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。二、病历的作用1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用:(1)是医院管理、医疗质量和业务水平的反应;(2)是衡量医师临床综合能力的一个依据;3.是临床教学的最生动的“教材”;4.是临床科学研究的主要素材;5.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据6.是医疗保险赔偿的主要依据。病历书写的基本要求(一)内容要真实,书写要及时内容的真实来源于:认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观而真实的记录;正确而科学的判断分析病历书写时间:要按各种文件完成的时间要求记录门诊病历即时完成;危重患者应在抢救结束后6h内完成;住院病历、入院记录24h内完成修改病历应在72h内完成。记录方法:2006-10-05,17;20(24h制和国际记录方式)(二)格式要规范项目要完整1主诉、现病史…初步诊断,书写格式均有要求2各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“-”。3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检査单按日期分类贴好。(三)描述要准确、精练,用词要恰当1语言要精练通顺,表达准确,层次清楚;2使用通用的医学词汇和术语,避免用方言、土语3语句精炼、准确、通顺。4患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即:文笔精炼,术语准确(四)字迹要工整,签名要清晰1.字迹整洁清晰,不超格,蓝黑墨水或碳素墨水书写,过敏药物名称用红笔记录,要求标点正确。2.简化字——国家规定外文缩写——世界惯例错别字杜绝3.一位数字用汉字,双位数字用阿拉伯数字填写。4各项记录书写结束时应在右下角签名各级医师均应清晰签署全名,以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名5疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。(五)审阅要严格,修改要规范1.实习医师、毕业后第一年住院医师(试用期)进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72h内完成。签名方式:高全李红2错字处理正确。禁忌:涂

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