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文档简介

低保医疗申请书一、申请人信息姓名：________性别：________年龄：________联系电话：________邮政编码：________申请人家庭住址：省份：________城市：________区/县：________街道/乡镇：________门牌号码：________二、家庭情况申请人家庭人口情况：姓名性别年龄与申请人关系工作/学习情况申请人家庭收入情况：收入来源月收入（元）数量劳动收入养老保险、医疗保险、失业保险社会救助其他申请人家庭支出情况：支出项目月支出（元）食品、衣着住房、水电医疗、保健教育、文化交通、通讯税金、其他三、申请事项申请人__________因疾病治疗需要，现申请医疗救助。现申请以下医疗救助项目：申请经济补助：________元；申请医疗费用报销：________元。四、申请理由自己或是家庭中一位重要成员罹患疾病，治疗费用较大，却无法承受，造成了严重的经济压力。目前家庭经济状况无法满足治疗所需费用，希望得到医疗救助。五、所需材料清单申请人身份证；申请人户口簿；家庭成员身份证；家庭成员户口簿；申请人及家庭成员的收入证明；申请人及家庭成员的支出证明；与疾病治疗相关的医疗费用证明。六、承诺本人在此申明，所提供的申请材料及申请内容真实有效，如发现虚假信息，本人自愿承担一切责任。本人愿意遵守相关的法律法规、纪律和规章制度，配合监管部门的检查和调查。七、联系方式联系电话：_______

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