精神医学科发育性学习障碍诊疗规范2022版

精神医学科发育性学习障碍诊疗规范2022版一、概述发育性学习障碍（developmentallearningdisorder，DLD）是指起始于学龄早期，在同等教育条件下，个体获得和使用阅读、计算、书写表达等学习技能受损。患者受影响的学习技能表现持续明显低于年龄和智力预期的水平，并导致学习成绩或职业功能严重受损。这类障碍不是由中枢神经系统疾病、视力、听力、运动、智力、情绪等障碍、缺乏教育、对学校教学的不适应或心理社会困境所致。发育性学习障碍源于认知功能缺陷，以神经发育过程的生物学异常为基础，可继发或伴发行为或情绪障碍。发育性学习障碍的患病率在不同文化背景、社会环境和教育条件下存在差异，也受到所采用的诊断方法和标准的影响。一般认为患病率在4%～7%，男性与女性患病的比例为3:1～4:1。发育性学习障碍会对整个生命周期内的功能活动产生持续的消极后果，包括学业成就低、辍学率高、就业率低，低收入、心理压力大和总体心理健康水平低，容易出现焦虑、抑郁症状，并增加健康不良结局的风险，包括自杀，而社会或情感支持水平也将影响心理健康结局。二、病因及发病机制（一）病因学发育性学习障碍的病因和发病机制尚不完全明确，目前对于阅读障碍病因与发病机制的研究较多。1.遗传因素发育性学习障碍具有高度的家族聚集性和遗传背景，遗传度在0.6以上。同卵双生子同病率为87%；一级亲属患病率为45%以上，阅读障碍和数学障碍患病率比普通人群分别高4～8倍和5～10倍。有报告显示，阅读障碍家系15号染色体和6号染色体有基因异常。2.危险因素早产儿和极低出生体重儿、围生期病理因素、母孕期酒精和烟草暴露可增加患病风险。（二）病理学1.神经解剖与组织学患者大脑存在异常改变，如微小脑回、皮质异位、神经元移行和结构异常；双侧颞叶的不对称性发生改变；顶下回和颞顶后区皮质细胞存在异位和错构；枕-颞叶皮质神经联系通路和脑白质改变；视、听觉通路内、外侧膝状体细胞层结构改变，并有较多错乱的小细胞。86%汉语阅读障碍儿童存在胚胎期外胚层的发育异常标记，且达异常标准。2.脑影像与神经电生理学单光子发射计算机断层成像（single-photonemissioncomputerizedtomography，SPECT）可发现患者局部脑血流、代谢降低，以枕、额、颞-顶区较多见；诱发电位潜伏期延长等。（三）发病机制遗传与环境因素交互作用影响脑结构与机能的发育，导致终身性的语言文字视-听觉信息处理困难。不同语言文字存在较大差异，汉语阅读障碍是对字符-读音-字义联系的解码技能障碍，按照语法规则对字、词、句的信息进行加工整合困难则产生阅读理解困难。三、临床特征与评估（一）临床特征1.阅读障碍（1）读字不准确：认读速度慢、费力、不流畅，难以读出音，读错字或漏字、加字。（2）阅读理解困难：可以读出但难以理解所阅读内容的意思，包括数学应用题的理解困难。2.拼写与书面表达障碍（1）拼写错误，添加、省略或替代字符，错字、别字（同音字替代）多。书写动作困难属于运动发育障碍。（2）词语、语法或标点符号使用错误，条理性差，意思不清楚。3.数学计算障碍（1）数字理解困难：不能理解和运用数字、数位、单位、数学符号和数量关系。（2）计算能力差：简单心算困难，借用掰手指做计算，不能准确回忆数字事实；加、减、乘、除等基本运算困难。（3）数学推理能力差：如日期推算、单位换算有困难。以上障碍可单独或合并存在。4.伴发症状与共病学习障碍可伴发或继发冲动、多动、攻击、破坏等外化性行为问题和焦虑、强迫、抑郁、自伤、自杀等内化性行为问题，社会适应能力受损。这些问题类型可受到性别和学习障碍具体特点的影响。学习障碍常常与其他神经发育障碍并存，50%共病精神障碍，其中与注意缺陷多动障碍的共患率高达20%以上，23.9%存在物质滥用。破坏性行为障碍（品行障碍、对立违抗性障碍、注意缺陷多动障碍）和抑郁障碍（重性抑郁障碍和心境恶劣障碍）中，10%～25%的患儿伴有学习障碍。注意缺陷多动障碍共患阅读障碍达21%，共患计算障碍达28%。在诊治儿童青少年情绪和行为障碍时，须对未探知的学习障碍保持高度警觉。（二）临床评估除了需要通过病史资料收集和临床检查做出基本判断外，需要一些专业化和标准化的评估方法帮助做出诊断，指导干预。1.智力测验应采用本土化修订的韦氏智力测验（要求智商不低于70以排除智力发育障碍），同时可根据儿童智力结构特点分析与学习障碍的关系，制订干预方案。2.学业成就测验或学习技能诊断测验学业成就测验是评估与学习技能相关的学业成就所达到的水平，学习技能诊断测验是根据学习技能障碍表现的特点来进行测评，如汉语阅读技能诊断性测验等。3.行为量表由知情人和患者本人对学习障碍相关症状表现及情绪行为问题进行评估，如学习障碍筛查量表、Conner儿童行为量表(父母版或教师版)、Achenbach儿童行为量表(父母版或教师版)等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点发育性学习障碍的诊断主要依据以下要点：1.存在某种学习技能障碍的证据，包括阅读准确性或理解障碍，文字符号、思维内容的书写表达障碍，数学概念符号使用、基本运算、推理能力障碍等病史和证据；标准化的学习技能/成就测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，至少达2个标准差以上。2.学习障碍在学龄早期发生并持续存在，有持续存在的阅读、书写表达、计算困难病史，且严重影响与学习技能有关的学习成绩或日常生活。3.不是由于缺乏教育机会、其他精神或神经病性障碍、视力、听力或智力障碍等所致。（二）鉴别诊断1.智力发育障碍有智力发育迟缓病史，韦氏儿童智力测验智商达缺陷水平（总智商、言语智商、操作智商均低于70），社会适应能力明显损害，适应行为量表适应商为缺陷水平（70以下）。2.其他精神障碍所致学业成绩低下学业成绩低下发生前有精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍等相应病史及相应临床表现，学业成绩低下为这些障碍所导致。五、治疗原则与方法（一）治疗原则以个体化评估指导下的综合性治疗干预作为发育性学习障碍的治疗原则。（二）治疗方法1.支持性心理治疗让家长和教师等相关人员了解问题的性质、干预的必要性和方法，以取得合作与支持，并达成合理预期，使治疗干预得以坚持进行。2.家庭干预矫正家人对患者学习障碍表现的不正确认识和不良态度与行为，改善家庭心理环境，积极协同医疗机构和学校安排实施诊疗与训练计划，改善家庭行为管理和心理健康状况。3.学习技能特殊教育和强化训练在医学干预基础上，针对学习技能问题进行强化训练和教育安排：①评估和制订个体化教育计划；②特殊教育班级与个别指导强化补习；③长期目标与短期目标；④时间概念的教育训练，并给予更宽容的学习、考试时间等；⑤效果评估与调整。4.神经心理功能康复感知觉矫正、整合、转换训练、感觉统合及计算机辅助认知功能训练、个体化的重复经颅磁治疗（rTMS）等方法可望改善引起学习障碍的基本认知功能缺陷。5.药物治疗药物治疗对发育性学习障碍尚无确切疗效。药物治疗主要针对发育性学习障碍伴发的精神症状与共病。改善焦虑、抑郁和强迫等症状，可以选用舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、艾司西酞普兰等。缓解攻击和破坏等行为，可以选用阿立哌唑、喹硫平、利培酮等抗精神病药。对于共患注意缺陷多动障碍的患儿，可以酌情选用哌甲酯、托莫西汀，但通常疗效不及单纯注意缺陷多动障碍患儿。改善脑神经营养代谢和益智类药物疗效观察尚不够充分。六、疾病管理应注重预防，重视优生，尽可能避免发育性学习障碍的危险因素，在