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文档简介

大病医疗救助申请书版摘要本文档为大病医疗救助申请书版，主要用于申请城市居民大病医疗救助。本文档包括以下几个部分：申请人基本情况、医疗费用情况、主要疾病治疗情况、其他补充材料等。在填写申请书之前，请先认真阅读城市居民大病医疗救助政策，确保符合申请条件。本文档以Markdown文本格式输出。申请人基本情况姓名请填写申请人的姓名。性别请填写申请人的性别。出生日期请填写申请人的出生日期。身份证号请填写申请人的身份证号。家庭住址请填写申请人的家庭住址。联系电话请填写申请人的联系电话。申请人与患者的关系请填写申请人与患者的关系。家庭经济状况请填写申请人家庭的经济状况，如家庭收入、房产、车辆等情况。其他需要说明的情况请填写其他需要说明的情况。医疗费用情况医疗费用报销情况请填写患者所在单位或社保机构已经报销的医疗费用情况。医保基金、职工医保和商业保险报销情况请填写患者医保基金、职工医保和商业保险已经报销的医疗费用情况。医疗费用总额和自付金额请填写患者的医疗费用总额和自付金额。大病医疗救助申请金额请填写患者申请大病医疗救助的金额。主要疾病治疗情况疾病名称请填写患者的主要疾病名称。就诊医院名称请填写患者就诊的医院名称。就诊科室名称请填写患者就诊的科室名称。住院时间请填写患者住院的时间。诊断日期请填写患者的诊断日期。治疗方案请填写患者的治疗方案，如手术、化疗等。其他补充材料请提供患者在治疗过程中其他需要说明的材料，如治疗记录、病历等。结语大病医疗救助是城市居民的一项重要医疗保障政策。申请人在填写申请书时，请务必认真阅读城市居民大病医疗救助政策，确保符合申请条件。本文档提供了大病医疗救助申请书版的内容要求，

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