慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N课件

慢性心力衰竭规范化

诊断和治疗2交感活性亢进是心衰发生的重要机制初始的心肌损伤交感活性亢进和RAAS激活神经内分泌和细胞因子激活长期慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿功能心功能失代偿，导致心衰发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82

心衰标志物:BNP/NT-proBNP临床意义

（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群（3）评估心衰预后：临床过程中持续走高，提示预后不良

NT-proBNP:心衰的生物学标志物

用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗临床检查、胸片、超声心动图BNPBNP＜100pg/mLNT-proBNP＜400pg/mLBNP100~400pg/mLNT-proBNP400~1500pg/mLBNP＞400pg/mLNT-proBNP＞1500pg/mL排除心衰心衰不确定心衰可能

评估基本方法

1.临床状况的评估：心衰的症状和体征：（包括血压）、运动耐受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、LVEF、6分钟步行距离等。

2.BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较显著降低≥30％-40%有效和显著改善不变或降幅＜30%效不佳增加无效，甚至恶化NT-proBNP>5000ng/ml

提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001心衰治疗后NT-proBNP

下降达30%是一个合理的目标

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低>30%改变<30%升高>30%时间(天数)0100200评估心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）：仅有危险因素B：前临床阶段（preclinicalHF）:

有结构性心脏病，但无心衰症状C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状D：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗HF药物治疗现状

推荐应用以下7种药物

改善预后的药物

ACEI/ARB

β阻滞剂醛固酮受体拮抗剂

伊伐布雷定

改善症状的药物（可长期应用）

利尿剂襻利尿剂如呋塞米、托塞米噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮地高辛近30年心衰各种治疗的效果

相对危险2年病死率无（80年代末）35%ACEI/ARB↓23%27%β-阻滞剂↓35%18%醛固酮拮抗剂↓30%13%非药物治疗

CRT、ICD、CRT-D↓36%8%Omega3FA总体情况↓9%

↓50%7%

15-20%证据CHF，抑制神经内分泌治疗试验196019701980199020002007心得安1975,SwedenMDCCIBISⅠUSCPCIBISⅡMERIT-HFCOMPRNICUSCOMETCIBISⅢSINORS开搏通CONSENSUSHY-CSOLVTV-HeFTⅡSAVEAIRE“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率1991年SOLVD结果：-16to-31%1999年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%ACE-1noB-blockersorACE-1B-blockersandACE-1B-阻滞剂ACEI

和ARBsAld-A,CRT-D2002-2011年CHARM,Val-HeFT，APHESUS，AMPHASISCOMPANION,CAREHF,MADIT-HF-36%B-阻滞剂和ACEIACEI利尿剂洋地黄类死亡率ANewDawnintheManagementofHeartFailure22–24April2005Madrid神经内分泌抑制治疗CHF的本质

不是病因治疗，也不是对症治疗而是针对发病机制，阻断疾病进程、改善预后的治疗应用药物治疗利尿剂（Ⅰ，A）ACEI（Ⅰ，A）ARB（Ⅰ，A）Β阻滞剂（Ⅰ，A）Ald（Ⅰ，A）地高辛（Ⅱa，A）If通道抑制剂Ivabradine（Ⅱa，B）

治疗神经内分泌抑制剂血管紧张素原AngⅠAngⅡAT受体肾素ACEACEI（中等剂量-大剂量）β阻滞剂（最大耐量）ARB（中等剂量-大剂量）醛固酮Ald-A（小剂量）治疗利尿剂唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少阶段C、D患者，曾有液体潴留者均应尽早先用首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标治疗ACEI强调ACEI的类效应，尚未证实组织型ACEI更优低、中、高剂量ACEI降低心衰死亡率方面相似用法：小剂量开始、逐渐增量、以靶剂量长期维持不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受量治疗ARB可用于A阶段预防心衰，也可用B、C、D阶段不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB应首选坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦治疗β阻滞剂治疗CHF，荟萃分析＞30RCT，＞20000人，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，↓心脏性猝死率（41%~44%）↓全因死亡率34%不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响心衰患者死亡率随心率增快而增加21Kjekshus&Gullestad.EurHeartJ,1999,h64-h69

心率的变化(bpm)死亡率的变化(%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUSCARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ**GESICAVHeFT(Prazosin)22降低心率的治疗药物β阻滞剂非二氢吡啶类CCBIf通道抑制剂-伊伐布雷定(Ivabradine)伊伐布雷定第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，它单纯减缓心率的作用是近20年来稳定型心绞痛治疗药物最重要的进步。If通道是由超极化激活的内向钠、钾离子流，它决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，因此它控制着连续动作电位的间隔。If电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因此这类药物可降低静息及运动时的心率。24SHIFT试验:

伊伐布雷定有效降低患者基础心率02周148121620242832月90807060506775758064心率(bpm)安慰剂伊伐布雷定

SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.807575安慰剂组（n=3290例）伊伐布雷定组（n=3268例）25伊伐布雷定显著降低心血管死亡

和因心衰恶化入院的风险SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.SHIFT4030201000612182430随访时间（月）安慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P<0.0001-18%累计事件发生率（%）26SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.月全因死亡患者（%）安慰剂（n=552例）伊伐布雷定（n=503例）HR=0.90(95%CI0.80-1.02),p=0.092SHIFT研究的缺憾—伊伐布雷定没有降低全因死亡率

慢性心衰的死亡模式心衰12%猝死64%猝死59%心衰26%猝死33%心衰56%其它24%其它15%其它11%

NYHAII

NYHAIII

NYHAIVReferensMERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001-7.治疗要点一：无禁忌症，全用NYHAⅠ伴左室肥厚，心肌梗死后,LVEF降低NYHAⅡ、Ⅲ，除非禁忌或不能耐受NYHAⅣA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）29β阻滞剂有效降低

心衰患者心源性猝死发生率Emilio,etal.HeartInternational.2006;2(2):73-77.CIBISIII46%治疗要点二：早用阶段A，可以预防CHF发生阶段B、C、D，均改善预后，长期应用改善症状在利尿剂、ACEI基础上，ACEI达中等量即开始不能等到其它方法无效才用治疗Β阻滞剂应用早期可能出现问题初期对心衰明显抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改善心功能、LVEF↑4～12月，可改善或逆转心肌重构与患者多沟通，告知可能发生情况治疗β阻滞剂治疗CHF的剂量

起始剂量目标剂量倍他乐克平片6.25mgtid50mgtid倍他乐克ZOK25mg/d200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛3.125mgbid25mgbid治疗要点三：长期用小量开始：目标剂量1/8逐渐加量：每2周(NYHAⅡ级)~4周(Ⅲ级)加量一次3-6个月达目标剂量以目靶剂量或最大耐受量长期维持目标清晨静息心率55～60次/分34

心衰加重时的处理

鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用确与β阻滞剂应用有关,常发生在启用或剂量调整时。心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。慢性心衰诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95治疗心衰伴下列情况者仍可考虑应用:伴糖尿病伴COPD,或有过支气管哮喘(不重,不常发作)老年心衰心肌梗死后治疗β阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用治疗地高辛用于改善症状，不影响死亡率与β阻滞剂合用时控制房颤心室率更有效维持疗法：0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d，控制房颤心室率：0.25-0.50mg/d治疗醛固酮受体拮抗剂用于轻、中、重度心衰（NYHAⅡ,Ⅲ,Ⅳ），心梗后心衰螺内酯起始量10mg/d，最大量20mg/d注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mMEMPHASIS-HF试验

依普利酮(EPL是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体.)对轻度心衰患者住院和生存影响的研究EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure2737例轻度心衰（NYHAⅠ～Ⅱ级）患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有患者均给予标准的抗心衰治疗。EMPHASIS-HF试验

结果分析：依普利酮组较之安慰剂组

主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)显著降低37%,

全因死亡率降低24%

全因住院率降低23%

因心衰住院率降低42%

亚组分析

在各亚组中，对主要复合终点的有益影响与整个研究完全一致慢性心衰治疗的步骤第一步利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+

β阻滞剂第四步：

NYHAⅡ级：疗效不佳

加地高辛？加螺内酯

NYHAⅡ-Ⅳ级：

加螺内酯

？加地高辛或加ARB

？停ARB，加螺内酯慢性心衰药物治疗标准（或基础）治疗

1.利尿剂

2.ACEI3.β阻滞剂β阻滞剂和ACEI）

孰先孰后并不重要关键在于尽早合用

神经内分泌激素抑制剂联合应用

推荐β阻滞剂＋ACEI黄金搭档2007中国慢性心力衰竭诊治指南

优化治疗标准治疗（或基础治疗）利尿剂

ACEIβ阻滞剂使液体滞留消失，处“干重”状态达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量2007中国慢性心力衰竭诊治指南标准加优化治疗

进一步强化治疗

利尿剂

ACEIβ阻滞剂

地高辛

NYHAⅡ级(DIG试验)Ald:螺内酯

NYHAⅢ-Ⅳ级

RALESEPHESUS试验

NYHAⅡ级

(EMPHASIS试验)ARB可选择治疗2007中国慢性心力衰竭诊治指南慢性收缩性心衰的药物治疗

未证实有益而不推荐应用的药物：他汀类、肾素抑制剂(阿利吉伦)、口服抗凝药。可能有害而不予推荐的药物：

(1)噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。

(2)大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。

(3)非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。(4)ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。非药物治疗ICD一级预防符合下列条件:

非缺血、缺血性心脏病（MI后＞40d）

LVEF≤30%

长期药物治疗后，NYHAⅡ~Ⅲ

预期生存期＞1年二级预防非药物治疗

CRT,CRT-D适用于：

标准、优化和强化治疗后

1.NYHAⅢ-Ⅳ级

2.心室显著不同步

3.LVEF＜35％

4.窦性节律

心功能Ⅱ级??

收缩性心衰的器械治疗--CRT：

适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期生存期＞1年患者，且

1.心功能Ⅲ-Ⅳ级：伴LBBB(Ⅰ，A)，或不伴LBBB，但QRS≥130ms。

2.心功能Ⅱ级：伴LBBB(Ⅰ，A)，或不伴LBBB，但QRS≥150ms。下列