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确定劳动关系仲裁申请书一、申请人信息姓名：XXX性别：X年龄：XX联系电话：XXXXXXXXXXX地址：XXX二、被申请人信息公司名称：XXX公司地址：XXX法定代表人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX三、申请事由本人于XXXX年XX月XX日加入被申请人的公司，担任XXXX职位。在本人工作期间，遭遇到以下情况：被申请人多次未按时支付本人工资；被申请人未按规定缴纳本人社保、公积金等法定福利；被申请人多次加班，但未按规定支付本人加班费；被申请人未提供符合法律规定的工作环境和工作条件，导致本人身体出现不适；本人已多次与被申请人协商解决上述问题，但均未能得到合理解决。因此，本人特向劳动仲裁委员会申请仲裁。四、相关证据为证实上述申请事由的真实性，本人已准备了以下证据（具体内容可参考附件）：工作合同；薪资发放记录；社保、公积金缴纳记录；加班记录；医疗证明。五、申请仲裁的请求要求被申请人按法律规定向本人支付未支付的工资，还需支付违约金；要求被申请人按法律规定缴纳未缴纳的社保、公积金；要求被申请人按法律规定支付本人对加班的应有报酬；要求被申请人改善工作环境和工作条件；其它本人认为应当由被申请人承担的责任和义务。六、附件工作合同复印件一份；薪资发放记录复印件一份；社保、公积金缴纳记录复印件一份；加班记录复印件一份；医疗证明复印件一份。七、申请人声明本人所提交的所有材料和事实均属实，如有不实之处，本人愿意承担由此带来的任何法律责任。八、联系方式联系电话：X

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