临床合理用血与有效评价

临床合理用血与有效评价四、血液合理输注（一）、全血输注（wholeblood）1、保存期以CPDA(枸橼酸钠-磷酸二氢纳-葡萄糖-腺嘌呤保存液)为保存液的血液制品，全血保存期为35天，新鲜全血或红细胞成分血：保存10天以内。2、血液生化：血容量228ml±10%或456ml±10%血细胞比容≥0.35；Hb≥20g/200mlpH6.8-7.4；k+≤27.3mmol/L,Na≥104mmol/L；储存期末溶血率＜0.8%红细胞总量；血浆Hb≤0.72g/L去白细胞全血，白细胞＜2.5×106个3、特点（1）采血后48h内，血小板所有功能丧失。（2）采血后48h内，不稳定凝血因子（V,VIII)功能降至正常值10-20%。（3）保存超过8小时，粒细胞丧失功能；4、优点?保留了大部分血浆，输注较流畅。5、适应证?（1）失血量大于人体血容量50%的急性大出血（2）新生儿溶血病换血治疗（尽量选择保存5天内的全血）6、缺点?（1）血浆---输血过敏反应。（2）白细胞、血小板、血浆蛋白致敏患者产生相应的抗体---非溶血性发热性输血反应。（3）容量较大---循环超负荷。（4）高浓度的抗凝剂、酸、钾、增塑剂、氨等引起中毒反应。（5）除红细胞外，其他有效细胞成分缺乏或量少。7、禁忌证?（1）血容量正常贫血患者。（2）婴幼儿、老年人、慢性病虚弱、心功能不全等患者。（3）产生抗白细胞或血小板抗体患者。（4）体内已抗IgA抗体的患者。（5）需长期或反复输血的患者。8、输注要求：（1）ABO、Rh(D)血型相同；（2）输血前检查，血型鉴定，抗体筛查、交叉配合试验(不规则抗体检出介质）；（3）血液输注前从冰箱取出（4）室温中不得超过30分钟（5）严格检查全血外观（6）应首选Y型输血器；（7）输注最初10-15分钟或30-50ml血液时严密观察；（8）发生不良反应需停止输血调查原因。9、疗效评估：（1）输注后贫血症状改善（2）Hb及红细胞计数变化。（二）、红细胞成分血输注（redbloodcellscomponents）1、优点：与全血一样具有携氧能力。容量为全血的三分之二。移去大部分血浆减少输血反应。减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。适用于急慢性贫血。2、输注标准外科：（1）血红蛋白＞100g/L,可以不输。（2）血红蛋白＜70g/L,应考虑输。（3）血红蛋白在70~100g/L之间，综合考虑如下因素：心肺代偿功能无器官缺血征象氧耗增高出血速度年龄内科：适用于红细胞生成障碍、破坏过多或丢失引起的慢性贫血。（1）血红蛋白＞100g/L，血细胞容积＞0.3，原则上可不实施输注。（2）血红蛋白＜60g/L，血细胞容积＜0.20；自身免疫性溶血性贫血（简称：AIHA）血红蛋白＜40g/L，应实施输注。（3）血红蛋白60~100g/L，血细胞容积0.20~0.30之间，需结合患者临床实际情况。当伴有较明显缺氧症状与体征，血氧饱和度下降时，应考虑输注。红细胞输注指证不应单纯以血红蛋白数值做为标准，应依据患者血管内容量状态、器官缺血的表现、继续岀血的速度和程度以及发生氧供不足并发症的风险高低做出综合判断。3.输注剂量输入红细胞悬液单位数红细胞（单位）=病人体重（kg×0.07）×（输血后目标Hb-输血前Hb）/20红细胞（单位）=病人体重（kg）×（输血后目标HCT-输血前HCT）一个体重60kg,血容量正常成年贫血患者：输注200ml血约提高Hb5/L或Hct1.5%慢性贫血每2周输注红细胞2单位为宜新生儿每次可输注10~15ml/kg；早产儿每次5~10ml/kg冰冻红细胞、洗涤红细胞等在加工过程中会损失部分红细胞，用量可适当增加患者处于活动性出血时，红细胞的输注剂量取决于患者的出血情况及组织缺氧的改善情况4.红细胞输注后去向：（1）正常代谢（Hb↑）（2）溶血（免疫破坏）（3）继续丢失（隐性失血，内出血）（4）渗出血管外（5）脏器扣押（肝脾20%）（6）机械破坏/体外循环（7）补液/水肿→稀释5.疗效评估：（1）输血Hb预期值判定公式：Hb预期升高值=【供者Hb（g/L）×输血量（L）÷患者体重（kg）×0.085（L/kg）a】×90%b注:a儿童按0.09L/kg计；b检验误差（2）1U红细胞悬液对于60kg体重的成人大约提高Hb5/L或Hct1.5%；儿童（按6ml/kg剂量）约提高10g/L。（3）红细胞输血疗效不佳：是指输注红细胞24小时内复查Hb，并与输血前比较，在排除仍大量失血、溶血性输血反应、大量补液等原因后，若Hb未达到预期值。6.输注方法：???（1）红细胞不可室温放置超过30分钟。红细胞成分血一旦从血库发出，应在离开冰箱后３０分钟之内开始输注，1U红细胞输血结束的时间应该在４小时内完成，超过4个小时，血液应废弃。红细胞成分血如不能于30分钟内输注，血液应该暂存于2℃～6℃贮血专用冰箱内。（2）一般输血开始后15分钟内滴速应控制在2ml/min左右，若无不良反应输注速度可控制在5~10ml/min左右。年老体弱、婴幼儿或心肺功能不全者滴速可控制在1~2ml/min。但需快速补充血液时可加快滴速，必要时可加压输血。（3）相容性输注浓缩红细胞（redbloodcells）1、血液生化容量120±10%（200ml全血分离）；240%±10%（400ml全血分离）；血细胞比容：0.65-0.80pH6.7-7.2Hb≥20g/200ml保存期：35天（CPDA保存液）储存期末溶血率＜0.8%（血浆Hb≤0.72g/L）2、适应症：主要用于不能耐受添加剂的新生儿输血。悬浮红细胞（redbloodcellsinadditivesolution）:1、血液生化容量160ml±10%Hb≥20g/200ml保存期：35d?血细胞比容：0.50-0.65储存期末溶血率＜0.8%（血浆Hb≤0.72g/L）2、适应症：（1）纠正慢性贫血或急性失血导致的低氧血症（2）适用于临床各科输血，如血容量正常的慢性贫血、外伤或手术引起的急性失血。浓缩少白细胞红细胞（redbloodcellsleukocytesreduced）1、血液生化容量为100mL±10%（200ml全血制备）；200mL±10%（400ml全血制备）血细胞比容0.60-0.75Hb≥18g（200ml）过滤法：白细胞＜2.5×106个红细胞回收率>90%储存期末溶血率＜0.8%（血浆Hb≤0.72g/L）2、适应症：（1）预防巨细胞病毒（CMV）感染，或人白细胞抗原（HLA）同种免疫（≤2.5×106/200mL全血制备；或≤5.0×106/200mL全血制备）（2）用于预防非溶血性发热输血反应（≤2.5×108/200mL全血制备；或≤5.0×108/400mL全血制备）去白细胞悬浮红细胞（redbloodcellsinadditivesolutionleukocytes?reduced）1、血液生化保存24h-35天血细胞比容：0.45-0.6Hb≥18g/200ml容量160ml±10%过滤法：白细胞去除率>96.3-99.6%（＜2.5×106个）红细胞回收率>90%2、适应症：用于纠正慢性贫血或急性失血导致的低氧血症，尤其适用于需要反复多次输血、准备进行组织器官移植、发生过非溶血性输血反应的患者。洗涤红细胞（washedredbloodcells）1、血液生化容量125mL±10%（200ml全血制备）或250mL±10%（400ml全血制备）.Hb≥18g/200ml保存24h溶血率＜红细胞总量0.8%红细胞回收率≥70%白细胞清除率≥80%血浆蛋白清除率≥90%2、适应症：纠正由慢性贫血或急性失血引起的低氧血症（1）血浆蛋白有过敏反应的患者；（2）高钾血症及肝肾功能障碍的患者;（3）非溶血性输血发热反应的患者；（4）免疫性溶血性贫血的患者；（5）新生儿输血和宫内输血;冰冻解冻去甘油红细胞（deglycerolizedredbloodcells）1、制备方法：冰冻红细胞储存在-65℃以下的环境，含40%的甘油，保存期为自采血之日起10年；解冻去甘油红细胞悬浮液在静脉注射用0.9%生理盐水或各类保养液的血浆中，储存在2℃-6℃的环境下，保存期为解冻后24h。2、血液生化容量为200mL±10%（200ml全血制备）；容量为400mL±10%（400ml全血制备）；红细胞回收率≥80%；残留白细胞≤1%（2×107个）；?残留血小板≤1%；甘油含量≤10g/L；游离血红蛋白含量≤1g/L；体外溶血试验≤50%3、适应症：用于稀有血型、自体输血病人的红细胞输注。辐射红细胞（irredatedredbloodcells）1、制备方法：经25～30Gy射线照射，使红细胞成分中有免疫活性的淋巴细胞灭活，使之不能复制和分化，防止其在受血者体内植活和增殖。2、血液生化容量160ml保存期为72h3、适应症：用于防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。（1）严重免疫功能缺陷陷或免疫抑制；（2）造血干细胞移植后输血患者（三）、粒细胞输注单采粒细胞（apheresisplatelets）1、单采粒细胞>1×1010个/袋，红细胞比容＜0.1520℃-24℃静止存放；最长时间不超过8小时。2、适应症：（1）细菌感染，感染性肉芽肿、中性粒细胞<500/μL,且抗感染48小时治疗无效（2）严重败血症、中性粒细胞减少、24小时抗生素治疗仍恶化新生儿，有学者建议输注；但新生儿也会对GSF产生反应。3、输注方法（1）从采血到患者输注8小时内完成；（2）每日至少10单位；连续输注2-3天；（3）输注前做红细胞交叉配合试验，以保证ABO及Rh（D）等血型配合；（4）有条件情况下行HLA配合试验。4、疗效评价（1）感染是否得到控制（2）体温是否下降。5、不良反应（1）最为常见发热反应。（2）肺部合并症发生率19～57%。（3）更易感染病毒。（4）易发生移植物抗宿主病。（5）免疫反应。6、白细胞副作用（1）HLA同种免疫(allo-immunization)（2）非溶血性发热性输血反应（FNHTR）（3）血小板输注无效(platelettransfusionrefractoriness)（4）输血相关急性肺损伤（5）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）（6）亲白细胞性病毒传播(virustransmission):（7）潜伏病毒激活(virusactivation)（四）、血小板输注1.血小板输注适应症：血小板生成障碍、功能障碍、预防性输注。血小板数与临床上出血程度是决定是否需要输注血小板的重要因素。外科：1.血小板计数＞100×109/L，可以不输。2.血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3.血小板计数在50~100×109/L之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4.如术中出现不可控渗血，明确的血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输注血小板不受上述限制。内科：1.血小板计数＞50×109/L，原则上可不实施输注，或（和）血小板功能检测存在异常，伴有出血倾向，可实施输注。2.血小板计数≤10×109/L，应立即实施输注。3.血小板计数10~50×109/L，伴有明显出血倾向的，应立即实施输注。尤其是：①存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险因素（如发热、败血症、贫血、肿瘤放化疗后等），血小板计数＜30×109/L，应立即实施输注。②急性大出血后大量输血致稀释性血小板减少，出血不止，血小板计数＜50×109/L，应立即实施输注。③免疫因素所致输注无效，伴危及生命的出血时，应立即一次性足量输注并测血小板计数增加。2.输注剂量（1）通常成人和年龄较大的儿童每次输注一个治疗量。（2）体重低于20kg的儿童可按10~15ml/kg来补充血小板（3）当血管系统密闭性受到破坏，即患者处于活动性出血时，血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果3、输注方法输注速率越快越好。要立即使用，并在20~30分钟内输完。选择ABO血型与患者相合。4、影响血小板输注疗效的因素非免疫因素：?血小板的质量发热、感染、DIC循环的免疫复合物与药物相关的抗体自身抗体脾肿大骨髓移植同种免疫因素：HLA抗体（占70%--80%）血小板特异性抗体（HPA抗体）红细胞相关抗体5、输注后的效果评价——血小板输血疗效评估血小板是人体生理性止血和凝血机制中至关重要的血液成分。临床上出现血小板数量减少和功能障碍时，输注血小板进行替代性治疗。但并不是对所有血小板减少患者都有效，这取决于它的病因、输注次数及输注方法。目前根据临床症状、血小板计数是否增高等将疗效分为三等：（1）血小板计数有上升、出血停止或明显减轻为显效；（2）血小板计数无上升但出血症状有明显好转为有效；（3）血小板无上升、出血症状亦无好转为无效。疗效评估:由于血小板输注后患者出血症状改善程度不易量化，故以血小板计数增加纠正指数（Correctedcountincrement，CCI）和血小板回收率（Practicalplateletrecovery，PPR）作为量化的判断依据。（1）临床出血症状好转（2）血小板计算增高纠正指数（CCI）CCI=【（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×体表面积（m2）】???/输入的血小板总数（1011）体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重-0.01529若输注后1小时的CCI小于7500，输注后24小时的CCI小于4500，应考虑血小板输注无效。（3）血小板回收率（PPR）PRP=【（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×血容量（L）】/输入的血小板总数（1011）×2/3??若1小时后的PRP小于30%;24小时后的PRP小于20%，应考虑血小板输注无效。（4）1个治疗量机采血小板约含血小板2.5×1011，理论上提高-血小板计数（20-30）×109/L。6、不良反应：即发性反应：细菌污染（国外保存的血小板经细菌培养后再发，我们只是抽检：注意一旦有热休克症状。某院曾经遇到一例：临出院前输血而死亡），过敏，发热，输血相关急性肺损伤，循环超负荷迟发性反应：血小板输注无效，输血后紫癜；TA-GVHD,输血传播性疾病。浓缩血小板（platelets）1、特点保存期24小时（普通袋）5天（专用袋）保存期为24h的浓缩血小板容量为25-30mL/200mL保存期为5天的浓缩血小板容量为25-35mL/200mL血小板含量≥2.0×1010/200mL红细胞混入量≤1.0×109/200mLpH为6.0-7.4.单采血小板（apheresisplatelets）1、单采：献血小板前一周禁服阿斯匹林类药物、且血小板计数≥150×109/L，血细胞比容≥0.36.2、特点浓度及纯度较高振荡保存，温度20℃-24℃，振动频率60次/min，振幅5cm保存期为24h的单采血小板容量为125-200ml保存期为5天单采血小板容量为150-250mlpH6.7-7.4血小板含量≥2.5×1011/袋白细胞混入量≤5.0×108/袋红细胞混入量≤8.0×109/袋（＜0.4ml）去白细胞单采血小板（apheresisplateletsleukocytesreduced）pH6.7-7.4.血小板含量≥2.5×1011/袋。白细胞混入量≤5.0×106/袋。红细胞混入量≤8.0×109/袋。（五）、血浆输注（plasma）新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma）：1、特点：含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白。容量100mL±10%（200mL全血制备）新鲜冰冻血浆血浆蛋白含量≥50g/L.新鲜冰冻血浆Ⅷ因子含量≥0.7IU/mL-18℃以下可保存1年2、输注指证：（1）因凝血因子缺乏所致先天性或获得性凝血功能障碍（严重肝脏疾病，DIC或维生素K缺乏）。目前仅用于因子V。先天性因子XI缺乏症病人围产期间。10-15ml/kg,Ⅷ因子只能提高正常水平的15-20%;Ⅸ：5-10%，因此，适合轻度出血的血（2）患者因急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自体血容量）出现的稀释性凝血障碍。（3）在患者体温基本正常,且酸中毒已被纠正的前提下,PT或APTT＞1.5倍正常值，INR＞正常值1.5倍，创面弥漫性渗血。（4）紧急对抗华法令的抗凝作用。一个容量血浆置换，在出现症状24小时内进行较好，在获得缓解后，每天血浆置换应持续至少2天。（5）治疗抗凝血酶III缺乏性疾病（肝素抵抗）（6）TTP（血栓性血小板减少性紫癜）冰冻血浆（frozenplasmaandfrozenplasmacryoprecipitatereduced）1、特点：缺少不稳定凝血因子(Ⅷ因子和Ⅴ因子)及维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白及第XIII因子。血浆蛋白≥50g/L-18℃以下可保存5年。2、适应症：用于补充稳定的凝血因子。3、输注指证：（1）适用于各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，（2）用于烧伤患者渗出液过多时等。病毒灭活（新鲜）冰冻血浆（frozenplasmamethylenebluetreatedandremoved）：1、特点：容量100mL±10%（200mL全血制备）新鲜冰冻血浆血浆蛋白含量≥50g/L.亚甲蓝残留≤0.3μmol/L，经病毒灭活处理后可提高血浆使用的安全性，降低经输血传播疾病的风险，但会损失部分凝血因子，尤其是不稳定的凝血因子。2、适应症：用于补充稳定的凝血因子3、输注指证：（1）适用于各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，（2）用于烧伤患者渗出液过多时等。血浆制品的保存临用前37℃恒温水浴快速融化。血浆不可室温放置超过30分钟10℃放置2小时。4℃存放不超过24小时。30-37℃融化后混匀(温度过高破坏凝血因子和蛋白质）。一旦溶化后，2-6℃冰箱保存。6小时内输注完毕。输注剂量1、凝血因子缺乏：初次剂量在10-15ml/kg体重，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果来决定，一般为5~10ml/kg2、大出血和紧急对抗华法令的抗凝作用（一般用量为5~8ml/kg）。手术：若出现大量失血的情况，血浆用量可以加大，用量取决于对出血的控制情况3、Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，半衰期小于24小时，重复输注是必须的。输注速度1、新鲜冰冻血浆应该在融化后尽快输注（30分钟内），以避免不稳定凝血因子的破坏。如成年患者没有输血不良反应，200-300ml血浆一般在20分钟内输完。一般速度<10ml/min，老年、儿童、心肺疾病患者输注速度应1-2ml/min，新生儿4-5滴/min。2、如果不立即输注，应该贮存于2℃～6℃的冰箱内，建议在6小时内输注，最迟不超过24小时。合理输注：1.与红细胞搭配输注（血浆不合理输注的最主要类型）2.用于扩容：3.治疗低蛋白血症消除水肿及腹水4.手术后用血浆促进伤口愈合：5.用于补充营养，或增强免疫力6.PT或APTT稍延长，未达到>正常1.5倍，输用血浆7.PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但血浆用量不足，<10～15；8.血液稀释，但出血量＜70%的血容量；疗效评估1、出血的改善情况；2、凝血因子含量的测定（如纤维蛋白原含量的测定）；凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血栓弹力图的R值、Sonoclot凝血分析仪的ACT不良反应：?（1）过敏反应：荨麻诊和发热常见；低血压和肺水肿少见。（2）传播病毒危险：（3）同种免疫：残留白细胞及血小板，血浆蛋白10多种。（4）循环超负荷：剂量过大或过快或低钙血症（5）溶血;幼儿输血浆，应抗体筛查。（六）、冷沉淀凝血因子（cryoprecipitateantihemophilicfactor）1、冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物。其主要成分及含量如下：200ml血浆制备因子Ⅷ促凝血活性（FⅧ：C）≥80IU瑞斯托霉素辅因子（VWF）≥60IU纤维蛋白原（FI）≥150mg纤维蛋白稳定因子（FⅫ）＞80IU纤维结合蛋白（FN）＞60mg。容量25mL±5ml/袋2、不足之处：各袋凝血因子含量有差异3、适应症：（1）纤维蛋白原缺乏（＜1.0g/L）；有活动性岀血时，纤维蛋白原低于1.5g/L，药源性纤维蛋白原无法获得时（纠正纤维蛋白原水平低下：首次剂量60mg/kg，维持剂量20mg/kg）；（2）血管性血友病、甲型血友病（VIII因子缺乏）（轻度按10~15IU/kg;中度按20~30IU/kg;重度按40~50IU/kg）、获得性凝血因子缺乏、严重肝病，药源性浓缩制剂无法获得时（3）心功能不全患者伴凝血功能障碍需补充凝血因子，但因心脏负荷的限制不能输注FFP时（4）溶栓治疗后出血。4、输注要求①输注冷沉淀要求ABO血型相同。②融化时的温度不能超过37℃。③尽快输用，不能再复冻。④如果不立即输注，应该贮存于2℃～6℃的冰箱内，并在6小时内输注，最迟不超过24小时输注（冷沉淀融化后，其中VIII因子随储存时间延长而活性丧失增加）。5、疗效评估：（1）纤维蛋白原补充：纤维蛋白原浓度测定不能反映血块的发展速率和溶解速率，可以在输注冷沉淀前测定血栓弹力图的a值、Sonoclot凝血分析仪的CR，输注后进行复检，如果a值、CR值升高、纤维蛋白原浓度升高，临床出血症状改善，说明治疗有效。纤维蛋白原浓度为最重要的评估指标。②③④⑤⑥⑦⑧⑨（2）FVIII补充：成人50kg，以15IU/kg,每12h输注1次，连续输注2次后FVIII水平可升高30%。手术病人活有严重出血灶者应将FVIII水平提高到50%，其他情况维持在30%。6、副作用???冷沉淀的副作用较少。???反复输注可产生抗Ⅷ因子抗体。五、急诊失血的处理程序（失血休克）第一早期扩容重点补充组织间液（晶体液），兼可稀释高凝物质预防DIC．2000ml林格氏液20min内静脉输入反应：第二视情况是否需要补充胶体液（右旋糖酐，羟乙基淀粉），晶体：胶体=3:1第三失血量>20%自身血容量；Ｈb<70g/L,输红细胞。第四（1）白蛋白补充：失血量超过50%，胶体渗透压<2.67kPa,或血浆蛋白<52g/L时（2）血小板输注：输入大约相当于2倍循环血量的浓缩红细胞；失血量或输液量持续超过血容量，?应保持血小板≥50×109?；复合外伤≥100×109。（3）冰冻血浆或冷沉淀输注：失血量或输液量持续超过血容量需同时补新鲜冰冻血浆15ml/kg,?冷沉淀1.5u/10kg注意：１.顺序：晶体液→胶体液→红细胞→血小板→凝血因子。２.监控DIC,高凝期可用肝素(1.5-4.5万u/天),其他治疗按DIC处理常规。３.输血小板要“足量”。六、自体输血简介1、收集患者自身血液后在需要时进行回输的输血方法。2、自体输血包括三种方法：贮存式自体输血；急性等容血液稀释；回收式自体输血3、实施自体输血前，应签署知情同意书。（一）贮存式自体输血1.定义：择期手术前一定时间内或疾病缓解期，采集患者自身的血液保存，并在需要时回输。2.适应证（1）患者一般情况良好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积>0.33（2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量的20%且输血可能性大（3）稀有血型配血困难