艰难梭菌感染学习课件

艰难梭菌感染(gǎnrǎn)：持续的挑战第一页，共七十六页。伪膜性肠炎(chángyán)：病原体？王X，女，65Y，长期血透。2周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。本次(běncì)入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。T38℃，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。结肠镜检：乙状结肠部份，肛门以上15至40公分间，结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。更多的案例(ànlì)…第二页，共七十六页。艰难(jiānnán)梭菌ClostridiumDifficile1978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌；医院感染(gǎnrǎn)腹泻中最常见病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少带此菌；只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；许多携带者可无病症。病症轻重差异甚大潜伏期少于1周。25％于48～72h自行缓解第三页，共七十六页。关于成人(chéngrén)感染性腹泻普通粪便培养主要别离沙门菌和志贺菌，城市人群中已经明显减少；致病性大肠杆菌需要选择培养基；特殊培养以往别离霍乱菌，很少见但要警惕(jǐngtì)；社区感染中嗜盐弧菌检出率有明显增加；病毒性腹泻中诺如病毒，可引起社区和医院感染爆发抗生素相关腹泻主要是艰难梭菌引起，发病增加，但检出困难，多采用经验性治疗，可爆发，要隔离第四页，共七十六页。【挑战(tiǎozhàn)1】流行病学：发病率持续上升！第五页，共七十六页。住院病人中

艰难(jiānnán)梭菌感染或定植率：13/1000艰难梭状芽胞杆菌〔艰难梭菌〕为肠道条件致病菌。其能够导致严重腹泻和危及生命的伪膜性结肠炎、中毒性巨结肠症和败血症(细菌经过血流导致机体的严重感染)等。常发生于近期在医院(yīyuàn)等其他机构中预防使用了抗菌药物、与感染者接触。近年来，CDI在美国急速增加。2022年，APIC组织开展了全国最大规模的“美国医疗机构艰难梭菌流行病学研究〞。在?美国医疗机构艰难梭菌全国患病率研究?报告中显示，住院病人中艰难梭菌的感染或定植率为13/1000。比既往估计的患病率高出6.5-20倍。APIC：2022ClostridiumdifficilePaceofProgressSurveyResultsofanOnlinePollofInfectionPreventionistsMay2022第六页，共七十六页。美国每年因艰难梭菌感染(gǎnrǎn)导致15,000至20,000人死亡！估计每年在医院细菌造成350,000例感染，在养老院中感染超过千分之十。大多数的病例在卫生保健机构中发现，20%或更多发生在社区。估计该疾病每年造成15,000至20,000人死亡。该芽孢杆菌如此可怕是因为它经常被抗生素刺激。药物消灭(xiāomiè)了目标疾病，如尿路或上呼吸道感染，但是同时杀死大局部正常生活在消化系统内的有益细菌。如果人接触或带有艰难梭菌，有益菌群的瓦解为有害菌群繁荣提供了时机。

第七页，共七十六页。英国艰难梭菌死亡病例(bìnglì)剧增2007年与2006年相比，医院内艰难梭菌感染引起的死亡增加了72%之多，但其他一些死亡相关疾病却略有下降，2006年英格兰及威尔士有6480份死亡证明中涉及艰难梭菌感染，而2005年仅有3757例。其中一半以上的病例报告将艰难梭菌感染列为潜在的死亡原因。1999时死亡证明中有975人死于这类感染。英国政府在降低艰难梭菌感染和甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发病率方面取得(qǔdé)了一定的进展。死亡证明中关于MRSA感染的数量已经稳定在2006年的1649例。1993年MRSA感染仅有51例，2005年到达顶峰1652例。

第八页，共七十六页。第九页，共七十六页。第十页，共七十六页。第十一页，共七十六页。第十二页，共七十六页。第十三页，共七十六页。第十四页，共七十六页。第十五页，共七十六页。第十六页，共七十六页。第十七页，共七十六页。第十八页，共七十六页。第十九页，共七十六页。第二十页，共七十六页。BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;ESBLKlebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterClostridiumDifficile第二十一页，共七十六页。第二十二页，共七十六页。Epidemiology:Whataretheminimumdatathatshouldbecollectedforsurveillancepurposesandhowshouldthedatabereported?1.Toincreasecomparabilitybetweenclinicalsettings,useavailablestandardizedcasedefinitionsforsurveillanceof(1)healthcarefacility(HCF)-onset,HCF-associatedCDI;(2)community-onset,HCF-associatedCDI;and(3)community-associatedCDI(Figure1)(B-III).2.Ataminimum,conductsurveillanceforHCF-onset,HCF-associatedCDIinallinpatienthealthcarefacilities,todetectoutbreaksandmonitorpatientsafety(B-III).3.Expresstherateofhealthcare-associatedCDIasthenumberofcasesper10,000patient-days(B-III).4.IfCDIratesarehighcomparedwiththoseatotherfacilitiesorifanoutbreakisnoted,stratifyratesbypatientlocationinordertotargetcontrolmeasures(B-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第二十三页，共七十六页。【挑战2】病原学诊断(zhěnduàn)：我国迄今尚无适宜的方法！第二十四页，共七十六页。ClinicalManifestationsAsymptomaticcarriage(neonates)Diarrhoea5-10daysafterstartingantibioticsmaybebe1dayafterstartingmaybeupto10weeksafterstoppingmaybeaftersingledosespectrumofdisease:brief,selflimitingcholera-like-20X/day,waterystool第二十五页，共七十六页。ClinicalManifestationsAdditionalsymptoms:abdominalpain,fever,nausea,malaise,anorexia,hypoalbuminaemia,colonicbleeding,dehydrationAcutetoxicmegacolonacutedilatationofcolonsystemictoxicitysignsofobstructionhighmortality(64%)Colonicperforation第二十六页，共七十六页。第二十七页，共七十六页。第二十八页，共七十六页。第二十九页，共七十六页。第三十页，共七十六页。第三十一页，共七十六页。第三十二页，共七十六页。第三十三页，共七十六页。疑似抗生素相关(xiāngguān)腹泻，您会建议做乙状结肠镜吗？临床情景某男，60岁股静脉血栓形成，手术取栓后肺部感染(gǎnrǎn)腹泻数天抗生素相关腹泻最常见病原体？白色念珠菌金葡菌绿脓杆菌艰难梭菌志贺菌沙门(shāmén)菌嗜盐弧菌第三十四页，共七十六页。第三十五页，共七十六页。艰难(jiānnán)梭菌相关腹泻的诊断试验试验方法敏感性特异性纤维镜观察伪膜++++++病原检测细菌培养++++++++乳胶试验+++++免疫测试卡++++++PCR??毒力测试细胞毒力测试+++++++++EIA测毒素A/B++++++++第三十六页，共七十六页。艰难梭菌至少产生(chǎnshēng)两种毒素A毒素：为肠毒素，可导致肠道组织(zǔzhī)损伤B毒素：对许多组织细胞具有很强的毒性法国生物(shēngwù)梅里埃公司:MiniVIDAS®

艰难梭菌A&B毒素检测试剂第三十七页，共七十六页。第三十八页，共七十六页。第三十九页，共七十六页。第四十页，共七十六页。第四十一页，共七十六页。第四十二页，共七十六页。第四十三页，共七十六页。谷氨酸脱氢酶第四十四页，共七十六页。第四十五页，共七十六页。第四十六页，共七十六页。第四十七页，共七十六页。第四十八页，共七十六页。Diagnosis:WhatisthebesttestingstrategytodiagnoseCDIintheclinicallaboratoryandwhatareacceptableoptions?Stoolcultureisthemostsensitivetestandisessentialforepidemiologicalstudies(A-II).Repeattestingduringthesameepisodeofdiarrheaisoflimitedvalueandshouldbediscouraged(B-II).Enzymeimmunoassay(EIA)testingforC.difficiletoxinAandBisrapidbutislesssensitivethanthecellcytotoxinassay,anditisthusasuboptimalalternativeapproachfordiagnosis(B-II).第四十九页，共七十六页。Toxintestingismostimportantclinically,butishamperedbyitslackofsensitivity.Onepotentialstrategytoovercomethisproblemisa2-stepmethodthatusesEIAdetectionofglutamatedehydrogenase(GDH，谷氨酸脱氢酶

)asinitialscreeningandthenusesthecellcytotoxicityassayortoxigeniccultureastheconfirmatorytestforGDH-positivestoolspecimensonly.ResultsappeartodifferbasedontheGDHkitused;therefore,untilmoredataareavailableonthesensitivityofGDHtesting,thisapproachremainsaninterimrecommendation.(B-II)Polymerasechainreaction(PCR)testingappearstoberapid,sensitive,andspecificandmayultimatelyaddresstestingconcerns.Moredataonutilityarenecessarybeforethismethodologycanberecommendedforroutinetesting.(B-II)第五十页，共七十六页。【挑战3】治疗：不能早期诊断(zhěnduàn)，起始治疗常被耽误！第五十一页，共七十六页。治疗(zhìliáo)方式立即停用造成腹泻(fùxiè)的抗生素补充水分以及电解质如有必要再加以药物的治疗，如口服或静脉注射甲硝唑Metronidazole或是万古霉素Vancomycin第五十二页，共七十六页。C.difficile–AntibioticRiskHighRiskAntibiotics:CefotaximeCeftriaxoneCefalexinCefuroximeCeftazidimeCiprofloxacinMoxifloxacinClindamycin(lowdose)MediumRiskAntibiotics:MeropenemErtapenemClindamycin(highdose)Co-amoxiclavTazocinErythromycinClarithromycin第五十三页，共七十六页。C.difficile–AntibioticRiskLowRiskAntibiotics:Benzylpenicillin GentamicinAmoxicillin MetronidazoleFlucloxacillin VancomycinTetracyclines TeicoplaninTrimethoprim SynercidNitrofurantoin Linezolid Fusidicacid TigecyclineRifampicin Daptomycin第五十四页，共七十六页。IV.Treatment:Doesthechoiceofdrugfor

CDImatterand,ifso,whichpatientsshouldbetreatedandwithwhichagent?25.Discontinuetherapywiththeincitingantimicrobialagent(s)assoonaspossible,asthismayinfluencetheriskofCDIrecurrence(A-II).26.WhensevereorcomplicatedCDIissuspected,initiateempiricaltreatmentassoonasthediagnosisissuspected(C-III).27.Ifthestooltoxinassayresultisnegative,thedecisiontoinitiate,stop,orcontinuetreatmentmustbeindividualized(C-III).28.Ifpossible,avoiduseofantiperistalticagents,astheymayobscuresymptomsandprecipitatetoxicmegacolon(C-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十五页，共七十六页。29.Metronidazoleisthedrugofchoicefortheinitialepisodeofmild-to-moderateCDI.Thedosageis500mgorally3timesperdayfor10–14days.(A-I)30.VancomycinisthedrugofchoiceforaninitialepisodeofsevereCDI.Thedosageis125mgorally4timesperdayfor10–14days.(B-I)31.Vancomycinadministeredorally(andperrectum,ifileusispresent)withorwithoutintravenouslyadministeredmetronidazoleistheregimenofchoiceforthetreatmentofsevere,complicatedCDI.Thevancomycindosageis500mgorally4timesperdayand500mginapproximately100mLnormalsalineperrectumevery6hoursasaretentionenema保存(bǎoliú)灌肠,andthemetronidazoledosageis500mgintravenouslyevery8hours.(C-III)CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十六页，共七十六页。32.Considercolectomyforseverelyillpatients.Monitoringtheserumlactatelevelandtheperipheralbloodwhitebloodcellcountmaybehelpfulinpromptingadecisiontooperate,becauseaserumlactatelevelrisingto5mmol/Landawhitebloodcellcountrisingto50,000cellspermLhavebeenassociatedwithgreatlyincreasedperioperativemortality.Ifsurgicalmanagementisnecessary,performsubtotalcolectomywithpreservationoftherectum.(B-II)33.TreatmentofthefirstrecurrenceofCDIisusuallywiththesameregimenasfortheinitialepisode(A-II)butshouldbestratifiedbydiseaseseverity(mild-to-moderate,severe,orseverecomplicated),asisrecommendedfortreatmentoftheinitialCDIepisode(C-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十七页，共七十六页。34.DonotusemetronidazolebeyondthefirstrecurrenceofCDIorforlong-termchronictherapybecauseofpotentialforcumulativeneurotoxicity(B-II).35.TreatmentofthesecondorlaterrecurrenceofCDIwithvancomycintherapyusingataperedand/orpulseregimenisthepreferrednextstrategy(B-III).36.NorecommendationscanbemaderegardingpreventionofrecurrentCDIinpatientswhorequirecontinuedantimicrobialtherapyfortheunderlyinginfectionCohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第五十八页，共七十六页。【挑战4】预防(yùfáng)：目前普遍推行的速干手消毒剂效果不佳！第五十九页，共七十六页。第六十页，共七十六页。第六十一页，共七十六页。第六十二页，共七十六页。控制(kòngzhì)艰难梭菌播散的措施早期诊断CDAD监测(jiāncè)案例职业教育适当的隔离措施手卫生防护服装环境卫生和消毒医疗设备合理应用抗菌药物CDAD爆发时感控策略第六十三页，共七十六页。第六十四页，共七十六页。第六十五页，共七十六页。第六十六页，共七十六页。第六十七页，共七十六页。第六十八页，共七十六页。第六十九页，共七十六页。InfectionControlandPrevention:Whatarethemost

importantinfectioncontrolmeasurestoimplement

inthehospitalduringanoutbreakofCDI?A.MeasuresforHealthcareWorkers,Patients,andVisitorsB.EnvironmentalCleaningandDisinfectionC.AntimicrobialUseRestrictionsD.UseofProbiotics益生菌

CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第七十页，共七十六页。A.MeasuresforHealthcareWorkers,Patients,andVisitors13.Healthcareworkersandvisitorsmustusegloves(A-I)andgowns(B-III)onentrytoaroomofapatientwithCDI.14.Emphasizecompliancewiththepracticeofhandhygiene(A-II).15.InasettinginwhichthereisanoutbreakoranincreasedCDIrate,instructvisitorsandhealthcareworkerstowashhandswithsoap(orantimicrobialsoap)andwateraftercaringfororcontactingpatientswithCDI(B-III).16.AccommodatepatientswithCDIinaprivateroomwithcontactprecautions(B-III).Ifsingleroomsarenotavailable,cohortpatients,providingadedicatedcommodeforeachpatient(C-III).17.Maintaincontactprecautionsforthedurationofdiarrhea(C-III).18.Routineidentificationofasymptomaticcarriers(patientsorhealthcareworkers)forinfectioncontrolpurposesisnotrecommended(A-III)andtreatmentofsuchidentifiedpatientsisnoteffective(B-I).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第七十一页，共七十六页。B.EnvironmentalCleaningandDisinfection19.IdentificationandremovalofenvironmentalsourcesofC.difficile,includingreplacementofelectronicrectalthermometerswithdisposables,canreducetheincidenceofCDI(B-II).20.Usechlorine-containingcleaningagentsorothersporicidalagentstoaddressenvironmentalcontaminationinareasassociatedwithincreasedratesofCDI(B-II).21.RoutineenvironmentalscreeningforC.difficileisnotrecommended(C-III).CohenSH,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClostridiumdifficileInfectioninAdults:2022UpdatebySHEAandIDSA.InfectControlHospEpidemiol2022;31(5):431-455第七十二页，共七十六页。C.AntimicrobialUseRestrictio