第13章-抗心绞痛药幻灯片

第十三章抗心绞痛药

(Antianginaldrugs)药理教研室教学目标1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗剂抗心绞痛作用的原理和应用。2.熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用的优缺点。3.了解心绞痛的发生机制及心绞痛的临床类型。主要内容第一节硝酸酯类第二节β受体阻断药第三节钙通道阻滞药概述心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、短暂缺血与缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。典型心绞痛特点（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩（2）疼痛性质为压榨样或紧缩样疼痛。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。

病因及病理机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢

心绞痛室内压室内容积心肌收缩力心率心室壁张力O2

耗O2供

冠脉灌注压冠脉侧支循环影响心肌供氧、耗氧的因素冠脉灌注时间冠状A阻力如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。5.抗血小板聚集，抑制血栓形成。抗心绞痛药的基本作用1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。2.降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负荷，↓室壁张力;↓心率;

↓心收缩力。3.抗血小板，抗血栓形成。抗心绞痛药物1.硝酸酯类：如硝酸甘油等。2.β受体阻断药：如普萘洛尔等3.钙通道阻滞药：如硝苯地平等。硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸异山梨酯

（IsosorbideDinitrate）单硝酸异山梨酯（Isosorbide-5-mononitrate）第一节硝酸酯类第一节硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药。临床用于抗心绞痛已有一百多年的历史，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。第一节硝酸酯类-硝酸甘油【体内过程】口服有首关消除，生物利用度仅10%，不宜口服给药。硝酸甘油能舌下含服及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。

【药理作用】

基本作用是直接松弛血管平滑肌，舒张全身静脉和动脉血管，对小静脉的舒张作用大于对小动脉的舒张作用，降低心肌耗氧并增加供氧。抗心绞痛机制：1．降低心肌耗O2舒张容量血管使回心血量减少，降低心脏前负荷，心室容积和心室内压减少，心室壁肌张力降低。舒张阻力血管（较大剂量），使外周总阻力降低，减少心脏后负荷，降低心肌耗氧量。

2．增加缺血区心肌的供O2：（1）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血从心外膜下区流向心内膜下区。（2）扩张冠脉，重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量。

选择性舒张冠A输送血管及侧枝循环血管，血液经扩张的心外膜血管及侧枝血管，流入缺血区小血管，增加缺血区的供氧量。

非缺血区缺血区用硝酸酯类前硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管侧枝循环侧枝循环输送血管硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图3．保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用。硝酸甘油扩张血管的机制硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（—SH）结合，形成NO产生作用。【临床应用】1．各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，为劳累性心绞痛首选药物。一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次预防：贴膜剂。

2.急性心肌梗死：早期应用，减少心肌耗氧量，可降低前壁心肌梗死的病死率，减少并发症的发生3.CHF：减少心脏前、后负荷，用于重度及难治性心功能不全的治疗。【不良反应】

1.血管舒张所致不良反应2.高铁血红蛋白血症3.耐受性

扩张血管—脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，颅脑损伤、颅内出血者禁用。面部潮红，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张—眼内压升高，青光眼禁用；反射性心率增快，心肌收缩力加强，耗氧量增加加重心绞痛发作。2.高铁血红蛋白血症：超剂量时3.耐受性：（1）连续服用2~3周后即可出现；（2）间歇给药法:产生耐受性后,停药1~2周,使耐受性消退。4.用药监护指导病人正确的用药方法和正确用量。放于舌下，使其逐渐溶解。如含服一片后，疼痛未能缓解，5min后再用一次，若15min仍不能缓解应立即到医院就诊应用软膏剂时，将软膏在皮肤上均匀地涂一薄层，并经常轮换位置。硝酸异山梨酯（IsosorbideDinitrate）

特点：起效较慢，较弱，较持久。对心绞痛发作疗效不如硝酸甘油确切可靠，主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。单硝酸异山梨醇酯

单硝酸异山梨醇酯

5-单硝酸异山梨酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似。口服生物利用度100%，起效快，维持长，主要用于预防心绞痛，效果较硝酸异山梨酯好。

第二节β受体阻断药普萘洛尔(Propranolol)【药理作用】

主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少心作功和心氧耗达到抗心绞痛作用。【药理作用】

1.降低心肌耗氧量:2.改善缺血区供血:↓心率，舒张期延长，冠脉灌注↑；阻断β2受体，非缺血区血管收缩，阻力↑，促使血液流向缺血区。

3.改善心肌代谢：脂肪代谢减少，糖代谢相对增强，降低心肌的耗氧量。

4.其他：促进氧合血红蛋白解离;抑制缺血时血小板聚集。【临床应用】1.治疗心绞痛自发性心绞痛除外。用于对硝酸酯类耐受或疗效差的患者，常和硝酸酯类联合应用提高疗效。特别适用于心率快和伴有高血压的心绞痛患者。★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因

①两药均可降低心肌耗氧量；②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的优、缺点作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小2.治疗高血压3.治疗心律失常4.其他第三节钙通道阻滞药通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，降低心肌耗氧量；增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。第三节钙通道阻滞药常用药物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）维拉帕米（Kdrapamil异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）第三节钙通道阻滞药【药理作用】

1.降低心肌耗氧量

①舒张血管，降低外周阻力，↓前、后负荷

②↓心率，↓收缩力；2.增加心肌供氧量①扩张冠脉，改善缺血区供血②心率减慢，舒张期延长，↑冠脉灌注时间。3.保护缺血心肌、抑制血小板聚集第三节钙通道阻滞药【临床应用】

1.治疗各型心绞痛

硝苯地平扩张冠脉作用强，是治疗自发性心绞痛的首选药。维拉帕米对心脏抑制作用强，对血管扩张作用弱，对劳累性心绞痛疗效好。地尔硫卓可用于各种类型的心绞痛。

第三节钙通道阻滞药-临床应用临床上钙拮抗药与β受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯