4金属类金属王幻灯片

第四章生产性毒物与职业中毒第二节概述一.概念

二.来源生产过程的各个环节，原料、辅助原料、中间产品（中间体）、成品、半成品、夹杂物、废弃物、副产品、分解产物及反应产物等具体来源要根据其产品和工艺路线而确定

三.存在形态

1.主要以气体、蒸汽、气溶胶（雾、粉尘和烟）的形式存在于生产环境空气中

2.因操作而产生：气态物质——释放、泄漏、爆炸液态物质——加热蒸发、挥发、喷雾、搅拌、通气、超声处理、加大体表面积操作固体物料——燃烧、冷凝、粉碎、筛分、包装、升华机械加工、混合、包装、粉尘飞扬

3.意义：了解毒物进入途径，明确其毒作用特点空气采样、分析方法制订防护策略四.接触机会

1.生产

2.应用

3.其它如维修、采样……开采、提炼、加工、加料、出料、包装、搬运、储藏、跑冒滴漏（冒锅、冲料、泄漏）、废料处理与回收、检修保养、采样分析……

有机物堆积且通风不良的密闭场所“局限空间”六.临床类型①急性中毒：一次或短时间（几分钟至数小时）大量接触毒物②慢性中毒：少量多次或长期慢性接触毒物③亚急性中毒：介于急性和慢性之间，但无截然分明的发病时间界限④迟发性中毒：脱离接触毒物一定时间后才出现中毒的临床病变⑤中毒的观察对象：中毒亚临床状态毒物或代谢物超过参照值范围，但无相应临床表现⑥解毒针对中毒机制——美蓝（亚甲蓝）治疗高铁血红蛋白血症——阿托品、氯磷定等治疗有机磷农药中毒

——高压氧治疗急性CO中毒

——亚硝酸盐硫代硫酸钠治疗氰化物中毒

……金属络合剂治疗金属和类金属中毒针对理化特性——急性刺激性气体中毒的酸碱中和

——碱性溶液清洗有机磷污染

……第二节金属与类金属中毒一、铅患者，男，48岁，县印刷厂排版工。因脐周阵发性绞痛伴恶心、呕吐8小时入院。体检：T37.6℃，P78次/min，R20次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，齿龈无铅线，心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未扪及，脐周压痛不明显且不固定，无反跳痛，麦氏点压痛(±)，神经系统(-)。血常规：WBC5.4×109/L，N:0.7，L:0.3。拟诊急性阑尾炎早期而予以剖腹探查，术中未见阑尾充血、水肿，其它重要脏器也未见异常，故未将阑尾切除。术后脐周绞痛如初。英国“干腹痛”事件

据记载，在距今200多年前的1767年，英国人贝克在他的“德文郡的地方性腹痛病”论文中，描述了酿酒商在制造苹果酒时，在酒的发酵和蒸馏过程中使用铅制的容器，造成食品严重污染，引起成批的饮酒者发生急性铅中毒，具体表现为腹痛、神志昏迷和麻痹，当时居民们称之为“干腹痛”。这就是闻名世界医学界的英国“干腹痛”事件。罗马帝国的毁灭原因之一——铅中毒

急性铅中毒也曾发生在古罗马。用铅制器皿蒸煮葡萄糖浆来制作罗马酒是古罗马的制酒方法，生产出的糖浆混合物含铅量相当高。古罗马帝国时代的上层贵族大量饮用这种被铅污染的酒，并且大多数出现痛风现象。历史学家认为，古罗马人过度使用含铅的器皿，可能造成了古罗马领导人头脑和意识的不稳定性，导致了古罗马帝国的毁灭。机体怎么接触到铅的？①熔铅作业→铅烟、铅尘

铅加热到400~500℃时有大量铅蒸汽逸出，在空气中迅速氧化冷凝为铅烟铅锌矿冶炼、铅制品(丝/皮/管/箔)②铅化合物应用→铅尘铅氧化物—蓄电池/玻璃陶瓷/油漆/颜料/釉料等其它化合物—制药/化学工业/汽油防爆剂③生活性接触铅壶或铅锡壶烫酒含铅偏方治病等黑铅丹→支哮樟丹→癫痫铅怎么引起人体中毒的？

⑴吸收

铅烟、铅尘→呼吸道有机铅→皮肤

⑵转运

蛋白结合铅与扩散铅—动态平衡进入血液的铅红细胞结合铅(约90%)血浆蛋白结合铅血铅(可溶性磷酸氢铅)游离铅(毒理活性形式)血浆铅(10%)⑶分布初分布：肝、肾浓度最高，脾、肺等器官再分布：数周后，90%的铅蓄积在骨骼等组织

PbHPO4--------------------------Pb3(PO4)2（血浆，可溶性）（骨骼，不溶性）铅出入：当食物中长期缺钙或因感染、酗酒、外伤和服用酸性药物等造成酸碱平衡紊乱时，骨内磷酸铅可转化为磷酸氢铅进入血液，引起铅中毒发作。血铅骨铅当铅绞痛发作时，静脉注射葡萄糖酸钙，血钙向骨骼转移过程中可促使血铅向骨骼转移，能降低血铅浓度，显著改善症状。血铅骨铅⑷排泄半减期估计5~10年①尿主要排泄途径尿铅—反映铅吸收参照值0.07mg/l（双硫腙法）②其他粪、胆汁、乳汁、唾液、汗液、月经血和毛发等③胎盘转运—母源性铅中毒、妇幼卫生问题孕妇血铅浓度与儿童感知/语言/定量/记忆负相关孕妇铅中毒胎儿遭了殃美容师小薇年初怀孕了，全家人为之高兴。但不幸的是，小薇怀孕还不到7个月就早产了，孩子不足2公斤，在保育箱中养育了近一个月，孩子好歹成活下来，但医生说宝宝以后的免疫力和智力都会比正常宝宝低。

医院对小薇进行了全面检查，最后发现她血铅已达到中度铅中毒水平。医生分析，这与她的职业和缺乏防铅意识有关。孕妇血铅超标可直接影响胎儿发育，特别是对胎儿的神经系统影响最大。母血铅增加一个单位，新生儿血铅水平可上升0.704微克/升。每升血液中铅的含量每高10微克，和同龄宝宝相比，智商就会低3到7分。少量吸收铅铅贮存血铅吸收铅、贮存、排泄平衡铅排泄大量吸收铅铅贮存铅排泄吸收铅↑

↑>排泄→铅中毒血铅铅中毒⑸毒作用机理多种中毒机制卟啉代谢障碍是其重要的和早期的变化

合成过程作用部位毒效应指标……

ALA合成酶

Pb（血红素↓反馈促进合成ALA↑）ALA血、尿ALA↑

ALADPb

卟胆原

……粪卟啉原Ⅲ血、尿粪卟啉↑

粪卟啉原ⅢPb氧化脱羧酶原卟啉原Ⅸ原卟啉Ⅸ

FEP↑、ZPP↑

血红素合成酶Pb血红素Hb↓贫血血红蛋白①铅对卟啉代谢影响的示意图②平滑肌痉挛肠壁和小动脉壁平滑肌痉挛腹绞痛、高血压、铅性面容、眼底动脉痉挛、肾小球滤过率降低等③溶血作用与RBC膜结合，膜脆性增加，寿命缩短抑制膜ATP酶，钾逸出，发生溶血超微结构改变、点彩细胞增加、铁失利用

④神经毒性

CNS大脑皮层兴奋与抑制失调，神经功能障碍

ALA（伪递质）与GABA受体

PNS周围神经纤维节段性脱髓鞘病变神经传导速度（NCV）下降⑤肾脏毒性近曲小管上皮细胞核内包涵体，肾功能改变铅中毒有哪些表现？⑴急性铅中毒胃肠道症状、中毒性脑/肝/肾病等⑵慢性铅中毒生产性接触多为慢性铅中毒

①神经系统#中毒性神经衰弱样症状/类神经症头昏、头痛、乏力、记忆力减退、失眠等无特异性，许多慢性损害早期都有上述改变#周围神经病感觉型—肢端麻木，呈手套或袜套样感觉障碍运动型—伸肌无力，握力下降，腕下垂（罕见）混合型#中毒性脑病（极为少见）癫痫样发作、精神障碍、脑神经损害症状②消化系统口内金属味/铅线/腹胀/腹泻便秘交替/腹隐痛或腹绞痛铅经唾液腺排泄，在口腔卫生不良者可出现铅线(PbS)

腹绞痛是铅中毒的典型症状之一顽固性便秘往往是腹绞痛的先兆突然发作，持续性疼痛，阵发性加剧，多在脐周，也可在上腹部或下腹部，发作时面色苍白，出冷汗，伴有呕吐、烦躁不安

注意与急性阑尾炎等急腹症相鉴别1997~2002年国内主要医学期刊中检索到有关铅中毒误诊误治文献89篇811例，由于对铅中毒缺乏足够认识，误诊范围涉及内、外、妇、儿、传染病等临床学科，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎、胃穿孔、上消化道出血、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、肠易激综合征、痛经、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、血卟啉病和肾绞痛等必须引起高度重视

铅绞痛与急腹症鉴别诊断铅绞痛急腹症发热症状无WBC升高，发热，原发疾病表现疼痛剧烈绞痛，但腹平软，轻度压痛，无固定压痛点和反跳痛，手按腹部疼痛可缓解(喜按)，一般止痛药无显效有固定压痛点和反跳痛，腹肌强直呈板状，拒按，腹膜炎体征……动脉痉挛高血压，眼底小动脉痉挛等无治疗葡萄糖酸钙阿托品针对原发病治疗③血液系统低色素正细胞型贫血外周血点彩RBC、网织RBC及碱粒RBC增多

④其它肾脏损害Fanconisyndrome（氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿）

月经及生殖危害母源性铅中毒怎么确立铅中毒诊断？⑴诊断依据铅职业接触史铅作业现场劳动卫生调查临床症状神经系统——周围神经病……消化系统——铅绞痛……血液系统——贫血……化验检查结果

诊断铅中毒实验室检查主要指标：

①接触指标：

血铅、尿铅、诊断性驱铅试验后尿铅

②效应指标：

血或尿ALA、尿粪卟啉、血FEP及ZPP、Hb

点彩RBC、网织RBC及碱粒RBC

健康监护早期检测指标：

血铅、血FEP及ZPP接铅正常组与铅吸收组之间界点为职业接触限值铅吸收组与铅中毒组之间界点为诊断值表铅实验室检测指标值指标

职业接触限值

诊断值

血锌原卟啉(ZPP)mol/L(g/gHb)2.91(13.0)血原卟啉(FEP)mol/L(g/L)3.56(2000)

血铅(PbB)mol/L(g/L)

1.9(400)2.9(600)尿铅(PbB)mol/L(g/L)

0.34(70))0.58(120）尿δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)mol/L(g/L)

61.0(8000)

诊断性驱铅试验：用依地酸二钠钙1.0g，分二次肌内注射或加入葡萄糖内缓慢静注或静脉滴注。建议收集24小时尿进行铅测定尿铅测定：用广口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿样约100ml，应特别注意尿铅、血铅在采样及检测过程中的污染问题【职业性慢性铅中毒诊断分级及处理原则】（GBZ37-2002）铅中毒分级诊断标准处理原则观察对象有密切铅接触史，无铅中毒临床表现，具有下列表现之一者：a.尿铅≥0.34mol/L(0.07mg/L)

或0.48mol/24h(0.1mg/24h)；b.血铅≥1.9mol/L(0.4mg/L)；c.诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45mol/L(0.3mg/L)而＜3.86mol/L(0.8mg/L)者。继续原工作，3~6个月复查1次，或驱铅试验明确是否为轻度铅中毒轻度中毒①血铅≥2.9mol/L(0.6mg/L)或尿铅≥0.58mol/L(0.12mg/L)；且具有下列一项表现者：a.尿δ-氨基-γ-酮戊酸≥61.0mol/L(8mg/L)者；b.血红细胞游离原卟啉(FEP)≥3.56mol/L(2mg/L)；c.红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91mol/L(13.0g/gHb)；d.有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。②诊断性驱铅试验尿铅≥3.86mol/L(0.8mg/L)或4.82mol/24h(1mg/24h)者。治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业中度中毒在轻度中毒基础上，具有下列一项表现者：a.腹绞痛；b.贫血；c.轻度中毒性周围神经病。治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业重度中毒具有下列一项表现者：a.铅麻痹；b.铅中毒性脑病调离铅作业，治疗、休息、鉴定（GB/T16180）怎样治疗铅中毒？⑴驱铅治疗

首选药物—CaNa2-EDTA（依地酸二钠钙）

用法：1.0g加入10%葡萄糖溶液250~500ml静脉滴注，每日1次，3~4日为一疗程，间隔3~4日。疗程——据尿铅监测结果决定是否重复用药注意事项——过络合综合征(CaNa2-EDTA也可与体内的钙、铜、锌等离子形成稳定的络合物而排除，导致这些微量元素的排出过多，出现疲劳、乏力、食欲不振)其它药物：二巯基丁二酸、二巯基丁二酸钠等⑵对症治疗铅绞痛——葡萄糖酸钙

——阿托品⑶清除毒物洗胃导泻实验室检测：尿铅0.25mg/L(双硫腙比色法的参照值上限为0.07mg/L)，确诊为铅中毒，经用依地酸二钠钙驱铅治疗3个疗程后复查，症状、体征消失，尿铅降至0.07mg/L痊愈出院。再次追问病史，获悉患者从事铅字排版工作已25年。怎样预防发生职业性铅中毒？

1.降低铅浓度①工艺改革机械浇铸、涂膏机、切边机等，减少铅尘飞扬②加强通风③控熔铅温度④毒物替代用锌钡白、钛钡白代替铅白制造漆用铁红代替铅丹制造防锈漆用激光或电脑排版代替铅字排版等空气铅PC-TWA：铅烟0.03mg/m3；铅尘0.05mg/m32.个人防护戴滤过式防尘、防烟口罩

3.其它卫生操作制度环境监测健康监护等职业禁忌症贫血、神经系统器质性疾患、肝肾疾患、心血管疾患第二节金属与类金属中毒二、汞患者，男，52岁，因言行紊乱反复4年，加重1周入院。患者4年前因患“黄疸型肝炎”住院1个月痊愈出院，出院2个月后开始出现胡言乱语，行为反常，终日躁动不宁，就诊于本单位职工医院，按“精神分裂症”治疗未见好转，再转上级精神病院诊治。4年中先后有4位精神病专家均诊断为“精神分裂症”，长期、大量使用抗精神病药物治疗，症状时轻时重，头晕、头痛持续。查体：T37℃，BP17/12kPa。皮肤巩膜轻度黄染，心肺(-)，ALT1667nmol/L。尿常规：蛋白(+)，尿胆原66μmol/L。肝脏B超：肝弥漫性病变。精神检查：神清，可引出幻觉。定时、定向力差。自知力缺损。仍按“精神分裂症”治疗，但精神症状日加严重，终日谵妄。哪些作业可以接触到汞？①汞矿—开采、冶炼②仪表—含汞仪器仪表制造和维修温度计/血压计/整流器/荧光灯/气压计/极谱仪/石英灯/…③化工—Hg阴极电解食盐生产烧碱和氯气塑料、染料工业用汞作催化剂鞣革、印染、防腐等用汞试剂④冶金—汞齐法提炼贵重金属汞能与贵重金属如金、银等生成汞齐合金⑤医学—口腔医学用汞银合金填充龋洞、含汞药物⑥军工—雷汞起爆剂⑦原子能—汞是钚反应堆冷却剂汞的特殊性质使中毒更容易发生①熔点、沸点低，常温下易蒸发，空气浓度较高②蒸气比重大，沉积在静止空气下方，易被人吸入③粘度小，易流动，表面张力大，散落后能形成很多小汞珠，表面积增大，蒸发加快④易被周围物体吸附，形成持续污染⑤能溶于类脂质，易透过血脑屏障及胎盘汞如何引起人体中毒的？

⑴吸收金属汞蒸气、汞盐→呼吸道透肺泡壁吸收汞盐、有机汞→消化道汞盐、有机汞→皮肤⑵转运红细胞Hg→Hg++

血浆蛋白结合汞可扩散汞⑶分布肾脏含量最高，其次是肝、心和中枢神经系统早期：Hg++

+金属硫蛋白MT→汞硫蛋白—保护后期(MT耗尽)：

汞直接沉积在近曲小管上皮细胞—损害尿汞排泄减少脑：易透过血脑屏障入脑而不易排出，CNS毒性大胎儿：易透过胎盘屏障，对胎儿毒性大⑷排泄半减期约60天

主要由尿排出70%其它唾液、汗腺、乳汁、粪便、月经等⑸毒作用机理汞中毒机制尚不完全清楚

①Hg—SH反应是汞产生毒作用的基础

Hg—SH反应并不能完全解释汞毒性效应特点②非巯基反应确切机制尚待进一步研究与体内蛋白结合后可由半抗原成为抗原，引起变态反应，出现肾病综合症汞中毒有哪些表现？

慢性中毒

中毒性神经衰弱样症状类神经症

①易兴奋症精神性格改变兴奋状态—易激动、易发怒、急躁、不安、失眠等抑郁状态—胆小、害羞、情感脆弱、爱哭、沉默、忧郁等小脑共济失调精神障碍

②震颤神经性肌肉震颤早期眼睑/舌/手指部位细微震颤意向性震颤集中注意力做精细动作时震颤明显，而安静或睡眠时震颤消失。是慢性汞中毒的典型症状晚期全身性粗大震颤，影响生活自理汞中毒患者手震颤笔迹③口腔-牙龈炎流涎/牙龈肿痛/牙龈出血/口腔粘膜溃疡/汞线/牙齿松动脱落等④其他肾损害肾病综合征（蛋白尿、红细胞尿、管型尿）低分子蛋白排出增加（N-乙酰-β-氨葡糖苷酶，β2微球蛋白和松香油结合蛋白）妇幼卫生问题⑵急性中毒①神经系统和全身症状头昏、头痛、乏力、发热等恶心、呕吐、失眠、多梦、震颤等中毒性脑病癫痫样发作、精神障碍

②呼吸系统紫绀/咳嗽/气促/胸痛/呼吸困难/间质性肺炎/肺水肿等

X线胸片—广泛不规则渗出阴影酷似感冒症状

③肾损害

尿汞↑/汞毒性肾炎/肾小管坏死/急性肾衰(蛋白/红细胞/管型)④口腔-牙龈炎

明显而突出