高血压糖尿病管理课件

高血压和糖尿病患者健康管理

慢性病已成为中国人民健康的头号威胁

世界卫生组织资料：全球5700万例死亡中，有3600例死于非传染性疾病疾病，包括约900万例未满60岁，而且近80%发生在发展中国家我国总死亡人数中，慢性病死亡占85%以上，每年约370万因慢性病过早死亡慢性病死亡目前我国约有2.3亿人患冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压等心脑血管病2010年中国营养与健康监测：18岁及以上的人群中糖尿病患病率为12.3%脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加未来20年里，40岁以上人群中慢性病患者的人数将增长2-3倍（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病及肺癌）慢性病患病中国疾病负担构成：

■慢性病占69%（每年由心血管引发的直接医疗费用达1300亿元）

■传染病、产科疾病、围产期和营养不良占18%

■伤害占13%一半慢性病负担发生在65岁以下的人群慢性病疾病负担快速的城镇化、工业化和人口老龄化吸烟、不合理膳食和身体活动不足等危险因素广泛流行生活行为及习惯----60%遗传因素----15%环境因素----17%医疗服务条件----8%影响慢性病发生的社会决定因素目前认为常见的受膳食影响的慢性病肥胖、高血压、2型糖尿病、血脂异常心血管病、脑卒中癌症骨质疏松症如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高血脂症的风险可以降低10-30%加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成■增加蔬菜、豆类和乳类

我国膳食中微量营养素不足

◆维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的60-70%

◆钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体需要

如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证基本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有已有的科学证据：◆中等强度的活动--每周5-7天，每天累计3千步或30分钟以上快走就足以产生保护健康的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。

疾病危险健康效益由于心脏病死亡风险20-35%中风风险20-30%糖尿病风险30%结肠癌风险30%骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，改善功能有目标，才有行动

◆每次30分钟以上

◆每天一次。每周5-7次

◆日行一万步有灵活性

◆超过10分钟的分段活动可以累计

◆可以以周总计

◆包括家务、出行、锻炼；因人而异，适度为好-可设6-7千步

坚持才能有效

◆达到设定目标

◆兴趣旺盛

◆安全舒适

有信心◆家务活动、出行交通、工作活动均可计步数

相当于1000步所需时间：

拖地板8分钟，擦窗户11分钟，站立带孩子15分钟

◆可以替换

相当1000步的锻炼活动所需时间：羽毛球6分钟，网球3分钟，太极瑜伽7分钟，跑步3分钟◆有安全提示千步是把尺，活动有量度内容任选择，追求在万步循序加时间，渐进增步速用力凭感觉，自己找适度千步为尺不拘形式循序渐进感觉用力各种活动都可以折算为1千步的活动量，例如，拖地8分钟相当于中速步行1千步。累计日常生活、工作、出行和运动等各种形式的活动，达到4千步、7千步或者1万步的活动量。改变锻炼的活动量应给身体一个适应过程，逐渐增加强度和时间，避免造成意外伤害。锻炼应该达到中等强度，这时感到心跳呼吸加快；用力，但不吃力；可以连续说话，但不能唱歌。适量运动方法：四招

盐与高血压您的血压偏高了！！！降低食盐摄入◆2002年全国营养调查：膳食盐摄入平均12克/天◆高血压患病率因食盐过多，奉风险增加食盐摄入量与高血压危险（OR值）高血压危险食盐量一天吃多少盐合适？正常人每天钠需要量2200mg，从食物中摄入大概1000mg，需要从食盐摄入钠1200mg左右，即摄入3克就能满足人体的需要，建议健康成年人一天食盐量（包括酱油和其他食物的食盐量）不超过6g。一勺12克酱油含盐1.4克一袋方便面含盐2.5克二两榨菜11.3克1个咸鸡蛋2-4克1片火腿肠0.5克一、依据《高血压、糖尿病患者健康管理服务规范》（2011年版）《中国高血压防治指南》（2010年版）《中国糖尿病防治指南》（2010年版）二、服务对象辖区内常住35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因素共同作用引发的。危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。其它生活方式因素与上述危险因素相互作用，共同促成高血压的发生，如肥胖或超重、过量饮酒、膳食低钾低钙、缺乏体力活动、长期精神紧张以及使用避孕药排除继发性高血压

（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压7/10/202325具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于120－139mmHg之间和或舒张压介于80－89mmHg之间2、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）3、高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)5、长期膳食高盐6、高血糖、高血脂高危人群的确定高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。不可改变的因素:年龄、性别、遗传因素我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。高血压的一级预防合理营养----减少食盐和脂肪的摄入；肥胖----通过合理营养和增加身体活动减轻体重；烟草—烟草使用可促使动脉硬化，可导致高血压，任何时间戒烟都是有益的。发现高危人群，鼓励周期性体检，发现高血压，并改善危险因素。高血压管理的具体内容（一）、服务需填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写高血压患者管理登记簿、高血压患者随访服务记录表。（二）、服务的重点内容35岁及以上的居民每年首诊测血压；对第一次测血压发现高于正常值者，若非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压，对确诊的原发性高血压纳入患者管理，每年至少随访4次，并按随访内容进行健康指导。对血压值在130-139/85-89mmHg的正常高值血压人群，每半年测量一次血压，并进行健康生活方式指导；高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。三、考核指标高血压（糖尿病）患者规范管理率≥60%；健康管理率见卫生行政部门有关规定。控制率见卫生行政部门有关规定。1、健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）患者数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总数×100%；辖区内高血压患者总数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。去年省厅计算任务时，常住成年人口数以第六次人口普查的人数为依据，成年人高血压患病率我省以15%计算。辖区内糖尿病患者总数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率。去年省厅计算任务时，常住成年人口数以第六次人口普查的人数为依据，成年人糖尿病患病率我省以3%计算。“管理”应理解为已开展随访监测、行为干预和治疗指导的高血压患者数。三、考核指标2、高血压（糖尿病）规范管理率=按照要求进行健康管理的高血压（糖尿病）患者数/年内管理高血压（糖尿病）患者数×100%；“规范管理”界定为：每年随访监测、行为干预（生活方式指导）和治疗指导不少于4次。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，可将健康检查作为随访；相关信息及时记录归档，至少每年更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误；按目前国家社区慢性病综合防治方案要求开展工作的视为规范管理。三、考核指标3、（1）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/管理的高血压患者数×100%。血压达标（控制满意)：收缩压＜140且舒张压＜90mmHg。（2）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/管理的糖尿病患者数×100%。空腹血糖达标指：空腹血糖值<7.0mmol/L.（用毛细血管、静脉全血、静脉血浆测定葡萄糖值，其判断值有所不同，前二者均为<6.1mmol/L,后者为<7.0mmol/L）。三、考核指标四、表格填写需说明的问题---------高血压患者随访服务记录表本表为高血压患者在接受服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康管理服务规范的健康体检表。生活方式指导（在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标），斜线下不填就不能算做规范管理，相当于没有进行生活方式指导（干预）。（一）体重和体质指数1、目前体重／下次随访时应调整到的体重。体质指数（kg/m2）：目前的BMI／下次随访应调整到的BMI.2、正常范围体质指数正常范围：18.5≤BMI＜24。低于18.5为消瘦，≥24为超重；≥28为肥胖。健康体重：下限=身高×身高×18.5；上限＝身高×身高×24。3、体重随访注意事项：正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。对于超重和肥胖的患者，要求每次随访时测量体重，并指导患者控制体重；（一）体重和体质指数4、超重者和肥胖的高血压患者降低体重的指导原则及措施：（1）原则：

降低体重的速度要适当，每年以减轻体重5%-10%为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重和肥胖者，至少要保持体重不增加。

（2）指导措施减少油脂性食物，不吃肥肉及动物内脏。减少总的食物摄入量。增加新鲜蔬菜和水果的摄入。增加足够的活动量，至少保证每天摄入能量与消耗能量的平衡。肥胖者若非药物治疗效果不明显，可考虑辅助用减肥药物。1、每天吸烟多少支／下次随访目标吸烟量。2、目标：戒烟或不吸烟。3、戒烟措施：避免被动吸烟；采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者逐步减少吸烟量；戒断症状明显者可用尼古丁贴片或安非他酮；采用放松、运动锻炼等方式改变生活方式，辅助防止复吸。（二）日吸烟量（支）（三）日饮酒量（两）1、目前饮酒量（相当于白酒××两）／下次随访目标饮酒量（相当于白酒××两）。2、目标：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒。如饮酒，则少量，白酒＜50ml/日，葡萄酒＜100ml/日，啤酒＜250ml/日。3、换算：1两白酒≈4两葡萄酒≈4两果酒≈5两黄酒≈1瓶啤酒（500mL)。（三）日饮酒量（两）4、限酒措施宣传过量饮酒的危害（易患高血压）；酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物戒酒；家庭成员应帮助患者解除心理症结，使之感受到家庭的温暖。（四）运动1、目标运动要规律；强度：推荐中等强度运动量（运动中感觉到稍累即为中等量；或能连续说话但无法唱歌）。运动的强度可通过心率来反映，运动时上限心率=170-年龄。频次：3-5次/周；持续时间：持续30分钟左右/次。2、措施运动的形式可根据自己的爱好灵活掌握，步行、快走、慢跑、踏车、太极拳、气功和游泳等项目均可。运动的对象：没有严重心血管病的患者。应注意量力而行，循序渐进。（五）摄盐情况（咸淡）1、指标解释：轻(6-10g)；中(10-15g)；重(15g以上）。2、目标：每人每日摄盐量逐步降至6克。3、限盐措施：建议在烹调时尽可能用量具称量食盐，可用限盐勺，普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛6g食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。尽量少用腌制、卤制、泡制的食品。（六）遵医行为遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式，分为（良好，

一般，差）。（七）服药依从性规律：指按医嘱服药。间断：指未按医嘱服药，频次或数量不足。不服药：指医生开了处方，但患者未使用此药。

（八）此次随访分类

分为以下4种：控制满意（血压达标）：指收缩压＜140且舒张压＜90mmHg，无其它异常。控制不满意：指血压未达标，无其它异常。不良反应：即存在药物不良反应。并发症：即出现新的并发症或并发症出现异常。填写最严重的一种情况。（九）用药情况指根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。而非填写患者随访前所用药物。（十）心理调整告诉患者要保持乐观情绪，减轻心理负担，克服多疑心理，纠正不良性格，抵御不良社会因素，进行心理咨询、音乐疗法和自律训练等。五、糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项（一）足背动脉搏动搏动消失提示患者有严重的周围血管病变，需进行密切监测或进一步检查（足部彩色B超和血管造影）。足背动脉位于内、外踝背侧连线上，拇长伸肌腱与二趾长伸腱之间（位于足背中部大脚