2019医院感染管理手册全面版

医院感染管理手册科室：年度：2019年12月制订医院感染管理委员会编制-1-目录序号 内容 页码1《医院感染管理手册》填写说明12医院感染管理组织结构图（三级管理）23科室医院感染管理小组成员名单34科室医院感染管理小组职责35医务人员在医院感染管理中的职责46医院感染管理质量指标（供科室参考选择）57医院感染管理质量控制指（2015年版定义78医院感染风险评估表99病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单1010科室医院感染管理质量评价考核细则 1111医院感染监测清单（重点） 1312医院感染消毒与灭菌的效果监测结果的判定 1413医院感染消毒效果监测流程及监测标准 1514医院感染管理日常查核表 23152020年度科室医院感染管理工作计划 25162020年度科室医院感染管理培训计划 2617医院感染病例上报登记管理 2718医院感染发病率统计分析 2919传染病统计分析 3020科室新入职员工院感培训及考核登记 31211月份医院感染管理查核表（自查改进表） 32221月份医院感染管理学习培训、考核记录 34231月份手卫生自查记录及数据统计分析 36242月份医院感染管理查核表（自查改进表） 40252月份医院感染管理学习培训、考核记录 42序号 内容 页码-1-262月份手卫生自查记录及数据统计分析 44273月份医院感染管理查核表（自查改进表） 48283月份医院感染管理学习培训、考核记录 50293月份手卫生自查记录及数据统计分析 5230第一季度医院感染风险评估表 5631第一季度科室医院感染管理会议记录 57324月份医院感染管理查核表（自查改进表） 58334月份医院感染管理学习培训、考核记录 60344月份手卫生自查记录及数据统计分析 61355月份医院感染管理查核表（自查改进表） 66365月份医院感染管理学习培训、考核记录 68375月份手卫生自查记录及数据统计分析 70386月份医院感染管理查核表（自查改进表） 74396月份医院感染管理学习培训、考核记录 76406月份手卫生自查记录及数据统计分析 7841第二季度医院感染风险评估表 8242第二季度科室医院感染管理会议记录 83437月份医院感染管理查核表（自查改进表） 84447月份医院感染管理学习培训、考核记录 86457月份手卫生自查记录及数据统计分析 88468月份医院感染管理查核表（自查改进表） 92478月份医院感染管理学习培训、考核记录 94488月份手卫生自查记录及数据统计分析 96499月份医院感染管理查核表（自查改进表）100509月份医院感染管理学习培训、考核记录102519月份手卫生自查记录及数据统计分析104序号 内容 页码52第三季度医院感染风险评估表10853第三季度科室医院感染管理会议记录109-1-5410月份医院感染管理查核表（自查改进表） 1105510月份医院感染管理学习培训、考核记录 1125610月份手卫生自查记录及数据统计分析 1145711月份医院感染管理查核表（自查改进表） 1185811月份医院感染管理学习培训、考核记录 1205911月份手卫生自查记录及数据统计分析 1226012月份医院感染管理查核表（自查改进表） 1266112月份医院感染管理学习培训、考核记录 1286212月份手卫生自查记录及数据统计分析 13063第四季度医院感染风险评估表 13464第四季度科室医院感染管理会议记录 13565科室医院感染演练记录（如员工职业暴露） 13666科室员工职业暴露登记表 13967科室抗菌药物使用情况统计及改进 14068科室手卫生依从性及正确率统计分析及改进 14169消毒灭菌效果及环境卫生学监测汇总分析 14270紫外灯管辐照强度监测记录表 14371紫外线强度测试卡粘贴处 14572科室医院感染管理2020年度工作总结 14673手卫生用品出库单粘贴处 14774院感监测报告单粘贴处 14975医院常用物品消毒灭菌方法及要求 15376医院感染管理常见知识问题及答案 159-1-《医院感染管理手册》填写使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为染管理，有效预防和控制医院感高医疗护理质量，确保医疗安全，使医管理规范化，我制定了《******医院感染管理手册》。要求医护人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。要求科室做到：一、管理手作为科室院感管理质量考核的依及时、如实、认真填写。二、手册按年度编制，每年一册，已填写手册由科室妥善保存备查。三、护士长并负责妥善保管。四、以包含多个训培训院感相关法律法规、职责、、流程等内容。五、，考试试卷考试情况进行总结分析。六、监控医生、监控护士各负其责、。七、结一季度工作计划。八、医院感染管理科工作人员将每月感染管理的质量进行考核，对于存在问题，要及时反馈科室，科室及时整改并记录完整。九、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。-1-医院感染管理组织架构图编号：LC-YGK-0012019-6-2/0院长感理会（策层）医 护 后 药 院染理科 检 临 采务 理 勤 剂（组织实施） 验 床 购科 部 部 科科 科 、室 设备

其他科室室染理小组（行层）务员 者服员 理员同标染险患员全-1-医院感染管理小组成员信息一览表院感职务 姓名 性别 职称 行政职务组长副组长监控医生监控护士，科。科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作监督检查本科室有关医院感染制度的落实每季度进行“医院感染风险评估”，及时发现医院感染隐患。二、病3或3论管，。、（4。、。、。、制。、感，。、。、。、。-1-医务人员在医院感染管理中的职责一、遵守国家医院感染相关法律法规、医院感染相关管理制度及操作规程。二、执行手卫生，降低医院感染的传播。三、向科室负责人报告任何潜在的不安全情况。四、及时发现、认真整改院感工作方面潜在的不安全问题。五、完成每年相关的医院感染预防控制的相关培训。-1-医院感染管理质量指标（供科室参考选择）序号 监测指标1 医院感染发病（例次）率2 医院感染现患（例次）率3 医院感染病例漏报率4 医务人员手卫生依从率5 医务人员手卫生正确率6 住院患者抗菌药物使用率

分子医院感染（数确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数应当报告而未报告的医院感染病例数受调查的医务人员实际实施手卫生次数医务人员实际实施手卫生正确的次数住院患者中使用抗菌药全身给药）患者数）

分母同期住院患数同期住院患者总数同期应报告医院感染病例总数同期调查中应实施手卫生次数同期调查中实际实施手卫生次数同期住院患者总数

二级综合医院目标值 目标值≤8%≤10%≤10%≥80%≥80%≤60%78910

Ⅱ类切口手术部位感染率血管内导管相感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌染发病率

发生Ⅱ类切口手术部位感染病例数血管内导管相关血流感染例次数呼吸机相关肺炎例次数导尿管相关泌尿系感染例次数

同期接受Ⅱ类切口手术患者总数同期患者使用血管内导管留置总天数同期患者使用总天数同期患者使用总天数-1-11121314

员工感染性职例次数多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率抗菌药物治疗学送检率

员工感染性职例次数多重耐药菌感染患者数（例次数））多重耐药菌检出菌株数使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数

—同期住院患者总数同期该病原体株总数同期使用抗菌药物治疗病例总数文献参考：国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）{2015}252号目标值参考：二级综合医院评审标准实施细则（2012）-1-国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）指标定义1.医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发院感染在观察期间又发生新的医院感染的病医院感发（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。2.医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。，判断变化趋势，采取针对性干施及干预效果评价提供基础。3.医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。意义：反映医疗医院感染病例报告情况及医院感染监测情况。4.医务人员手卫生依从性定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。生执行情况。5.医务人员手卫生正确率定义：医务人员实际实施手卫生正确的次数占同期调查中实际实施手卫生次数的比例。意义：反映员工手卫生执行正确。6.住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。意义：反映医院患者抗菌药物使用及管理情况。7.Ⅱ类切口手术部位感染率定义：Ⅱ类切口手术部位感染是指发生在Ⅱ类（清洁-污染）切口，即手术进入呼吸、消化及泌尿生殖道但无明显感染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1内发生的手术部位感染。Ⅱ类切口手术部位感染率，是指发生Ⅱ类切口手术部位感染病例数占同期接受Ⅱ类切口手术患数例。-1-8.血管内导管相关血流感染发病率定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：/千导管日。意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。9.呼吸机相关肺炎发病率定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。意义：反映呼吸机相关肺炎情防控能力。10.导尿管相关泌尿系感染发病率定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。意义：导尿管相关泌尿染情况和院感防力。11.员工感染性职业暴露例次数定义：发生感染性职业暴露的员数意义：反映员防护情况和院感防控能力。12.多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西（A（VR不（CRABA（E发现率是指多重耐药菌感染患者数）与同期住院患者总数的比。意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。13.多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。14.抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标：各种微生物培养、降钙素原、素6等感染指标的血清学检验。意义：反映抗菌药物使用的规。-1-****** 医院医院感染风险评估表编号BYGK04 2019-6-3/0序在风 能性 风险/影响（健） 有统准备 得号险/问非常很可可题能能能4 3 2

很从命/肢少不 体/能/）1 0 5

比较严重损失（功均院能/务/） 延长4 3

等床/ 较的临/ 很良一分务失财务损失 好好般少2 1 1 2 3 4 5填表说明：1.横向项为3为5别是风/。. ×备//。备注1素发生显著变化时进行。、。-1-病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单（参考）目标评估 存在危险 危险因素重点环节（感染患者、医务、医疗器械.；源感染途径及易陪2.；感人群）群治）高危因素（微生

。3.4.5.传6.械。术1.疗2.。3.4.5.6.7.8.中心静脉插管、置导尿1.

；；；。；分；；；；；；。身体其他部位有感染灶；物、病人易感性管、气管切开。环境因素等）

2.环境清洁布到位医疗设备器械污染；3.使用中心静脉插管，泌尿道插管，呼吸机；4.气管插管、气管切开；5.引流管。-1-科室医院感染管理质量评价细则（100分）项目 评价细则标准1.医院感染管理制度放置明确，组织学习。感染2.明确科室感染管理小组成员，小组成员明确并履行职责。管理3.意与。持续4.。质量5.院感知识培训参加人数>9%，未参加人员有补充培训记录；科内每改进月组织感染基本知识学习一次并有记录对医院感染管理质量检查问题反馈问题及自查问题，有持续质量改进措施并记录。1等。.洁。.。.。.。.不得过期。7.重复使用的器械在科室初步清理后统一外送清洗、消毒、灭菌。8.特殊感染须注明或使用一次性物品。9.药物现用现配注射器中的无菌药液放入治疗盘内或包皮内注明配无菌制时间，存放不得超过2小时。原则10.开启的各种溶媒注明开启时间24小时内使用。11.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明打开日期及时间。12.在4在。.一次性物品在有效期内使用，不得重复使用，并由采购部门统一购入，科室不得自行购入。14.一次性物品存放在清洁干燥的区域，不得与高压灭菌物品混放，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。15.100ml以酒毒在7天用，1l以酒毒在30天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。标准1.工作人员掌握标准防护的主要内容。预防2.掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。及3.工作人员掌握洗手指征，正确执行七步洗手法。职业4.规范使用利器盒，掌握利器伤的应急处理。暴露5.职业暴露后及时上报院感科并填写相关表格。

分值扣分103010-1-消毒隔离感染病例管理消毒效果医疗废物管理

1治疗室处置室等每日紫外线消毒病室在病人出院后进行紫外线消毒；紫外线灯管每周及污染时清洁并用75%酒精擦拭，记录规范。2.紫外线灯管强度每半年监测一次有记录灯管使用时间累计超过1000小时或辐射强度低于70uw/c2时更换，并记录。3.紫外线空气消毒机记录使用时间，滤网定期清洗并记录。4.带。.。6.为2可复用湿化瓶用后500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，冲洗晾干备用。7.纹每周终末消毒一次性医疗用品用后按感染性废物处理，不得复用。8.一次性吸痰器及吸痰管用后按感染性废物处理，不得复用。9.湿式扫床，严格执行一床一套一桌一抹布，病人被服清洁无污迹，污染时及时更换。10.拖布分区使用，标记清楚，干燥定点放置，一房间一拖把，一桌一椅一抹布，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。11冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。12按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。被服密闭转运及放置。清洁被服不得暴露，应有覆盖。1散发医院感染病例24小时内报院感科，科室内有记录，无漏项。2科室内出现感染暴发及暴发趋势时按照时限要求上报配合查找原因，采取控制措施。3.科室做好综合性及目标性监测。达年2。1.分类放置，标识清楚，密闭保存，垃圾袋、利器盒使用规范。2.垃圾桶加盖、清洁，定期消毒。3传染性废物双层垃圾袋，并注明“感染性”字.4射器不分针头放入器盒中锐器使用超过3/4。启明开间后不过48小时。5.输袋检由科理。6.科室人员检查垃圾袋无泄露后，规范填写封条称重后,交医疗废物、。

24628.存3。.。.。-1-医院感染监测清单（重点）分类 监测项目 监测方法 频次 标准值 监测依据病 发病率监测例监查测漏率查医院感染暴发监测

医生上/院感实时病历监 每月测查 1次/年院感实时监测 每月院感实时监测 每月

二级医院10%≥96%≤20%0

医院感染监测规范（S/T312-200）医院感染管理质量控制指标2015年）物品清洗消毒灭菌日常监测 目测检查 每次效果监测

清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，包内包外灭菌指示卡合格综合性监测

清洁、消毒与灭菌的效果监测

灭菌效果监测空气消毒效果监测面果测毒测监测

外送物品灭菌效果监测紫外线灯辐射强度测定空气细菌菌落总数检测菌测菌测液量定使用中消毒液染菌量测定

微生物监测 每季使用紫外线强度照射指示卡1次/半年测定微生物检测 每季测 季测 季浓进 次测微生物检测 每季

无菌生长新灯管90uw/cm2;使用中灯管≥70uw/cm2Ⅲ、Ⅳ类环境4cfu/(5min•直径9cm平皿)≤m2≤m2为500mg/L灭菌用消毒液无菌生长；皮肤黏膜消毒液10cfu/ml;其他消毒液≤100cfu/ml

医疗机构消毒技术规范WS/T367—2012）细菌耐药性及多重耐药菌监测测手术部位感染监测手卫生依从性和正确率监测医务人员职业暴露监测

检验科上报 每月报 月医生上/院感实时病历监 每月测现场观察 每季科室上报 每月

暂未发现综＜60%I类切口手术部位感染率＜0.5%【A】≥95%；依从性60%，正确率75%

医院感染监测规范（S/T312-2009）二级甲等医院评审标准医务人手卫生范(S/T313209)清洁手，护健康（2015-2018专项工作指导方案医院隔离技术规范(WS/T311-2009)-1-医院感染消毒与灭菌的效果监测结果的判定一、空气的消毒效果监测结果判定：1（室）和其他洁净场所：洁净手术室的等级静）

沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度 手术区 周边区

空气洁净度级别手术区 周边区

特别洁净 0.2个/30min.Φ手术室90皿5个/m³）标准洁净 0.75个/30min.Φ手术室90皿5个/m³）一般洁净 2个/30min.Φ手术室 90皿5个/m³）

0.4个/30min.Φ90皿5个/m³）1.5个/30min.Φ90皿5个/m³）4个/30min.Φ90皿5个/m³）

100级 1000级1000级 10000级10000级 100000级准洁净手术室 5个/30min.Φ皿175个/m³） 300000级注1、浮游的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。2、I级眼科专用手术室周边区按1000级。2、重症中的细菌菌落总数≤4cfu/15min·直径9cm平皿）。3、儿科病、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室药室、输血科、化验室、各类普通病房空气中的细菌菌落总4cfu5mi直径9cm平皿）。二、物体表面的消毒效果监测1、洁净手术部、其他洁，非洁净手术部（室）、非洁净病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌数总数≤5cfu/cm²。2、儿、母婴同室、妇产科药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其等；物体表面细菌菌数总数10cf/cm²。三、消毒液的监测1、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；2、使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL；3、其他使用中消毒液染菌量：100cfu/mL。四、手的消毒效果监测1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm²。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm²。-1-消毒效果监测流程系列——消毒剂监测物监测是否合规范的监测流是客观评价监测效果的因素。通图，让您掌握使用中消毒液监测的相关内容。使用中消毒液监测流程参考资料：《医院消毒卫生标准》GB15822012《医疗机构消毒技术规范WS/T36—2012-1-消毒效果监测流程系列——贮血冰箱监测卫生部2000年10月1日起实施的《临床输血技术规范》，就的；每周消毒一次；冰箱内空气培次，无霉菌生长或培养皿0)细菌生长菌落＜80n＜200cfu/m3为合格。截止目前为止，并没有见到血冰箱空气采培养的具体方法。如果箱看做一的空间，就可以借鉴房间空气采样的方法。贮血冰箱消毒效果监测流程注意事项：1.每次采样设阴性对照平板一个，具体做法是在冰箱内不打开对照平皿盖，与采样平板一起带回微生物室培养，如果对照平板有细菌生长说明培养基被污染，应重新检测。2.霉菌检测最好用霉菌培养/生化培养箱，如用一般培养箱最好在里面放上一烧杯水，以保持一定的湿度。-1-消毒效果监测流程系列——紫外线监测强度的外线灯监测方法及规监测流程则是客观评价效果的关。通过流程图，让您掌握紫外线辐照强度监测的相。紫外线灯管辐照强度监测流程-1-餐厅空气采样方法及标准自然沉降法采样点：室内面积不足5m3的设置3个采样点，50m3以上的设置5个采样点。采样点按均与布点原则布置，室内3个采样点的设置在室内对角线四等分3个等分点，5个采样点的按梅花布点。采样点地面高度1.2m~1.5m，距离墙壁不小于1m。采样点避免开通风口，通风道等。采样环境：采样时关闭门窗15min-30min，记录室内人员数量，温湿度与天气状等。采样方法：将营养琼脂平板置于采样点处，打开盖皿，暴露5min。检验步骤：将采集细菌后的营养琼脂置35℃-37℃培养48h，菌落计数。结果报告：计数每块平板上生长的菌落数，求出全部采样点的平均菌落数，检验结果以每平皿菌落数（CFU/皿）给出。判定标准：沉降法：≤40cfu/皿参考文献《饭馆（餐厅）卫生标准GB16153-1996《公共场所卫生检验标准：第3部分空气微生物GB18204.3-2013-1-环境卫生学监测流程系列——空气监测监测是及消毒法及规范的监测流程则是客观评价监测效果的关键因素。通过流程图，让您掌握非层流房间空气监测相关内容。ⅡⅢⅣ类环境空气消毒效果监测流程-1-手的消毒效果监测1.采样时间：、进行诊疗活动前采样。2.采样方法相应中和剂的无菌洗脱液或盐水浸湿的棉双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2涂擦过程中同时转动棉拭子将棉拭子接触操作者的部去投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液或生理盐水试管内，及时送检。3.检测方法将，取脱液1.0ml样品接种于平皿，平皿内加入40~5℃的营养琼脂15ml～20ml，置36±l℃恒温培养48h，计数菌落数。细菌菌落总数计算方法菌落总(cfu/cm2)=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积(30×2cm2)4.报告方式：计算的数值＜1时，告为：数＜1cfu/m21≤计算的数值≤10，报告为：手落数：实际计算值cfu/cm2计算值＞10时，报告为：手细菌菌落数＞10cfu/cm2附上相应项目的标准要求参考值5.判定标准：消毒后医务人员手：表面的菌落总数应≤10cfu/cm2；外科毒后医务人员手：的菌落总数≤5cfu/cm2。-1-物体表面采样及监测标准操作规程1.目的规范物体表面采样及监测标准操。2.适用范围医院应每度对手术、重症病房/ICU儿病房、无菌治疗室、换药室等重点进行环境监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。3.职责医院感染管理专职人员或兼职守本规程。4.规程4.1采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染有关时进行采样。4.2采样方法：如采样面积≥10cm2，连续采样4个位置（不可有重叠），每个位置采5cm*5cm大含子1支，在该区域内横竖往返均匀涂擦各5，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液或生理盐水试管内，立即送检。不规则的物体表面，用棉拭子，采样面积不小于30cm2。4.3实验方法：将采样管充分振荡后，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品加入无菌平皿中，倒入冷却的450℃的琼脂15-20ml，6±l℃培养48h进行菌落计数。4.4计算公式：细菌总数（CFU/cm2=（平均菌落数*稀释倍数）/采样面积（cm2）4.5结果判断：-1-4.5.1洁净手术部、其他洁净场所、非洁净手术室）、产房、NICU，物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm2。4.5.2儿科病房、母婴同妇产科检查室、室、治、注射室、换药室、化验室、各类普通病室表面细菌菌落总数≤10CFUcm2。4.6注意事项：送检时间不得超过6h，若样品保存于4℃，不得超过24h；被采样本面积100cm≥100cm2取100cm2消考2002消毒技术规范》。-1-医院感染管理日常查核表编号BD-YGK-005 2019-6-2/0检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理工作场所设备

1212123456789

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)-1-流程废弃物分类流程布品器材

1垃圾桶四周及墙面干净2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人防护装备且无过期人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐清洁、无菌物品储存合适，先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期： 护士长签/日期：填写说明1.由员每月25长。-1-年度科室医院感染管理工作计划签名：科主任 护士长 成员小组成员集体讨论制定。-1-年度科室医院感染管理培训计划表培训时间 培训内容 主讲人培训方式参训人员考核方式培训方式□PPT课件□稿□视频 □明考式□卷□卷□作□场问□其明-1-医院感染病例上报登记管理编号

姓名

出生入院感染年月日日期日期

基础疾病医院感染感染切口诊断诊断部位类型

危险送检标病原学感染已上报因素本类别结果预后院感科123456789101112注1、手术患者标明手术切口类;①Ⅰ类：清洁切口②Ⅱ类：清洁—污染切口③Ⅲ类：污染切口④Ⅳ类：污秽—感染切口2血尿痰物液头便⑧他3龄下病瘤作长⑦物⑧间床⑩长⑾吸⑿其他-1-医院感染病例上报登记管理编号

姓名

出生入院感染年月日日期日期

基础疾病医院感染感染切口诊断诊断部位类型

危险送检标病原学感染已上报因素本类别结果预后院感科131415161718192021222324注1、手术患者标明手术切口类;①Ⅰ类：清洁切口②Ⅱ类：清洁—污染切口③Ⅲ类：污染切口④Ⅳ类：污秽—感染切口2血尿痰物液头便⑧他3龄下病瘤作长⑦物⑧间床⑩长⑾吸⑿其他-1-医院感染发病率统计分析时间 露数感染人数染% 结析1月2月3月4月5月6月年结7月8月9月10月11月12月终结率=医院感染新发病（例次数)同期住院患者总数100%；暴）数；院；指205年对的率。-1-传染病统计分析时间 乙肝 结核 梅毒 艾滋病 其他1月2月3月4月5月6月年结7月8月9月10月11月12月终结年分析：-1-科室新入职员工院感培训及考核登记序号

姓名

职手卫生理医疗废物务论及操作分类处置

职业防护与医院感染监消毒传染病职业暴露 测与报告隔离管理

备注备注：新入职员工培训、考核需要有原始资料。如培训记录、考核记录。-1-弃1月份-医院感染管理日常查核表（自查改进表）弃检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理

1212

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整分物

1234567891

橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)垃圾桶四周及墙面干净-1-流程布品器材流程

2生活垃圾、医疗废物标示清楚完整3医疗废物使用黄袋，生活垃圾使用黑袋4感染性疾病垃圾使用双层黄袋5针头及针筒依规范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及器材皆须覆盖，不能暴露外面2污染被服是否分类转运，污衣车随时盖上3未使用木头隔板，护理站无瓦楞纸箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人防护装备且无过期人员穿戴PPE适当，提问人员知道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室（配药台）清洁，物品摆放整齐清洁、无菌物品储存合适，先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期：本月存在问题：

护士长签/日期：原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明1.每月25日前查核填写完毕并由科主任、护士长签字。-1-1月份医院感染管理学习培训记录培训题目培训时间 年月午午 时分培训地点 学时主讲人 记录人参加人员签名：（应参加 人，实际参加人）培训方式□PPT课件 □纸质讲稿□视频□其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷□实践操作□现场提问□其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：注科医染训月1次≥0分钟，时次。-1-1月份医院感染管理考核记录时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月日注：1、笔试保留好试卷及评分2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。-1-1月份手卫生自查记录及汇总编号：BD-YG-16职业打（√） 洗手五时刻打（√） 依从性（√）

2019-6-2/0正确率（√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-22-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-22-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-22-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格共检查 人次 个手卫时刻，行手卫生 个时刻未执行 个时刻依从性 %（/）；总结

其中，生依从性执行手生的

%（/），护士依性时刻中时间充、步骤确的

%（/）；个时刻正确性 %（/）；其中，生正确性问题及险点：

%（/），护士正性 %（/）。改进措：注1月/每周。每次选取临床操比较的每人每次调查持续时机不得超过20分钟，一般为15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-22-弃2月份-医院感染管理日常查核表（自查改进表）弃检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理

1212

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整分物

1234567891

橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)垃圾桶四周及墙面干净-22-流程布品器材流程

2生活垃圾、医废物标清楚完整3医疗废物使用袋，生垃圾使黑袋4感染性疾病垃使用双黄袋5针头及针筒依范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及材皆须盖，不暴露外面2污染被服是否类转运污衣车时盖上3未使用木头隔，护理无瓦楞箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人护装备无过期人员穿戴PPE适当，提人员道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室配药台清洁，品摆放齐清洁、菌物品存合适先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期：本月存在问题：

护士长签/日期：原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明1.每月25日前查核填写完毕并由科主任、护士长签字。-22-2月份医院感染管理学习培训记录培训题目培训时间 年月午午 时分培训地点 学时主讲人 记录人参加人员签名：（应参加 人，实际参加人）培训方式□PPT课件 □纸质讲稿□视频□其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷□实践操作□现场提问□其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：注科医染训月1次≥0分钟，时次。-22-2月份医院感染管理考核记录时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月日注：1、笔试保留好试卷及评分2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。-22-2月份手卫生自查记录及汇总编号：BD-YG-16职业打（√） 洗手五时刻打（√） 依从性（√）

2019-6-2/0正确率（√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-33-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-33-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-33-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格共检查 人次 个手卫时刻，行手卫生 个时刻未执行 个时刻依从性 %（/）；总结

其中，生依从性执行手生的

%（/），护士依性时刻中时间充、步骤确的

%（/）；个时刻正确性 %（/）；其中，生正确性问题及险点：

%（/），护士正性 %（/）。改进措：注1月/每周。每次选取临床操比较的每人每次调查持续时机不得超过20分钟，一般为15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-33-弃3月份-医院感染管理日常查核表（自查改进表）弃检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理

1212

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整分物

1234567891

橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)垃圾桶四周及墙面干净-33-流程布品器材流程

2生活垃圾、医废物标清楚完整3医疗废物使用袋，生垃圾使黑袋4感染性疾病垃使用双黄袋5针头及针筒依范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及材皆须盖，不暴露外面2污染被服是否类转运污衣车时盖上3未使用木头隔，护理无瓦楞箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人护装备无过期人员穿戴PPE适当，提人员道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室配药台清洁，品摆放齐清洁、菌物品存合适先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期：本月存在问题：

护士长签/日期：原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明1.每月25日前查核填写完毕并由科主任、护士长签字。-33-3月份医院感染管理学习培训记录培训题目培训时间 年月午午 时分培训地点 学时主讲人 记录人参加人员签名：（应参加 人，实际参加人）培训方式□PPT课件 □纸质讲稿□视频□其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷□实践操作□现场提问□其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：注科医染训月1次≥0分钟，时次。-33-3月份医院感染管理考核记录时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月日注：1、笔试保留好试卷及评分2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。-33-3月份手卫生自查记录及汇总编号：BD-YG-16职业打（√） 洗手五时刻打（√） 依从性（√）

2019-6-2/0正确率（√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-36-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-36-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-36-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格共检查 人次 个手卫时刻，行手卫生 个时刻未执行 个时刻依从性 %（/）；总结

其中，生依从性执行手生的

%（/），护士依性时刻中时间充、步骤确的

%（/）；个时刻正确性 %（/）；其中，生正确性问题及险点：

%（/），护士正性 %（/）。改进措：注1月/每周。每次选取临床操比较的每人每次调查持续时机不得超过20分钟，一般为15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-36-****** 医院医院感染风险评估表（第一季度）编号BY04 2019-6-3/0序潜在 能性 风/） 有统准备 得号风险/常很可可问题可能能能4 3 2

很从命/肢少不 体/能/）1 0 5

比较严重损失（功均院能/务/） 延长4 3

等床/ 较的临/ 很良一分务失财务损失 好好般少2 1 1 2 3 4 5填表说明：3.横向项目分为项，每项项目根据程度分为5个级别，分别赋予不小潜/。. ×备//。备注1素发生显著变化时进行。、。-36-一季度科室医院感染管理会议记录会议名称会议时间 年月午午 时分会议地点会议主题 记录人会议议程参会人员 缺会人员上次会议追踪事项项次 追踪事项 负责人 完成日期 备注本次会议讨论事项项次 讨论事项 负责人计划完成日期备注本次会议临时事项-36-弃4月份-医院感染管理日常查核表（自查改进表）弃检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理

1212

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整分物

1234567891

橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)垃圾桶四周及墙面干净-36-流程布品器材流程

2生活垃圾、医废物标清楚完整3医疗废物使用袋，生垃圾使黑袋4感染性疾病垃使用双黄袋5针头及针筒依范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及材皆须盖，不暴露外面2污染被服是否类转运污衣车时盖上3未使用木头隔，护理无瓦楞箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人护装备无过期人员穿戴PPE适当，提人员道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室配药台清洁，品摆放齐清洁、菌物品存合适先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期：本月存在问题：

护士长签/日期：原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明1.每月25日前查核填写完毕并由科主任、护士长签字。-36-4月份医院感染管理学习培训记录培训题目培训时间 年月午午 时分培训地点 学时主讲人 记录人参加人员签名：（应参加 人，实际参加人）培训方式□PPT课件 □纸质讲稿□视频□其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷□实践操作□现场提问□其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：注科医染训月1次≥0分钟，时次。-36-4月份医院感染管理考核记录时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月日注：1、笔试保留好试卷及评分2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。-36-4月份手卫生自查记录及汇总编号：BD-YG-16职业打（√） 洗手五时刻打（√） 依从性（√）

2019-6-2/0正确率（√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-22-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-22-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-22-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格共检查 人次 个手卫时刻，行手卫生 个时刻未执行 个时刻依从性 %（/）；总结

其中，生依从性执行手生的

%（/），护士依性时刻中时间充、步骤确的

%（/）；个时刻正确性 %（/）；其中，生正确性问题及险点：

%（/），护士正性 %（/）。改进措：注1月/每周。每次选取临床操比较的每人每次调查持续时机不得超过20分钟，一般为15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-22-弃5月份-医院感染管理日常查核表（自查改进表）弃检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理

1212

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整分物

1234567891

橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)垃圾桶四周及墙面干净-22-流程布品器材流程

2生活垃圾、医废物标清楚完整3医疗废物使用袋，生垃圾使黑袋4感染性疾病垃使用双黄袋5针头及针筒依范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及材皆须盖，不暴露外面2污染被服是否类转运污衣车时盖上3未使用木头隔，护理无瓦楞箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人护装备无过期人员穿戴PPE适当，提人员道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室配药台清洁，品摆放齐清洁、菌物品存合适先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期：本月存在问题：

护士长签/日期：原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明1.每月25日前查核填写完毕并由科主任、护士长签字。-22-5月份医院感染管理学习培训记录培训题目培训时间 年月午午 时分培训地点 学时主讲人 记录人参加人员签名：（应参加 人，实际参加人）培训方式□PPT课件 □纸质讲稿□视频□其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷□实践操作□现场提问□其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：注科医染训月1次≥0分钟，时次。-22-5月份医院感染管理考核记录时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月日注：1、笔试保留好试卷及评分2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。-22-5月份手卫生自查记录及汇总编号：BD-YG-16职业打（√） 洗手五时刻打（√） 依从性（√）

2019-6-2/0正确率（√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-33-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-33-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-33-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格共检查 人次 个手卫时刻，行手卫生 个时刻未执行 个时刻依从性 %（/）；总结

其中，生依从性执行手生的

%（/），护士依性时刻中时间充、步骤确的

%（/）；个时刻正确性 %（/）；其中，生正确性问题及险点：

%（/），护士正性 %（/）。改进措：注1、观察月/每周。每次选取临床操作比较的时间每人每次调查持续时机不得超过20分钟，一般为15-20分钟。2、如果手卫生监督机会数量允许，监督人员可以最多同时监督三名医务工作者。-33-弃6月份-医院感染管理日常查核表（自查改进表）弃检查日期： 年 月 日 查核人员：评分说明：查核全部符合者给2分、部分符合者1分、完全不符合0分。类别地面清洁维护墙面清洁维护

项次123451234

评量项目地面、角落维持干净无积垢设备、料架及门框底部维持清洁地砖、地毯完整，踢脚板无积垢、破损垃圾桶外观及地面维持干净无妨碍通行的堆积物，杂物、设备整齐归位墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕壁挂物不得有积尘、破损张贴物整齐美观、无破损及不符规定的张贴扶手擦拭清洁、无破损

全部部分完全 不异常说明及符合符合不符合适用 处理洁维护

门窗、窗帘清

1门扇、门框保持清洁完整、无破损2窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢3玻璃贴纸完整无破损、无翘边4门窗黏贴之标示完整美观、无破损天花板空调出(回)风口保洁管理

1212

天花板维持清洁、无破损、蜘蛛网及污渍空调出风口、回风口清洁不积垢抹布、拖把分区使用并有标识，抹布拖把悬挂晾干并有间隙保洁清洁消毒记录完整分物

1234567891

橱柜、台面、桌椅保持整洁，无积垢或损坏电话机、计算机设备(含键盘及主机)及诊疗设备清洁不积垢物料设备有分类标示、整齐排放无报废物品占用空间各项设备维持外观清洁，无破损脏污使用含氯消毒剂防护到位盛放消毒液容器标识清楚，注明使用日期洗手液、手消液、干手纸充足并无过期洗手台四周无发(设备完整性干净与污染区隔，含下方不能置放物品)(抬面不能有洗碗精、洗碗布及抹)垃圾桶四周及墙面干净-33-流程布品器材流程

2生活垃圾、医废物标清楚完整3医疗废物使用袋，生垃圾使黑袋4感染性疾病垃使用双黄袋5针头及针筒依范丢弃6垃圾桶皆须加盖1干净布类品及材皆须盖，不暴露外面2污染被服是否类转运污衣车时盖上3未使用木头隔，护理无瓦楞箱4无过期物品装备

个人防护

12

有个人护装备无过期人员穿戴PPE适当，提人员道PPE所在位置医疗用品记录人员认知

123123451234

治疗室配药台清洁，品摆放齐清洁、菌物品存合适先进先出医疗物品无过期，一次性使用医疗用品无复用现象紫外线消毒及检测记录留存使用含氯消毒剂需有有效浓度检测纪录其他消毒记录、医疗废物交接记录完整医院感染管理手册填写及时完整培训、考核记录完整人员知悉常见传染病及隔离措施人员熟知器材、设备及玩具清洁消毒消毒剂(如消毒湿巾或含氯消毒)及消毒频率人员熟知职业标准防护及职业暴露处置上报人员熟知医院感染各项应急预案上报流程合计科室主任签/日期：本月存在问题：

护士长签/日期：原因分析及改进措施：效果追踪及评价：填写说明1.每月25日前查核填写完毕并由科主任、护士长签字。-33-6月份医院感染管理学习培训记录培训题目培训时间 年月午午 时分培训地点 学时主讲人 记录人参加人员签名：（应参加 人，实际参加人）培训方式□PPT课件 □纸质讲稿□视频□其他：请注明考核方式□笔试闭卷□笔试开卷□实践操作□现场提问□其他：请注明本次学习培训内容摘要（如有附件如PPT/WORD等，请另加页附后）未参加人员补培训学习签到并标注时间：注科医染训月1次≥0分钟，时次。-33-6月份医院感染管理考核记录时间 考核形式□笔试□问答□操作□其他：姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩效果评价：科主任： 护士长： 年 月日注：1、笔试保留好试卷及评分2、提问的问题及操作项目等要记录在考核成绩是否合格。-33-6月份手卫生自查记录及汇总编号：BD-YG-16职业打（√） 洗手五时刻打（√） 依从性（√）

2019-6-2/0正确率（√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接触患者体液后（包括摘手套后）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后洗手手消行

合格不合格-72-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-72-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不合格-72-职业打（√） 洗手五刻打（√） 依从性√） 正确率√）姓名医生护士医技

其他人员

接触患者前

清洁/无菌操作前

可能接患者体液后包括摘手套）

接触患接触患者周 执行 未执者后 围环境后手手消行

合格不