神经外科神经病学诊疗指南2022版

神经外科神经病学诊疗指南4.1.痴呆4.2.头痛4.3.帕金森综合征4.4.多发性硬化4.5.运动神经元病4.6.格林-巴利综合征4.7.脊髓炎4.8.神经系统结节病4.9.血管自身调节障碍性脑病4.10.血管炎和血管病4.1痴呆定义:原有智能（记忆、判断、抽象思维、及其他高级的皮层功能）的严重丧失，影响社会和/或职业功能1。记忆缺失是主要特征，然而，DSM-IV定义要求至少包含另一功能的损伤（语言、感觉、视觉空间功能、计算、判断、抽象、解决难题的能力）。它累及3-11%大于65岁的社区居住的成人，而在收容的居民中发生率更高2。危险因素：高龄、有痴呆的家族史、载脂蛋白E-4等位基因。谵妄：也称急性错乱状态。与痴呆截然不同，但在痴呆病人中容易发生3，4。最初表现为注意力障碍而后影响到认知的各个方面5。经常发生于危及生命的疾病，比如低氧血症、败血症、尿毒症性脑病（见页）、电解质紊乱、药物中毒、心肌梗死(MI)。50%的病人在诊断后2年内死亡。与痴呆不同，谵妄可急性发作，运动系统体征（震颤、肌阵挛、姿势保持不能）、言语缓慢、意识改变（高度警觉/易激惹或嗜睡、或波动）、幻觉(可为华丽的景象)。EEG→明显的弥漫性慢波。痴呆患者的脑组织活检对多数痴呆的诊断来说，临床标准已足够，脑组织活检适用于临床过程特殊，且其它方法无法明确诊断的慢性进行性大脑功能异常的病例6。通过活检，可以将Creutzfeld-Jakob病（CJD）、低级别星形细胞瘤、阿尔茨海默病型痴呆与其它疾病相鉴别。以此标准选择的脑活检病例CJD发病率较高，操作时应注意（见页）。有人报告7：50例不明原因进行性神经退行性疾病患者接受脑组织活检，结果仅20%得到诊断（其余6%为提示性诊断，66%异常无特异性，8%正常），MRI有异常病灶者诊断率最高；得出诊断的10例患者中仅有4例可以根据活检结果进行有效治疗的。建议：根据上述情况，对于无法解释的神经退行性疾病患者，我们建议：MRI有异常病灶者，应行立体定向活检未发现异常病灶者（包括SPECT或PET），脑组织活检应仅限于临床研究时。对活检样本的要求8：1.足够大（通常需要>1cm3）2.来自于相关的位置3.包括白质及灰质4.小心处理避免假象（避免电凝等）4.2头痛头痛分类方法主要有以下几种：1.慢性难治性头痛血管性（偏头痛）：见下肌肉收缩（紧张）性头痛2.症状性头痛A.全身疾病B.颅内病变：其病因种类繁多包括：蛛网膜下腔出血：突然起病、症状严重，常伴有呕吐、卒中、局灶性功能缺失（见页突发性头痛鉴别诊断）颅内压增高（肿瘤、交通性脑积水、炎症、假性脑瘤等）脑膜炎症或刺激征：脑膜炎肿瘤：有或无颅内压增高C.眼睛、鼻咽部或其它颅外组织的局部病变（包括颞动脉炎，见页）D.头外伤后（脑震荡后综合征）：见页E.开颅术后（环钻综合征）：见页严重新发头痛或长期头痛形式突然改变，应进一步行ＣＴ或ＭＲＩ检查9。4.2.1偏头痛偏头痛通在易发个人中由亮光、应急、饮食改变、创伤、造影剂或血管扩张剂等因素激发。分类：也请参阅头痛的分类，如775页撞击性头痛（雷震头痛）、63页脊髓造影后头痛普通偏头痛发作性头痛，有恶心、呕吐和畏光症状，无先兆和神经功能缺失。典型偏头痛有普通偏头痛症状且有先兆，可伴有局灶性神经功能缺失（24小时内恢复）。短暂神经功能缺失半数表现为视觉症状，包括：眼前闪光或冒金星、复杂图形、强光，醒后遗留暗点、偏盲、单眼或双眼视力丧失；其次为下面部和手部躯体感觉异常，失语、偏瘫或单侧肢体笨拙则较为少见。缓慢进展的功能障碍为特征性改变，偏头痛患者卒中风险较高10。复杂偏头痛典型偏头痛，发作时仅有轻度头痛或无头痛，神经功能缺失症状多在30天内缓解。偏头痛等位发作有神经症状（如视觉先兆），但无头痛；常见于儿童，通常随年龄增加发展为典型偏头痛。口服10mg硝本地平胶囊内的成分可缩短先兆11。偏瘫性偏头痛头痛发作在偏瘫前，但头痛消失后还会有偏瘫。丛集性头痛也称为组胺性偏头痛，实际是神经血管病变，与偏头痛不同。表现为反复发作的单侧头痛，疼痛部位通常在额眶或颞眶部，向颌部放射，复发也常出现在同侧，常伴有同侧自主神经症状（球结膜水肿、鼻塞、鼻漏、流泪、面部潮红），有时可出现部分Honor征（上睑下垂，瞳孔缩小）。男：女≈５：１。25%的患者有偏头痛家族史。其特征性头痛发作时通常无先兆，持续约３０－９０分钟，４－１２周内往往会每天重复发作一次或数次，并且常在每天的同一时间发作，然后会出现一个平均１２个月的缓解期12。丛集性偏头痛的治疗（药物预防效果不明显）：治疗困难，头痛在1-2小时后缓解，急性发作的治疗包括：100%面罩吸氧<15分钟或直到头痛消失麦角胺舒马曲坦：通常在15分钟内缓解头痛糖皮质激素反复发作的病例可考虑：经皮蝶腭神经节射频消融13枕神经刺激14下丘脑深部脑刺激基底动脉性偏头痛仅见于青春期，表现为椎基底动脉供血区神经功能短暂缺失。症状短暂发作、反复出现，持续数分钟至数小时，包括：眩晕、步态失调、视觉障碍（黑朦、双眼失明）、构音障碍，随后是严重的头痛，偶尔会出现恶心、呕吐15，86％有偏头痛家族史。4.2.2腰穿（脊髓造影）后头痛也称为“椎后头痛”或“脊椎性头痛”，由腰穿后CSF持续渗漏造成，也可由其它操作（如硬脊膜开放）造成。自发性颅内低压的患者也可能发生（见页）。临床特征：头痛发生于直立后，躺下后部分或完全缓解，可伴有恶心、呕吐、头晕或视觉障碍。病程：多数发生于腰穿后24－48小时，个别发生于腰穿后数周，一般发生在3天以内。影响PLPH发生率的因素请参阅页。头痛持续时间各不相同，平均4天左右16，文献报告个别病人持续数月17甚至一年以上18。病理生理：目前认为，CSF从硬脊膜穿刺洞口漏出19，使大脑的CSF“垫”减小，由此当直立时，重力牵拉系于大脑和硬脑膜间的血管等组织，从而造成硬脑膜性疼痛。流行病学：文献报告发生率2-40%，诊断性腰穿后的发生率高于硬膜外麻醉16。治疗：基本保守治疗包括：平卧至少24小时补液（PO或IV）麻醉镇痛药使用腹带氢化考的松：5mgIMq8h苯甲酸咖啡因500mg加入2ml液体内，IVq8h,最多可给3次（70％注射1－2次后缓解）大剂量激素如复发，可采用血液补丁法（见下）硬膜外血液补丁法用于反复发作的腰穿后或脊髓造影后头痛。据报告，有效率90％。如无效可重复进行17。理论上，危险包括：感染、马尾压迫、头痛不缓解。操作技术：象普通腰穿一样，穿刺针突破韧带后拔出针芯，确认进入硬膜外腔（可注入无菌生理盐水，待通过黄韧带后注射阻力消失、回抽无CSF），抽取外周血10ml，缓慢注入硬膜外腔，平卧30分钟。4．3帕金森综合征无论原发（自发性震颤麻痹或典型帕金森病）还是继发于其它情况，都是基底节多巴胺介导的的乙酰胆碱抑制作用受损所致。自发性震颤麻痹（IPA）典型帕金森病，也称为震颤麻痹。临床在美国，50岁以上发病率约为1％22，男：女＝3：2，与环境和遗传因素虽无明显相关，但与这些因素有一定关系。其典型的三联征表现见表4-1，其它体征包括：姿态不稳、写字过小症、面具脸，步态则表现为小步或慌张步态。自发性震颤麻痹（IPA）和继发性帕金森综合征的临床鉴别：早期非常困难，IPA一般表现为渐进性起病，运动减少和震颤常为非对称性的，发病初期左旋多巴效果好；继发性患者病情进展迅速，起始时左旋多巴效果差，发病初期即可出现中线症状（供济失调、步态平衡异常、括约肌功能障碍）或其它特征性症状，如痴呆、感觉异常、体位性低血压、眼外肌功能异常23，,2。表4－1帕金森病典型三联征▪震颤（静息时，4－7次/秒）▪强直（齿轮状）▪运动减少病理生理黑质的多巴胺能神经元原发性变性，造成新纹状体（尾状核、壳核、苍白球）内多巴胺水平下降，从而减少含有D2多巴胺受体的直接投射到苍白球内侧的抑制性神经元的活性，同时增加（抑制作用减少）含有D1受体的间接投射到苍白球外侧和下丘脑核的神经元的活性25，最终结果是苍白球内侧活性增强，那里发出抑制性投射到丘脑，进而抑制其它部位辅助运动皮质区的活性。组织学：Lewy体（神经元内嗜酸性包含体）是IPA的特征性标志。继发性帕金森综合征鉴别诊断包括以下致病因素：橄榄核桥脑小脑变性（0PC）黑质纹状体蓝斑变性（SND）：比帕金森症严重3.脑炎后帕金森症：见于上世纪20年代致命性脑炎流行后，现已无幸存者。其明显特征有：眼回危象、震颤不仅累及肢体还累及头和躯干、症状不对称、无Lewy体。4.进行性核上瘫（PSP）:垂直凝视功能受损5.全身多发性萎缩（Shy-Drager综合征）：见下6.可诱发该病的药物，包括：处方药（老年女性似乎更敏感）抗精神病药（神经安定药）：氟哌利多丙嗪类止吐药：氯丙嗪胃复安利血平MPTP(1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢嘧啶):一种可购买的化学制剂,是MPPP(麦哌替啶相似物)合成副产品。最初一位研究生合成出该药后将其注入自己体内26，后来被非法生产，以“合成海洛因”的名称出售，1983年，加利福尼亚北部许多吸毒者都注射过该药27。MPTP皮下注射后被溶解吸收，是一种有效的多巴胺神经元毒素，受害者对左旋多巴胺反应强烈，但持续时间一般不长。7.毒物：一氧化碳（CT可见苍白球对称性低密度）、锰（多见于职业接触患者，锰由肝脏排除，肝功能不全患者出现锰中毒风险较高，影像学：T1像可见苍白球高信号，T2像基本正常）。8.缺血（基底节腔隙梗塞）：造成所谓动脉硬化性帕金森症，也称为血管硬化性帕金森症，表现为“下半身”帕金森症（显著步态异常28），可造成假性球麻痹和情绪异常，震颤少见。9.创伤后：见于慢性创伤性脑病（拳击痴呆，见页），一般由IPA没有的其它症状10.正常颅内压脑积水（NPH）：有尿失禁（见页）11.黑质肿瘤12.Riley-Day病（家族性自主神经功能异常）13.Guam帕金森－痴呆综合征：典型IPA加肌萎缩性侧索硬化（ALS），病理学上有帕金森症和阿尔茨海默病的特征，无Lewy体或老年斑。14.Huntington病（HD）：成年人典型表现为舞蹈症，年轻人的表现象IPA。15.自发性颅内低压可出现类似帕金森病的症状。多系统萎缩(MSA)也称为Shy-Drager综合征:帕金森症＋特发性体位性低血压＋其它自主神经功能异常症状（自主神经症状可先于帕金森症状，可伴有尿道括约肌功能障碍及去甲肾上腺素、酪胺过敏）、以及脊髓胸段侧角节前神经元变性。注意：典型IPA最终可由于活动减少或进行性自主神经功能衰竭造成体位性低血压。与IPA不同，多巴治疗对MSA无效。进行性核上瘫(PSP)也称为Steele-Richardon-Olszewski综合征29。三联征:进行性核上性瘫痪（主要为垂直凝视障碍）：眼球垂直方向自主运动瘫痪，还可能存在垂直性玩具眼运动假性球麻痹(面具脸，伴有显著构音障碍、吞咽困难、过敏性下颌抖动，表情失控一般少见)轴性肌张力异常（特别是颈部和躯干上部）伴随症状:皮层下痴（非连续性）及椎体系、椎体外系或小脑性运动障碍。平均起病年龄60岁，男性占60%。通常抗帕金森药物效果持续时间短，诊断后平均存货5.7年。与帕金森症鉴别：PSP患者有假性帕金森症状，有面具脸但无前倾行走（直立行走），没有震颤，有向后跌倒倾向。病程：早期：多次跌倒：由平衡失调和下视麻痹（看不到地面）造成眼部检查在早期可能正常，以后可发展为下视困难，冷热水试验有正常张力成分但无眼震成分言语不清性格改变进食困难：由假性球麻痹和眼睛不能向下、看不到盘中食物所致晚期：眼球固定于中央（对头眼反射和前庭眼反射无反应）：额叶损伤造成眼球运动障碍颈部伸展僵直帕金森病的外科治疗在60年代左旋多巴开始使用之前，立体定向丘脑切除被广泛用于帕金森病的治疗。切除的目标是丘脑腹外侧核。手术对震颤效果好于对运动减少的效果，后者往往导致残疾。双侧手术导致语言障碍，在药物出现后该手术逐渐减少30。进一步内容见页。4.4多发性硬化要点一种隐匿性的中枢神经系统脱髓鞘病变，可在不同时间累及不同部位经典神经系统表现：视神经炎，感觉异常，核间性眼肌麻痹（INO）及膀胱症状诊断标准包括：多发性硬化，可疑的多发性硬化，及非多发性硬化MRI：多发，可增强的病变累及视神经，白质，小脑及脊髓。是一种累及大脑、视神经及脊髓（尤其是皮质脊髓束和后柱）的脱髓鞘疾病（仅影响白质），可在不同年龄病人的中枢神经系统造成弥散的多发斑块，尤其是脑室周围的白质。病变初期会引起血管周围单核细胞及淋巴细胞聚集性炎症，后逐渐演变为胶质瘢痕。流行病学通常发病年龄为10－59岁，发病高峰为20－40岁。男女比例为1.5:1。发病随纬度而变化。赤道周围发病率<1/100,000人，而美国北部及加拿大的发病率约为30－80／100，000人。临床表现典型表现是中枢神经系统不同部位症状的恶化与缓解（疾病在时间和空间上的播散）。常见症状有：视力障碍（复视、视力模糊、视野缺损或盲点）、强直性轻截及膀胱功能障碍。表4－2列举了对MS不同发展过程的命名31。复发－缓解型MS是最常见的发病形式，治疗效果也最好，但是>50％的病人最终发展为继发性进展型MS。约10％的病人为原发性进展型MS，这部分病人的发作年龄偏大（40－60岁），且常发展为进展型脊髓病32。进展性复发型MS很少见。症状持续时间大于6个月者通常不能缓解。表4－2MS的临床分类分类定义复发－缓解型急性发病、恶化、然后缓解，复发间期病情稳定。继发性进展型神经损害逐渐加重±有复发－缓解型MS病史患者的急性复发。原发性进展型自发病起，神经损害逐渐加重，病程几近连续。进展性复发型自发病起，神经损害逐渐加重，但并发多次病情复发。鉴别诊断MS病人表现有众多症状、体征，使其鉴别诊断的范围扩展至几乎所有可能引起局部或弥漫性CNS功能障碍的疾病。临床表现及诊断性检查与MS相似的情况有：1.急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：其脑脊液中同样可以有寡克隆带。ADEM通常为单相性，病变在几周内发生。2.CNS淋巴瘤（见页）。3.其它相近的脱髓鞘类疾病，如Devic综合征（见页）。4.血管炎5.脑炎：病情一般较重6.慢性白质病变：见于老年患者症状与体征视力障碍：15％的病人可因视神经或球后神经炎造成视力障碍发病，在MS病人中发生率有时可达50％。患有视神经炎而无其它症状的病人发生MS的机率为17－87％，该数据依报道而不同33。症状：单眼或双眼视力急性丧失，伴轻度疼痛（常发生于眼球运动时）。内侧纵束上的斑块可致核间性眼肌麻痹（INO）造成复视。INO是一个重要的体征，因为除MS外，其它疾病很少有此症状。运动系统表现：最常见肢体无力（单瘫、偏瘫、四肢瘫）和步态不稳。锥体束受累常引起下肢痉挛。小脑受损时出现断续言语。感觉系统表现：后柱受损常引起本体感觉丧失，肢体、躯干及面部发生感觉异常。常见Lhermitte’s征（发自颈曲、沿脊柱扩散的电击样疼痛），但并非该病的特有体征。三叉神经痛的发生率约为2％。与普通三叉神经痛相比，MS引起的三叉神经痛常表现为双侧发病，且发病年龄偏小34。精神障碍：欣快及抑郁的发生率约为50％。反射改变：腱反射亢进及Babinski征常见。70－80％的病人可出现腹壁反射消失。生殖泌尿系统症状：常见尿频、尿急、尿失禁。性欲减退也常见，男性表现为阳萎。诊断标准没有单一的临床表现或检查指标可以做出MS的诊断，需要综合分析各种临床信息。对单一的、急性缓解的临床孤立综合征（CIS）诊断为MS是很危险的。提示MS可能的CIS病人中，50－70％MRI检查会发现多发的具有MS特征的异常病灶。这些异常病灶的出现使病人在1－3年内发展为MS的可能性增加（其预后意义大于CSF－OCB）。病灶越多，发病风险越大35。MS诊断标准如下36。诊断标准见表4-3。表2-3MS的诊断标准临床表现诊断MS需要的附加条件发作≥2次，≥2处病变的客观临床证据无发作≥2次，1处病变的临床证据以下检查显示位置播散性病变：MRI或MRI显示≥2处病变+阳性CSF检查等待出现代表其它部位受损的症状发作1次，≥2处病变的客观临床证据以下检查显示时间播散性病变：MRI或第二次发作发作1次，1处病变的客观临床证据以下检查显示位置播散性病变：MRI或MRI显示≥2处病变+阳性CSF检查并且以下检查显示时间播散性病变：MRI或第二次发作隐袭性进展的神经症状提示MSCSF检查阳性并且以下检查显示位置播散性病变：T2像≥9处病变或脊髓内≥2处病变或4-8处脑内病变+1处脊髓内病变VER异常+4-8脑内病变或（<4处脑内病变+1处脊髓内病变）并且并且以下检查显示时间播散性病变：MRI或持续进展1年定义36,371.发病（加重、复发）：MS典型的神经功能障碍（确定为脱髓鞘或炎性病变造成），持续时间>24小时38。2．缓解：第一次发作距第二次发作>30天3.既往史：患者报告症状（有旁观者证实），可以定位MS的病变位置而无法为其他原因解释4.临床证据：神经功能障碍被医生观察记录5.临床旁证据：检查示CNS病变，但是无症状发生，如Uhthoff征（热水澡时症状加重），BAER，影像学检查，泌尿外科检查6.典型的MS：已知的在MS中常见的症状和体征。因此不包括灰质病变，周围神经系统病变和非特异性主诉如头痛，抑郁，癫痫等。7.相隔病灶：不能用单一病灶来解释S/S（双眼同时或15天内发生的视神经炎应视为单一病灶）。8.实验室证据：CSF寡克隆区带，同时需要除外梅毒，SSPE，神经系统结节病等。诊断MSMS可疑的MS非MSMRI评估MS的较好的影像学检查39。建议的MS的MRI诊断标准见表4-440,41。通常病变直径>3mm36。临床上明确的MS病人有80％MRI表现为白质多发异常信号（而CT的阳性率为29％）42,43。T2加权像病灶表现为高信号，急性病变较陈旧病灶在注射钆后强化明显。T2加权像上，脑室周围病灶可能与脑室中CSF的信号相近，而在质子密度像上这些病灶较CSF信号高。这些病变多为椭圆形，垂直于室管膜，也被成为Dawson指。脊髓病变通常水肿不明显，直径≥3mm，<2个节段，占据脊髓切面的一部分，在T2像上高信号44。MRI的特异性约为94％45。但脑室炎病人及老年人的不明高信号与MS病灶相似。DWI可能正常，有时斑块需要与梗塞鉴别。局灶的肿胀性脱髓鞘病变（TDL）可单独发生，但更多见于MS患者。TDL可能是处于MS和ADEM之间的一种病变46。TDL可以被增强，可出现病变周围水肿，因此可能被误认为肿瘤。活检结果也可能难以判断。MRS也可能不能与肿瘤鉴别47。表4-4MS的头部MRI诊断标准以下4项中的3项一处可增强的病变，若无可增强的病变则9处T2病变≥1处小脑幕下病变≥1处近皮层病变≥3处脑室旁病变表4-5不同时间病变的MRI诊断标准1.第一次MRI检查在发病后≥3月后，且可增强的病变位置与出现症状无关。如果没有可增强的病变则需要MRI随诊，出现新的可增强的病变或T2像病变符合标准。2.第一次MRI检查在发病3月内，第二次MRI在发病≥3月后，出现新的可强化病变符合标准，距第一次MRI≥3月的MRI发现新的可增强或T2像病变符合标准。CSFCSF检查结果可以支持MS诊断，但不能确定病变在空间和时间上的分布。MS病人的CSF无色透明。腰穿时的开放压（OP）正常。约75%的病人CSF总蛋白小于55mg/dl，99.7％的病人则小于108mg/dl（蛋白若在100左右应考虑其它诊断）。70％的病人CSF白细胞计数<5个/μl，仅有1％的病人白细胞计数>20个/μl（白细胞增高见于急性脊髓炎）。约90％已明确诊断的MS病人，CSF－IgG相对CSF中的其它蛋白增高，并有特征性表现。琼脂糖胶电泳表现为γ区域出现数个IgG条带（寡克隆带），而在血清中不会出现。CSF－OCB并非MS的特异性表现。CNS感染者亦可见到，偶见于脑血管病及肿瘤。IgG的缺乏能否除外MS尚未可知。CSF的诊断标准见表4-6。表4-6MS的CSF诊断标准IgG的定性检测最有意义。需要使用非浓缩CSF进行检测，同时对血浆进行检测。使用5种染色形式中的一种对OCB进行定量分析。同时参考CSF的其它检查结果（包括白细胞，蛋白，糖和乳酸）如果临床高度怀疑但是CSF结果不明确，阴性或只见一条区带时，可以考虑重复腰穿。IgG的定量检查是一种补充手段，不能替代IgG的定性检查。4.5运动神经元病运动神经元的变性性疾病，鉴别上下运动神经元损伤导致的瘫痪，见页。三种形式混合性上下运动神经元变性：肌萎缩侧索硬化（ALS），最常见的运动神经元病。上运动神经元（UMN）变性：原发性侧索硬化：少见，发病年龄大于50，无下运动神经元（LMN）表现，较ALS进展慢，假性球麻痹常见50。常不缩短寿命，可能导致摔倒或颈部疼痛。LMN变性：进展性肌肉萎缩和脊肌萎缩。4.5.1肌萎缩侧索硬化主要特征原因不明的脊髓前角细胞和延颈髓皮质脊髓束变性上、下运动神经元混合性疾病（上运动神经元-下肢轻度痉挛，下运动神经元-上肢肌肉萎缩和纤颤）无认知、感觉及自主神经功能障碍临床表现：进展性肌肉无力和纤颤在美国肌萎缩性侧索硬化（ALS）也被称为LouGehrig氏病流行病学33患病率：4-6/100000。发病率：0.8-1.2/100000。8-10%的病例有家族史，为常染色体显性遗传，但偶尔表现为隐性遗传。通常40岁以后发病。病理前角α运动神经元（脊髓和脑干运动神经核团）和脊髓皮质束（因而又称为运动神经元疾病）变性，是上、下运动神经元混合性疾病，临床表现随两者的变性程度不同而存在很大差异。ALS病因仍不明确。临床表现可累及随意肌，但眼肌和尿道括约肌未受累。典型表现：以手部肌肉萎缩和力弱（下运动神经元）为首发症状，伴有下肢的肌痉挛和腱反射亢进（上运动神经元）。如果以下运动神经元损伤为主，下肢可能出现腱反射减弱。构音障碍和吞咽困难是由上、下运动神经元病变共同造成的，可出现舌肌萎缩和肌束震颤。尽管通常认为ALS病人无认知障碍，实际上约1-2%的病人伴有智力减退，偶尔，认知障碍可先于ALS的特征性表现而出现51。鉴别诊断ALS应与颈椎病性脊髓病鉴别，这一点对于神经外科医生来说非常重要。见页鉴别诊断。诊断性检查EMG：对于多数病人来说并非诊断所必需。严重的病例（早期可能没有表现，尤其以上运动神经元病变为主时）可见纤颤和明显的棘波。无其它腰椎疾病时发现下肢的下运动神经元异常或出现舌肌纤颤电位时均提示ALS。LP（CSF）：蛋白可轻度升高治疗正在进行利鲁唑(Rilutek®)实验性治疗，该药可抑制谷氨酸盐的突触前释放，50-200mg/d的剂量可使病人不需行气管切开的情况下存活时间增加9-12个月，但用药约18个月左右时，效果减弱甚至消失52-54。在书写此章节时该药仅用于上市前的实验性治疗，市场上无法买到。治疗主要是尽可能减少功能障碍：误吸的治疗气管切开胃切开置管以便连续进食。声带注射Teflon以上运动神经元损伤为主的病人可出现肌痉挛，可采取以下治疗（通常作用时间短）：氯苯氨丁酸：可缓解常见的绞痛（见355页12.3）安定预后发病后多数病人5年内死亡（平均生存时间：3-4年）。口咽症状明显的病人生存时间更短，通常是误吸致死。4．6格林-巴利综合征主要特征急性发作的周围神经病，伴有进行性力弱（近端更严重）、反射消失，3天-3周发展至高峰颅神经障碍：常见，可出现双侧面瘫、眼肌瘫痪无或轻度感觉障碍（感觉异常并不少见）常于病毒性上呼吸道感染（URI）、免疫接种或手术后3天-5周发病病理：局灶性节段性脱髓鞘伴神经内膜的单核细胞侵润。脑脊液蛋白升高，无脑脊液（淋巴）细胞增多（蛋白-细胞分离）也叫急性特发性多（神经）根性神经炎，以及急性炎症性脱髓鞘性多神经病（AIDP—）。最早被描述为上升性麻痹。特征性表现为对称性肌无力和反射降低。轻症可表现为共济失调，重症可表现为可表现为四肢瘫及颅神经和呼吸肌麻痹，包括多种变型。是最常见的获得性脱髓鞘疾病，发生率约1/100000。任何人一生当中患格林-巴利综合征（GBS）的几率约1/1000。在免疫系统激活后导致的细胞及体液介导的自身免疫可导致GBS发病。常见（但不是必需）的先发情况：病毒感染、外科手术、免疫接种、支原体感染。也可发生于空肠弯曲杆菌感染（约4天频繁腹泻）之后。在下列情况下发病率增高：何杰金氏病、淋巴瘤、狼疮。多数病例有神经节苷脂或糖脂抗体，部分病例有血清肌酐激酶升高55。诊断标准561．确诊必需的特征：一个以上的肢体进行性力弱（从轻微力弱±共济失调到瘫痪，包括延髓的、面部或眼外肌瘫痪）。与其它多数神经疾病不同，近端肌肉受累多于远端。反射消失（通常广泛发生，如果只有远端反射消失，加上明确的二头肌和膝反射减弱就足以诊断）。2．强烈提示诊断的特征临床特征（按重要性排序）进展性：达力弱高峰期的时间，2周时占50%，3周时为80%，4周时90%以上。相对对称轻微的感觉症状/体征（如手或足部感觉轻度异常）颅神经侵犯：50%的病人出现面肌力弱，通常为双侧。以眼外肌或其它颅神经障碍为首发症状的GBS不到5%。口咽肌可受影响。病情停止发展后通常2-4周康复，也可延迟数月（大多数病人功能可恢复）自主神经功能障碍（可呈波动性）：心动过速和其它心律失常、体位性低血压、高血压、血管运动（异常）症状。神经炎的症状出现时无发热其它不同表现（未排序）出现神经炎的症状时有发热。严重的感觉丧失伴疼痛病情进展4周以上进展停止的同时病情无恢复括约肌功能障碍（通常不出现）：如膀胱麻痹CNS侵犯（有争议）：如共济失调、构音障碍、Babinski征B．CSF检查所见：蛋白-细胞分离（蛋白升高，无淋巴细胞增多）蛋白：症状出现1周以后升高，>55mg/dl。细胞：单核细胞<10个/ml其它不同表现a.发病1-10周后无蛋白升高（少见）b.单核细胞：11-50/mlc.电生理检查：80%的病人有时出现神经传导速度（NCV）减慢或阻断（一些病人可能需要数周）。NCV通常小于正常值的60%，但不是所有的神经都是如此。3.出现下列特征时应怀疑该病A.明显、持续、不对称的力弱B.持续存在的肠管或膀胱功能障碍C．CSF细胞计数：单核细胞>50/mlD．CSF中见PMNE．感觉平面清楚4．出现以下特征时可排除该病诊断（提示存在需进行鉴别诊断的情况，如脊髓病见页）：格林巴利综合症的变型包括多种变型：GBS的Miller-Fisher变型：表现形式包括共济失调、反射消失和眼肌麻痹。血清标志：抗GQ1b抗体。急性运动轴索神经病（AMAN）：常见于空肠曲杆菌肠炎后咽颈臂型：面部，口咽部，颈部及上肢无力，下肢不受影响纯感觉型：感觉缺失，伴反射消失非典型GBS：伴有横纹肌溶解57鉴别诊断GBS急性病性神经病：EMG：CMAP和SNAP下降目前有六碳（hexacarbon）滥用：接触挥发性溶剂（n-己烷，甲基n-丁基酮），用力嗅粘合剂。急性间歇性卟啉病（AIP）：卟啉代谢性疾病，脑脊液蛋白不高。周期性的腹部疼痛危象常见。检测尿δ-氨基乙酰丙酸或卟吩胆色素原。近期白喉感染：白喉感染导致的多发神经病潜伏期更长，症状进展缓慢。铅中毒神经病变：上肢力弱伴腕下垂，可不对称。脊髓灰质炎：常非对称，有脑膜刺激症低磷（酸盐）血症：可发生于长期静脉高营养病人肉毒中毒：临床上与GBS鉴别困难，NCV正常，且电生理诊断显示神经对重复刺激的反应性是逐渐递增的。中毒性神经病变：（如：硝基呋喃妥英、氨苯砜、铊或砷）扁虱(tick)瘫痪：可导致上行性运动神经元病，无感觉障碍，仔细检查头皮以确定是否存在扁虱。慢性免疫脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP），又称慢性复发性GBS、慢性复发性多神经炎58。类似于GBS，不过症状出现时间必须在2个月以上。CIDP导致进展性、对称性、近端和远端力弱、肌肉牵张反射减弱和不同程度的感觉障碍。通常不累及颅神经（面肌可受侵犯）。平衡障碍常见。少数需要辅助呼吸。发病高峰年龄：40-60岁。电（生理）诊断和神经组织活检提示脱髓鞘改变。CSF结果与GBS类似（见前）。免疫抑制剂治疗对多数病人有效（尤其是泼尼松龙和血浆置换），但常有复发。难治性病例可采用γ-球蛋白、环孢菌素-A静脉注射59，全身淋巴照射或α-干扰素治疗60。急性病肌病：肌肉对直接刺激无反应，EMG：CMAP正常或降低，SNAP正常，肌肉活检：II型纤维萎缩或坏死。运动神经元病重症肌无力：晨轻暮重，血清中抗乙酰胆碱手提抗体阳性脊髓损伤影像学无特异性表现，95%可见马尾神经根的弥漫性增强，与疼痛，残疾水平及恢复时间有关61。治疗免疫球蛋白治疗可能有效，严重病人早期采用血浆置换可促进康复，减少功能缺失，其在轻症病人中的作用不确定，激素治疗无效62。可根据情况采用机械通气防止误吸，面瘫病人必须预防发生暴露性角膜炎。预后完全康复可能需要几个月以上的时间，35%未经治疗的病人有力弱或肌萎缩，GBS达到最佳康复后的再复发率约2%。4．7脊髓炎又称急性横贯性脊髓炎（ATM）。名称较混乱：脊髓炎或“脊髓病”，均是脊髓的病理状态。脊髓炎提示炎症，包括感染性、感染后、自身免疫性和特发性。脊髓病通常指压迫性、中毒性或代谢性病因引起的病变63。病因学许多所谓的“病因”迄今为止仍未得到证实。CNS免疫反应（多通过细胞介导）可能是致病机制。动物模型：实验性过敏性脑脊髓炎（需要CNS髓磷脂碱性蛋白而不是周围神经的）。普遍被承认的病因包括：1．感染性或感染后A．原发性感染性脊髓炎病毒性：多发脊髓炎、脊髓炎伴病毒性脑脊髓炎、带状疱疹、狂犬病细菌性：包括脊髓结核瘤螺旋菌：又称梅毒性脊髓炎。可导致梅毒性末梢动脉炎真菌（曲霉病、芽生菌病、隐球菌病）寄生虫（棘球绦虫、囊虫病、肺吸虫病、血吸虫病）感染后：包括皮疹和感冒后2．外伤后3．物理性因素减压病电击伤*放疗后4．副瘤综合征（癌症的远隔效应）：最常见的原发部位是肺，但原发灶可位于前列腺、卵巢和直肠，文献中均有报道56。5．代谢性糖尿病*恶性贫血*慢性肝病*6．中毒甲苯基磷酸盐*动脉（造影）增强剂*脊髓麻醉脊髓造影增强剂髓核化学溶解术927．蛛网膜炎8．自身免疫性疾病多发性硬化（MS），尤其是Devic综合征（见页）疫苗接种后（天花、狂犬病）9．胶原性血管病系统性红癍狼疮混合性结缔组织病带*者更确切地说可能伴发脊髓病而不是脊髓炎。临床症状和体征34例ATM病人66：发病年龄15-55岁，66%的病人发生于30-50岁之间；12例（35%）有类似病毒感染的前驱症状。症状列于表4-7，其它非特异性表现包括68：发热和皮疹。表4-7脊髓炎的首发症状症状A组*B组+疼痛（背痛或根性疼痛）35%35%力弱32%13%感觉障碍或感觉异常26%46%括约肌功能障碍12%6%*A组：34例ATM+B组：52例急性或亚急性横贯性脊髓炎发病节段62例ATM病人发生节段见表4-866。感觉异常最常见于胸段，极少数情况下ATM可表现为MS的首发症状（约3-6%的病人发展为MS）。表4-8感觉障碍平面水平%颈8%高位胸段36%低位胸段32%腰8%不明16%病程发展通常发展较快，66%的病人24小时达高峰，但从发病至高峰间隔2小时到14天不等68。高峰期的表现见表4-9表2-9病程高峰期的症状（62例ATM病人68）症状%感觉障碍或感觉异常100%力弱97%括约肌功能障碍（尿潴留、排尿延迟、充盈性尿失禁）94%背、腹或肢体疼痛34%发热27%颈强直13%检查脊髓造影、CT和MRI：无特征性表现，有一篇文献报道2例病人伴脊髓梭形增粗69。高分辨率MRI薄层成像能很好地显示髓内病变范围。应行影像学检查，以排除压迫性病变。CSF：有38%的病人急性期腰椎穿刺检验结果正常，其余（62%）蛋白升高（通常>40mg%）和／或细胞增多（淋巴细胞、PMNs或两者均有）。检查方案进行性急性脊髓病/截瘫的病人，尤其怀疑ATM时，首选检查是急诊MRI。如不能进行，应直接做感觉障碍相应节段脊髓造影检查（用CT观察）（这种情况下，一旦除外梗阻CSF继即可送检）。治疗有1例ATM病人70的治疗结果提示，大剂量类固醇激素治疗有效（甲基泼尼松龙250mgIVq6hrsx24hrs,125mgIVq6hrsx24hrs,125mgIVq12hrsx48hrs然后30mgPoq6hrs，逐渐减量至停药，治疗方案应根据对药物的反应尽可能个体化。）预后在一组随访（F/U）5年以上的34例ATM病人中66：9例（26%）恢复良好（行走良好，轻微泌尿系症状，极轻微的感觉和上运动神经元体征）；9（26%）例恢复一般（能够行走，但有一定程度的肌痉挛、尿急和明显的感觉体征）；11（32%）例差（偏瘫，括约肌功能障碍）；5（15%）例在发病后4个月内死亡。18例（占存活的62%）病人能行走（所有这些病人在3-6个月时，在借助辅助工具的情况下能行走）。在一组59例的病人中（随访期限未说明）68：22例（37%）恢复良好，14例（24%）差，3例死于急性期（2例因呼吸功能障碍、1例因败血症），病情改善出现在发病后4周到3个月（3个月后症状无改善）。神经系统结节病要点结节病累及神经系统可造成多发颅神经麻痹最常见的神经系统表现是尿崩症皮质激素对系统性及神经系统结节病均有效结节病是一种肉芽肿性疾病，通常为全身性疾病，可侵犯CNS（所谓的神经系统结节病）。只有3%的神经系统结节病无其它部位症状71。病因不明，可能是某种感染引起的。被侵犯的器官常包括：肺、皮肤、淋巴结、骨、眼、肌肉和腮腺33。病理CNS结节病主要侵犯软脑膜，但脑实质也常被侵犯，可发生粘连性蛛网膜炎伴结节形成（结节好发于后颅窝）。也可发生弥漫性脑膜炎或脑膜脑炎，脑底（颅底脑膜炎）和三脑室室管膜下区（包括下丘脑）最为明显。CNS结节病显微镜下特征性表现包括：伴淋巴细胞侵润的非干酪样肉芽肿，可有或无朗罕氏巨细胞。流行病学结节病的发生率约3-5/100000，神经系统结节病约占5%（文献报道：1-27%）。在一组病例中平均发病年龄为44岁。临床表现包括多发颅神经功能障碍、周围神经病和肌病72。少数情况下可导致占位效应73及因颅底蛛网膜炎导致的脑积水。病人可有低热，颅内高压常见，可危及病人生命。下丘脑侵犯可导致ADH紊乱（尿崩症、病理性烦渴）。少数情况累及垂体可导致垂体功能低下，15%的患者可发生癫痫。0.4%的结节病患者累及脊髓74，在这些患者中16%仅见脊髓受累。实验室检查CBC：可出现白细胞轻度增高和嗜酸性细胞增多血浆血管紧张素-转化酶（ACE）：83%的活动性肺结节病病人出现异常升高，但静止性病变只有11%出现升高75。假阳性率：2-3%。原发性胆汁性肝硬化病人也可升高。CSF：类似于急性脑膜炎，压力升高，细胞轻度增多（10-200个/ml），主要为淋巴细胞。蛋白升高（可达2000mg/dl），糖轻度降低（15-40mg/dl），约55%的神经系统结节病病人CSF中ACE升高（无CNS侵犯的结节病病人正常）76。细菌培养和格兰氏染色未见病原微生物。影像学平片结节病的特异性表现（肺门肿大，纵膈淋巴结等）MRI增强核磁可见脑膜及视神经增强，病变可为单个或多个，可位于脑实质内或外，脑室旁，或基底池内，FLAIR可显示其他序列不能显示的病变，可见脑积水。核医学67镓草酸盐显像：1.熊猫征：泪腺，腮腺及鼻咽部摄取，对结节病不特异2，λ分布78：肺门淋巴结摄取3，豹人征79：软组织，皮肤，肌肉，纵膈和泪腺广泛摄取诊断神经系统结节病应与肉芽肿性脉管炎（GA）鉴别：脉管炎的炎症反应范围仅限于血管邻近部位，而结节病则超出此范围，出现广泛的血管壁破坏。全身性发病时诊断相对容易，依据：胸片特征性表现；皮肤或肝结节活检；肌肉活检；血清ACE测定。只发生神经结节病时诊断困难，需要活检（见后）。表4-10神经系统结节病的鉴别诊断A．何杰金氏病B．慢性肉芽肿性脑膜炎1．Hansen’氏病2．梅毒3．隐球菌病4．结核病C．MSD．CNS淋巴瘤E．假性脑瘤F．肉芽肿性脉管炎活检诊断不明确的病例可考虑活检，只要可能就应行MRI检查以确定受累幕上的病变部位，活检组织应包括脑膜和皮质各层。除镜检外还应进行真菌培养、染色和抗酸染色（TB）检查。治疗未证实抗菌治疗有效。类固醇激素治疗可改善全身和CNS症状，用环孢菌素可减少复发病例的激素用量80。其它治疗药物包括：氨甲蝶呤、环磷酰胺。出现脑积水可考虑CSF分流。预后一般为良性病变，周围神经和颅神经功能缓慢恢复4．9血管自身调节障碍性脑病后部可逆性脑病综合征（PRES）也叫可逆性后部白质脑病综合征（RPLS），特征性的表现为CT、MRI可见的血管源性脑水肿，多见于顶枕叶81，最常见于分水岭区并累及皮质，皮层下及白质。少部分患者可发展为脑梗死。患者可表现为头痛，癫痫，精神状态改变及局灶性症状，脑内出血或蛛网膜下腔出血可见于15%的患者。相关疾病包括：1.高血压脑病：由亚急性血压升高导致的，影像学检查显示对称的融合性病变，伴轻微占位效应和枕叶皮层下白质片状强化82（可能是因为后循环部分失去交感神经支配），可导致皮层盲。A．75%的PRES患者有中到重度高血压B．半球病变可合并脑干及小脑病变，后颅窝水肿可导致脑积水832.先兆子痫/子痫合并脑水肿84。常短暂，但（永久性）梗塞也可能发生。11-26%的患者在MRI可见弥散受限，异常的DWI提示预后不良。1．可发生于妊娠期间（如失明），是先兆子痫或子痫的并发症86。2．可出现于分娩后4-9天，可伴有血管痉挛87。3.可能与胎盘有关，分娩并取出胎盘后可好转883.感染、脓毒血症及休克：40%的患者血压正常（血压正常患者脑水肿较重），常见于革兰氏阳性菌感染的患者894.自身免疫疾病：PRES可见于狼疮，硬皮病，韦氏肉芽肿和结节性多动脉炎患者81。这些患者多接受免疫抑制剂治疗，如他克莫司，环孢菌素等，这些药物与PRES有关。5.肿瘤化疗：PRES与高剂量多药化疗有关，常见于造血系统恶性肿瘤患者。6.移植：PRES见于实体器官移植及骨髓移植的患者A．发病率：骨髓移植患者中3-16%，与化疗方案及是否接受骨髓消融治疗有关81B．最常见于接受艺体骨髓移植后一月内81C．实体器官移植患者发病率较低，在肝移植早期（1-2月内），肾移植较晚817.环孢霉素毒性89

治疗严格控制血压避免脑内出血，处理相关情况（如控制血压，停止免疫抑制或化疗，分娩胎盘等）。尿毒症性脑病影像学检查显示底节区多发对称性水肿，严重者可出现局灶性梗塞伴/无出血82。这些疾病伴有BUN升高和下列疾病：尿毒症肾小球肾炎溶血-尿毒综合征（HUS）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）交叉性小脑失联络大脑半球病变对侧小脑低代谢。常见的半球病变可位于中央区，前放射冠，丘脑。理论：大脑-桥脑-小脑通路失联导致低代谢-CO2产生减少-局部动脉收缩。4．10血管炎和血管病血管炎是一组以血管炎症和坏死为特征的疾病。血管炎可以是原发或继发的，可侵犯CNS的血管炎列于表4-11。这些疾病导致组织缺血（即使在炎症静止或消失后），造成从神经失用到梗塞不同程度损伤。表4-11可侵犯CNS的血管炎90血管炎神经系统CNS侵犯类型侵犯频率急性脑病癫痫颅神经脊髓ICH或SAH结节性多动脉炎(PAN)++20-40%+++++++超敏性血管炎+10%++00+巨细胞动脉炎颞动脉炎+10%+0++00Takayasu’s动脉炎10-36%+++++++Wegener’s肉芽肿病+23-50%+++++++淋巴瘤样肉芽肿病+20-30%+++++++CNS孤立性动脉炎+100%++++++++白塞氏病+10-29%+++++++＊注释：０＝不常见或未报道的；＋＝较常见；＋＋＝常见；ＩＣＨ＝脑内出血；ＳＡＨ＝蛛网膜下腔出血。＋见后面章节＋＋（ＰＡＮ）：一组疾病，各亚型发生率不同4.10.1巨细胞动脉炎（GCA）主要特征以前多叫颞动脉炎累及大中动脉的慢性动脉炎，主要累及来源于动脉弓的动脉的颅分支年龄>50岁，女性较男性多1倍可能出现的重要的晚期并发症：致盲，卒中，胸主动脉瘤和夹层动脉瘤怀疑GCA的患者都应进行颞动脉活检类固醇激素为首选治疗又称颞动脉炎，是一种由不明原因导致的全身性肉芽肿性动脉炎，主要侵犯来源于动脉弓的动脉的颅分支（特别是颈外动脉（ＥＣＡ）的分支）91，不治疗可导致失明。被视为巨细胞动脉炎的一种（有人将两者视为同种疾病），后者也包括Takayasu’s动脉炎（类似于颞动脉炎（ＴＡ），但在年轻女性为侵犯大动脉）。流行病学几乎只发生于５０岁以上的高加索人（平均发病年龄为７０岁），在５０岁以上的人群中发病率约17.8/100000(范围：0.49-23)92。患病率约223（尸检发生率可能更高）93。高纬度地区患病率较高，风湿性多肌痛（ＰＭＲ）似乎更常见（50%）。女∶男≈2∶1（文献报道：1.05-7.4∶1）。病理由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、有或无巨细胞（如果没有，内膜增生将十分明显）参与的不连续（所谓的“跳跃病变”）炎症反应；主要位于受侵犯的动脉中膜。易受侵犯的动脉包括：眼动脉、睫后动脉的分支及整个颈外动脉分布区（ＳＴＡ是终末支之一）。体部其它动脉也可被侵犯（文献报道腹主动脉、股动脉、支气管和肠系膜动脉受侵犯时很少出现症状），与PAN不同，GCA一般不侵犯肾动脉。临床表现巨细胞动脉炎的各种症状见表4-12。通常起病隐匿，偶尔有急性起病95。表4-12巨细胞动脉炎的症状和体征91,94频繁（>50%）有时（10-59%）极少（<10%）头痛颞动脉压痛视觉症状体重下降发热（低热）近端肌痛下颌活动障碍面痛头皮压痛失明跛脚舌运动障碍耳痛滑膜炎中风心绞痛临床表现的详细情况：头痛：最常见的症状，非特异性的、位于一侧或双侧颞部、前额或枕部，可为浅表性或伴发作性刺痛的烧灼感。与ＥＣＡ供血相关的症状（强烈提示ＴＡ，但不能明确诊断96）：下颌、舌及咽喉部肌肉功能障碍。眼科学症状：由动脉炎或眼动脉分支或睫后动脉梗塞导致症状包括：一过性黑朦、失明、视野缺损、复视、上睑下垂、眼痛、角膜水肿、结膜水肿失明：发生率约７％，一旦发生很难恢复系统性症状：非特异性症状：发热（15%的病人可表现不明原因的发热）、厌食症、体重减轻、疲乏、不适。30%有神经系统表现。14%出现神经病变包括：手臂和腿部的单或多神经病变80肌肉骨骼症状PMR最常见（40%）：见页周围关节炎，25%出现手部和脚的肿胀，可凹性水肿锁骨下和腋动脉梗阻造成手臂活动障碍D.胸主动脉瘤：GCA患者风险高17倍。每年都需进行胸片检查33%的病人查体时颞动脉正常，其余可表现出压痛、肿胀、红斑、搏动减弱或结节形成。存在系统性症状的患者发生致盲和卒中的风险较低。鉴别诊断：结节性多动脉炎超敏性血管炎粥样硬化性梗塞性疾病恶性病变：低热、不适和体重下降感染三叉神经痛眼肌瘫痪性偏头痛牙疾患检查实验室检查ＥＳＲ：通常Westergren法>50mm/hr。(如果>80mm/hr加上述临床表现，高度提示GCA)。22.5%的患者ESR正常98。C－反应蛋白：是较ＥＳＲ敏感的另一急性阶段反应物，其优点是（检测）可以在冰冻血浆上完成。血常规：可显示轻微的正常血色素性贫血99。类风湿因子、ANA和血清补体通常正常30%的病人肝功能异常（通常碱性磷酸酶升高）颞动脉造影无任何帮助（如果怀疑其它部位大动脉受侵犯时可考虑血管造影检查）CT：一般无用，有文献报道颞动脉炎相应区域可见钙化100。颞动脉活检见下颞动脉活检敏感性和特异性见表4－13表4－13颞动脉活检敏感性≈９０％（文献报道77，84为９－９７％）特异性近１００％预测值≈９４％适应症和活检时机目前的建议是对所有怀疑GCA的患者进行颞动脉活检91。最好在开始治疗前进行活检91。但是在治疗后2周时病理改变仍然存在102，因此在等待活检时可以不停止治疗。颞动脉活检技术活检在受累侧进行，切除有症状的部位（压痛或炎症反应）有助于提高阳性率103。标出STA的额支，局部浸润麻醉，切口位于血管后方，并尽可能位于发迹后。切开颞筋膜，切除4-6cm的STA，全程切片检查有助于提高阳性率。临床症状高度怀疑而一侧活检阴性的情况下，对侧颞动脉活检可使检出率增加5-10％。治疗类固醇激素可使症状缓解，通常可防止失明（在给予足量类固醇激素治疗２４－４８小时后眼部症状很少继续发展）。完全失明或部分视力丧失时间较长的病人任何治疗均无效。1.对于大多数病人泼尼松龙开始治疗剂量40-60mg/dPO分２－４次（在治疗开始阶段采用隔日给药通常无效）如果７２小时后无效，而诊断明确，可加大剂量至10-25mgQID一旦治疗有效（通常在３-７天内），每天上午口服全量一次，持续３－６周直到症状消失和ＥＳＲ正常（约８７％的病人在４周内恢复正常）或稳定在<40-50mm/hr一旦病情得到控制，需逐渐减量以防加重：每２-４周减量一次，每次减少的剂量为１０mg／日，至总剂量为40mg/d；然后每２-４周减量一次，每次减少５mg／日，至总剂量为２0mg/d；然后每２-４周减量一次，每次减少2.5mg／日，至总剂量为7.5mg/d，维持数月；然后每１-３个月减量一次，每次减少１mg/d（通常疗程为６-２４个月；当ＥＳＲ正常后仍不能停用类固醇激素）如果在治疗期间症状复发，需加大泼尼松龙的剂量直至症状消失(单独的ESR升高并不是加大激素剂量的指征)必须密切随访约２年2.重症病人：甲基泼尼松龙10-25mgIVQID3.抗凝治疗：有争议4.巨细胞动脉炎病人发生急性（发病后２４-３６小时内）失明可在30-60分钟内用500mg的甲基泼尼松龙IV（无对照研究证明可使失明恢复）有人采用间断性吸入含５％的二氧化碳的氧气治疗。预后采用激素治疗的病人中约50％出现并发症（多数并不危及生命，包括约36％的病人出现椎体压缩性骨折、12％出现消化道溃疡、近端肌肉疾病、白内障、糖尿病加重；见页类固醇激素的副作用）。30-50%的患者在激素治疗后仍可能出现症状加重（特别在发病最初的2年）74。生存与普通人群一致，类固醇激素治疗后失明少见。4.10.2风湿性多肌痛风湿性多肌痛（PMR）和巨细胞动脉炎（GCA）可能是同一疾病的不同阶段。HLA-DR4频率较高，可见单核细胞活化，15%的PMR患者最终进展为GCA。流行病学91GCA和PMR都发生在>50岁的患者中。发病率随年龄而增加，70-80岁时达高峰，在高纬度地区较高91。PMR比GCA多见，患病率500/100000105，在50岁以上人群中发病率52.5/100000，女性多见（61.7%）106风湿性多肌痛病因不明的炎性病变临床特征颈肩部和骨盆肌肉的疼痛和晨僵，持续时间>1月。活动后疼痛加重。肩痛：70-95%的患者，向肘部放射髋部和颈部疼痛：50-70%的患者。髋部疼痛向膝部放射。年龄≥50岁ESR≥40mm/hr（7-20%血沉正常107）通常对低剂量激素（≤20mg/d）治疗敏感系统性症状（见于约33%的患者）：发热，不适或乏力，食欲降低或体重下降预后较好治疗PMR对低剂量激素105（10-20mg/d）或NSAIDs类敏感（对激素反应更快）。起始剂量的激素维持2-4周后每1-2周减不超过10%91，观察有无GCA症状。4.10.3其它血管炎结节性多动脉炎实际上是一组坏死性血管炎，包括：典型结节性多动脉炎（PAN）：是一种全身疾病，伴有炎性坏死、血栓形成（阻塞）、除肺和脾外其它器官的动脉和小动脉出血。沿中等大小的动脉走行可触及结节。常导致多发性单神经炎、体重减轻、发热和心动过速。周围神经的症状是由于动脉炎导致的滋养血管阻塞引起的。CNS的症状不常见，包括头痛、癫痫、SAH、视网膜出血及约13％出现卒中。过敏性血管炎和肉芽肿（Churg-Strauss综合征）全身坏死性血管炎环磷酰胺的治疗效果要好于类固醇激素。Wegener’s肉芽肿病是一种全身坏死性肉芽肿性血管炎，可侵犯呼吸道（肺→咳嗽／咯血，和／或鼻腔→含血的鼻腔引流物±感染性穿孔→特征性“鞍鼻畸形”）和肾脏（只侵犯肾脏而无呼吸道侵犯的病例未见报道）108。常见首发表现是鼻腔阻塞和结痂。50％以上的病人出现关节痛（不是真正的关节炎）。神经侵犯常包括颅神经功能障碍（通常为II、III、IV&VI；相对少见的有V、VII&VIII；更少见的有IX、X、XI&XII）和周围神经病、伴尿崩症（少数情况下比其它症状早９个月）。脑和脊髓局灶症状相对少见。鉴别诊断包括：“致命性中线部位肉芽肿”（可能与多形性网状细胞增多症类似或一致）可发展为淋巴瘤，可导致鼻组织局部爆发性坏死。鉴别诊断非常重要，因为这种疾病需采用放射治疗，应避免用免疫抑制剂（如环磷酰胺）。可能不会发展成真正的肉芽肿。无肾和气管侵犯。真菌性疾病：丝孢子菌和球孢子菌可导致同样的综合征。其它血管炎：尤其是Churg-Strauss综合征（常见哮喘和周围性嗜酸粒细胞增多）和PAN（通常无肉芽肿）淋巴瘤样肉芽肿罕见，主要影响肺、皮肤（４０％出现红斑疹或斑片状硬化）和神经系统（CNS为20％，周围神经病为15％）。通常不侵犯窦、淋巴结和脾。白塞氏综合征易复发的眼部疾患、生殖器和口腔溃疡，偶伴皮肤病灶、血栓性静脉炎和关节炎90。50%