肿瘤科治疗流程图2

癌症疼痛治疗流程必要时应用辅助性治疗：骨转移：皮质激素、双磷酸盐类必要时应用辅助性治疗：骨转移：皮质激素、双磷酸盐类脑转移：甘露醇、皮质激素内脏膨胀：解痉药肌肉痉挛：苯二氮卓类其他治疗措施：放射治疗、神经阻滞。疼痛控制标准（3个3原则）：数字评分法的疼痛强度＜3分24小时内突发疼痛次数＜3次24小时内需要解救药的次数＜3次可配合针灸、中药敷贴、中药口服等中医药治疗方法，以达到最佳的止痛效果。轻度疼痛：NSAID类（吲哚美辛、双氯芬酸等）±辅助药物（卡马西平、阿米替林等）重度及以上疼痛：强阿片类（吗啡、芬太尼等）±NSAID类±辅助药物重度及以上疼痛：强阿片类（吗啡、芬太尼等）±NSAID类±辅助药物中度疼痛：弱阿片类（曲马多等）±NSAID类±辅助药物；测量疼痛程度：我科主要采用数字评分法，疼痛可分为5级，0级（无痛）、1～4级（轻度疼痛）、5～6级（中度疼痛）、7～9级（重度疼痛）、10级（极度疼痛）。疼痛加重疼痛加重疼痛控制，肿瘤有所缓解。疼痛控制，肿瘤有所缓解。癌症和抗癌治疗的心脏并发症治疗流程诊断：诊断：心包积液：心超、胸片、CT均可探查心包积液，奇脉提示心包填塞，必要时心包活检及心包积液引流找瘤细胞。心衰：出现呼吸困难、心动过速、运动耐量下降及肺及体循环充血，心超评价心脏功能。心肌缺血：常有胸痛，心电图ST-T改变，必要时冠脉造影。心律失常：心电图变化。心肌缺血的治疗：如果化疗期间出现缺血表现，立即停用化疗，给予静脉硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠脉痉挛。心衰的治疗：停用有心脏毒性的化疗方案，限制水钠量；利尿剂和洋地黄类强心治疗；硝酸酯类、ACEI、卡维地洛和螺内酯降低后负荷；难治性患者如无肿瘤负荷可考虑心脏移植。心包积液的治疗：无症状或症状很轻，无血流动力学异常，应行化疗或放疗，心超监测心包积液量；轻度低血压者，快速静注生理盐水或林格氏夜增加右心室充盈压；症状明显，心包填塞者，行心包穿刺引流术。必要时行经胸腔胸膜心包开窗术，心包腹膜分流术。心肌缺血的治疗：如果化疗期间出现缺血表现，立即停用化疗，给予静脉硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠脉痉挛。心衰的治疗：停用有心脏毒性的化疗方案，限制水钠量；利尿剂和洋地黄类强心治疗；硝酸酯类、ACEI、卡维地洛和螺内酯降低后负荷；难治性患者如无肿瘤负荷可考虑心脏移植。心包积液的治疗：无症状或症状很轻，无血流动力学异常，应行化疗或放疗，心超监测心包积液量；轻度低血压者，快速静注生理盐水或林格氏夜增加右心室充盈压；症状明显，心包填塞者，行心包穿刺引流术。必要时行经胸腔胸膜心包开窗术，心包腹膜分流术。心律失常的治疗：必须停用相关药物，按心律失常的种类不同给予合适的治疗。心律失常的治疗：必须停用相关药物，按心律失常的种类不同给予合适的治疗。上腔静脉综合征治疗流程诊断：诊断：症状和体格检查可能足以确立SVCS的诊断，表现为呼吸困难、面部肿胀、咳嗽、头痛、视物不清、声嘶、鼻塞、舌头肿大、恶心、头晕、喘鸣、颈静脉怒张、上肢肿胀、面部和上身充血、球结膜水肿、精神状态异常、意识障碍、紫绀、视乳头水肿。辅助检查：胸片、CT/CTA、MRI可见异常，必要时行纵隔镜检查。其他治疗溶栓治疗：不常规使用，治疗不缓解或进展的患者可选择使用。可膨胀金属支架：能使95％的患者上腔静脉阻塞缓解，长期开通率92％，支架置入后不可给予溶栓治疗。手术重建：可用于有严重中枢神经系统症状，对传统治疗无效对的患者。支持治疗：抬高上肢、吸氧、利尿及皮质激素。化疗：适用于对化疗敏感的肿瘤，能迅速缓解体征和症状，可与放疗联合。放射治疗：能使70％～90％的患者症状缓解，剂量分割很重要。其他治疗溶栓治疗：不常规使用，治疗不缓解或进展的患者可选择使用。可膨胀金属支架：能使95％的患者上腔静脉阻塞缓解，长期开通率92％，支架置入后不可给予溶栓治疗。手术重建：可用于有严重中枢神经系统症状，对传统治疗无效对的患者。支持治疗：抬高上肢、吸氧、利尿及皮质激素。化疗：适用于对化疗敏感的肿瘤，能迅速缓解体征和症状，可与放疗联合。放射治疗：能使70％～90％的患者症状缓解，剂量分割很重要。中心静脉装置的并发症治疗流程诊断：诊断：临床表现为发热、血管内装置周围的炎症或者化脓、没有其他原因的血行感染、感染性休克、输液开始不久，突发血行感染的症状及心内膜炎、肺脓肿。查导管内及外周血培养、必要时拔出导管进行培养。导管血培养结果阳性；导管血培养和外周血培养结果有量的差异（高5～10倍）；导管血培养和外周血培养结果均阴性，但无其他感染原因。以上情况需考虑导管感染。其他常见并发症处理导管栓塞：超声检查、检查是否有肺栓塞。不怀疑肺栓塞或肺部感染且无局部并发症者，拔除导管。出现栓塞，拔除导管+肝素治疗。中心静脉通道装置阻塞：局部纤溶治疗，将链激酶5000～10000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml盐水，注入导管中，留置30min～12h过夜。局部感染，无菌血症无脓肿、蜂窝织炎发热或并发症：拔除导管+随诊局部感染+发热：拔除导管+静脉抗生素脓肿或蜂窝织炎：经验性静脉抗生素+拔除导管特殊情况其他常见并发症处理导管栓塞：超声检查、检查是否有肺栓塞。不怀疑肺栓塞或肺部感染且无局部并发症者，拔除导管。出现栓塞，拔除导管+肝素治疗。中心静脉通道装置阻塞：局部纤溶治疗，将链激酶5000～10000IU或者阿特普酶2mg溶于2ml盐水，注入导管中，留置30min～12h过夜。局部感染，无菌血症无脓肿、蜂窝织炎发热或并发症：拔除导管+随诊局部感染+发热：拔除导管+静脉抗生素脓肿或蜂窝织炎：经验性静脉抗生素+拔除导管特殊情况感染性休克：经验性抗生素+拔除导管（无论有没有细菌学依据）输液后不久产生血行感染的症状：中止输液；外周导管补液；经验性使用抗生素；根据细菌学结果是否拔除导管。存在菌血症：拔除导管+静脉抗生素化疗药物外渗治疗流程表现：表现：刺激剂能够引起注射部位或沿静脉区域的炎症反应，无长期后遗症。发疱剂可能引起严重的、持续性组织损伤和坏死。解毒剂使用指南：蒽环类解毒剂：二甲亚砜（DMSO）尽快局部敷用，Q8H更换，连用7天。外渗发生后5小时内静脉注射，当天剂量1000mg/m2，第2天剂量1000mg/m2，第3天剂量500mg/m2；配合冰敷。氮芥解毒剂：硫代硫酸钠4ml硫代硫酸钠和6ml无菌水配成溶液，取2ml皮下注射。长春生物碱解毒剂：透明质酸酶150～1500单位皮下注射，配合热敷。出现溃疡或者持续性肿胀、红斑和疼痛时，必须与外科医生讨论手术治疗解毒剂使用指南：蒽环类解毒剂：二甲亚砜（DMSO）尽快局部敷用，Q8H更换，连用7天。外渗发生后5小时内静脉注射，当天剂量1000mg/m2，第2天剂量1000mg/m2，第3天剂量500mg/m2；配合冰敷。氮芥解毒剂：硫代硫酸钠4ml硫代硫酸钠和6ml无菌水配成溶液，取2ml皮下注射。长春生物碱解毒剂：透明质酸酶150～1500单位皮下注射，配合热敷。出现溃疡或者持续性肿胀、红斑和疼痛时，必须与外科医生讨论手术治疗发疱剂外渗：1、停止化疗输液；2、保持导管在原位；3、根据外渗药物选择注射解毒剂；4、抬高患肢，冷敷或热敷。刺激剂外渗：1、拔除导管；2、抬高患肢；3、热敷或冷敷；4、使用局部抗炎药物（皮质类固醇）治疗炎症。脊髓压迫治疗流程评估：评估：早期解除脊髓压迫至关重要！后背疼痛通常是首发症状，背肌紧张、咳嗽、活动和平卧时疼痛常有加重，随后可有感觉障碍，肌力减退，括约肌失控以至最终出现瘫痪。体格检查必须包括屈伸运动、感觉平面以及括约肌张力的评估。脊髓X线是简单有效的快速检测方法,MRI和CT均能有效评估，可在CT或MRI引导下取活检。无神经系统症状和异常体征而影像学异常并伴有悲痛的患者：控制疼痛；无神经系统异常体征可不使用糖皮质激素；大部分推荐放疗，单次剂量250～300Gy，总剂量为3000～3500Gy；无神经系统症状和异常体征而影像学异常并伴有悲痛的患者：控制疼痛；无神经系统异常体征可不使用糖皮质激素；大部分推荐放疗，单次剂量250～300Gy，总剂量为3000～3500Gy；放疗和手术治疗之后，对有化疗必要患者，给予化疗；儿童患者，若肿瘤对化疗敏感，首选化疗，在继续减压情况下，可行椎板切除术。有神经系统症状的患者：立即住院治疗；控制疼痛；急诊检查和减压治疗：DXM8～10mgivq6h，48～72小时后减量；手术指征：骨片导致的脊髓压迫；骨髓压迫原因不明而神经系统症状迅速恶化；需要取得组织样本；放疗无效的患者。急性肿瘤溶解综合征治疗流程预防预防性水化是最有效的防护手段，应给予3～5L/m2的液体静脉输注（NS：GS约1：1）。碱化尿液预防预防性水化是最有效的防护手段，应给予3～5L/m2的液体静脉输注（NS：GS约1：1）。碱化尿液每日至少记录体重和输液量2次，保持出入量平衡。对存在高危因素的患者，每日必须检查：血尿酸、电解质全套、肌酐、乳酸脱氢酶、国际标准化比值、纤维蛋白原、血常规。监护生命体征；测CVPq8h；保持出入量平衡；5L/m2持续水化；保持尿量150～200ml/h，推荐呋塞米，避免使用保钾利尿药；避免使用肾毒性药物；评估：危险因素：急性白血病，初始WBC﹥50000/ul；进展型淋巴瘤，伴大肿块；尿素氮增加；肾功能损伤；脱水。临床征象：血钾﹥6mmol/L；血钙﹥6mg/dl；肌酐﹥2.4mg/dl；心律失常；磷酸盐高于正常水平25％以上；尿酸高于正常水平25％以上。高磷酸盐血症：水化和呋塞米。低钙血症：应补充镁离子。透析治疗的指征：血钾超过7mmol/L；水化治疗中血钾仍高于6mmol/L；磷酸盐大于10mg/dl；尿素氮大于150mg/dl；少尿或无尿。高尿酸血症：别嘌醇是防止尿酸升高的首选药物，给予10mg/（kg.d），分两次口服；肌酐清除率大于20ml/min时，别嘌醇用量为300mg/d，不得与6-巯基嘌呤、decumarol、氨苄西林或环孢霉素合用。高钾血症：轻度给予水化和呋塞米；给予胰岛素和葡萄糖，高磷酸盐血症：水化和呋塞米。低钙血症：应补充镁离子。透析治疗的指征：血钾超过7mmol/L；水化治疗中血钾仍高于6mmol/L；磷酸盐大于10mg/dl；尿素氮大于150mg/dl；少尿或无尿。高尿酸血症：别嘌醇是防止尿酸升高的首选药物，给予10mg/（kg.d），分两次口服；肌酐清除率大于20ml/min时，别嘌醇用量为300mg/d，不得与6-巯基嘌呤、decumarol、氨苄西林或环孢霉素合用。高钾血症：轻度给予水化和呋塞米；给予胰岛素和葡萄糖，1g糖配1/4IE胰岛素。口腔粘膜并发症治疗流程评估：评估：WHO粘膜炎量表0级：无1级：疼痛/红斑2级：红斑、溃疡，但能进固体食物3级：溃疡，需要进流质4级：不能进食对症治疗：漱口：含碳酸氢钠、含洗必泰和含利多卡因的漱口液疗效相同。口腔降温：冰块漱口。硫糖铝：能在溃疡面形成保护膜。上皮细胞的保护：安福汀能减少头颈部肿瘤患者口腔干燥症的发生率。GM-CSF能促进粘膜炎愈合，影响角化细胞增殖，但价格昂贵。对症治疗：漱口：含碳酸氢钠、含洗必泰和含利多卡因的漱口液疗效相同。口腔降温：冰块漱口。硫糖铝：能在溃疡面形成保护膜。上皮细胞的保护：安福汀能减少头颈部肿瘤患者口腔干燥症的发生率。GM-CSF能促进粘膜炎愈合，影响角化细胞增殖，但价格昂贵。一般支持治疗：止痛：含有局麻药（利多卡因）的混合剂可以缓解暂时疼痛并有助吞咽。可局部运用吗啡治疗。有严重疼痛难以控制患者，给予口服麻醉药。营养支持：无法进食的患者，给予鼻饲管。急性出血治疗流程评估：评估：出血的程度和部位血常规、凝血功能检查、生化分析、骨髓检查（怀疑免疫性血小板减少或浆细胞增生性疾病）、腹部超声+弥散性血管内溶血：无出血、血小板技术超过10000/ul、无凝血障碍者可观察；如果血小板计数小于10000/ul，输血小板；凝血障碍者，输新鲜冻存血浆、纤维蛋白原浓集物或者冷沉淀物。凝血功能紊乱：肝脏疾病造成，通过维生素K或输注凝血因子；获得性vonWillebrand病，输入弥散性血管内溶血：无出血、血小板技术超过10000/ul、无凝血障碍者可观察；如果血小板计数小于10000/ul，输血小板；凝血障碍者，输新鲜冻存血浆、纤维蛋白原浓集物或者冷沉淀物。凝血功能紊乱：肝脏疾病造成，通过维生素K或输注凝血因子；获得性vonWillebrand病，输入Ⅷ因子和vonWillebrand因子，剂量为25IU/kg，目标使Ⅷ水平超过正常的30％，直到出血停止；纤溶亢进,止血环酸500mg，q8～12h，口服或静脉给予；5-氨基乙酸5～10g，缓慢静脉输注作为负荷量，以后1～2g/h，持续24小时，后改口服。化疗引起血小板减少：输注血小板知道﹥30000/ul；Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制治疗流程白细胞减少为主：重在预防，尽量减少外源性微生物引起感染的风险，注意饮食卫生，避免接触换传染性疾病人员，尽量卧床休息，给予口腔及会阴护理，正确处理伤口。白细胞减少为主：重在预防，尽量减少外源性微生物引起感染的