NICU运用品管圈QCC降低院内感染发生率PDCA案例

.5.8.3、4.2.2.2—运用PDCA降低院内感染发生率(NICU）新生儿院感发生率是指一定时期内发生院感的新生儿例数与同时期内出院新生儿总人次的比值×100%。每一个月新生儿院感发生率的高低，是评价医院管理质量和医疗安全的重要指标。合理有效地降低新生儿院感发生率，可以缩短新生儿住院时间、减少住院费用、降低感染相关的并发症发生率,确保医疗质量和医疗安全。因此，本科拟运用PDCA降低院内感染发生率。计划阶段（一）发现问题由于既往科室内部人员对于院感管理较为松散，缺乏主观能动性，多是在防保感控处带领下被动参与，针对本科室新生儿院感发生的高危因素、院感发生的预防及控制措施等日常管理不到位。2015年从2月最低的1.25%逐渐升高至4月的9.09%，其中1-4月的平均院感发生率为4.12%。2015年01月至04月的院感发生率如表1所示，院感发生率逐渐升高，由此引起科室的重视。调查发现04月院内感染发生例数为8例，其中5例为感染性腹泻病例，且有4例大便检测为轮状病毒阳性。05月起计划组建科室院感防控小组，由科主任任组长、护士长及副主任任副组长。表12015年01月至04月NICU新生儿院感发生率月份发生院感例数同期出院人数院感发生率（%）1月3963.13%2月1801.25%3月31003.00%4月8889.09%（二）问题分析针对2015年1-4月院感发生率高的现象，主要从人员、机器、材料、环境、法规、环境等几个方面寻找发生问题的原因，见如下鱼骨图。图1NICU医院感染发生要因分析图从鱼骨图分析中发现，主要存在以下几个导致院感发生率高的因素。1、医务人员对病毒性传染病防控措施不清楚在平时的工作中，医务人员的手卫生主要采用洗手或卫生手消毒，但杀灭不同病原微生物需采取的具体手卫生的方式也可能不同。如轮状病毒仅通过快速手消毒并不能杀灭，不能较少接触传播，因此表面上医务人员尽管做了手卫生，但实际上并不能较少病毒导致的交叉感染。2、部分医务人员未严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术医务人员在收治。病人时隔离意识不强，对于可引起交叉传播的疾病未仔细筛选，入院后病人未在最短时间内进行隔离，可以导致聚集性感染甚至院感爆发。3、手卫生不规范手卫生依从性及准确性均不达标，部分医务人员以戴手套代替手卫生，很大一部分医务人员虽然做了手卫生，但手卫生不到位，存在步骤不齐全、时间不够等问题。4、环境、物表的清洁消毒不到位检查发现部分监护仪面板、吊塔有灰尘，提示清洁工作不到位。清洁人员多为老年人，文化水平低，不能有效区分清洁区及污染区，且由于清洁人员工资待遇低，人员更换频繁。目标设定目标为：与前4个月的平均月院感发生率（4.12%）相比，后期每月的平均院感发生率均低于4.12%，并在能持续改进。计划安排完善制度和流程，并对制度及流程进行集中学习并考核，严格执行手卫生规范及无菌操作技术，加强对环境卫生的监督及管理执行阶段（一）完善制度和流程进一步完善NICU医院感染相关的制度及流程，主要包括：消毒隔离制度、传染病上报制度、医院感染预防控制制度、导管相关下呼吸道感染预防与控制标准操作规程、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程、导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程等。（二）严格执行无菌操作督促医务人员严格落实无菌操作技术规范，医护人员相互监督操作，严格执行预防导管相关感染的护理策略。督导医务人员对多重耐药菌感染患者进行接触隔离。（三）加强环境、物表的清洁消毒及管理加强对环境及物表的清洁消毒，和医院后勤协商，要求选用相对年轻、文化水平较高的清洁人员进入NICU。定期做环境卫生学监测。（四）加强手卫生强调洗手在新生儿院感防控中的地位和作用。每天利用晨会交班时间集体学习七步洗手法，每月由NICU院感防控小组组长观察科室工作人员手卫生依从性及准确性，并予以记录，并找出依从性差的原因，对于手卫生依从性及准确性多次没有改进的医务人员进行谈话。（五）加强院感培训加强对新入院职工进行院感知识的培训，重点加强对轮状病毒肠炎的传播途径进行培训。轮状病毒肠炎通过手接触传播，普通的快速手消毒不能杀灭病毒，仅能杀灭细菌。因此，接触轮状病毒肠炎患儿及周围物品后均应进行流动水洗手。（六）监督-反馈以现场督导的方式对NICU进行现场督导检查，发现问题进行整改，促进质量持续改进。通过目标性监测反馈科室感染情况，及时发现问题并进行整改。三、检查阶段2015年5-8月与1-4月相比，院感发生率逐渐降低。详见表2、图1。表22015年1-8月院感相关数据月份发生院感例数同期出院人数院感发生率(%)013963.13021801.250331003.00048889.09052842.38063803.750731182.54081991.01图22015年01-08月院感发生率比较2015年5-8月与1-4月相比，院感发生率逐渐降低，且每月最高发生率低于1-4月每月的平均院感发生率（4.12%）。改进阶段（一）总结经验1、掌握轮状病毒肠炎正确的防控措施：快速手消毒液只能杀灭细菌，并不能杀灭病毒，因此对于接触病毒感染的传染病患者，应注意严格洗手，不能用戴一次性薄膜手套取代洗手以防止疾病交叉传播。2、收治传染性疾病病种时应注意隔离：对于入院时有腹泻病人应隔离，对于尚处潜伏期仅有发热而无腹泻病人常规在入院时完善大便常规及轮状病毒检测，阳性者及时行床边隔离或单间隔离。3、提高手卫生依从性及准确性。（二）不足之处1、除重视病毒可引起交叉感染外，对普通细菌及多重耐药菌引起的院内感染也应该重视，对使用