子宫内膜异位症

子宫内膜异位症WeizengtaoEndometriosis(EMS)istheconditioninwhichendometrialtissueoccursaberrantlyinvariouslocations.Endometriosisisdiagnosedbythepresenceofendometrialglandsandstromaoutsidetheuterus.EMS为具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔的被覆粘膜以外的其它部位。现在认为种植的内膜有“自我消融现象”，只有异位内膜反复出血引起症状，才称为EMS.阴道直肠EMS（rectovaginalendometriosis/adenomyoma)为阴道直肠间有明显的痛性结节，病理证实为EMS，但laparoscopy正常。与mullarianduct残迹发生有关，主要有平滑肌、异常活跃的腺体组成，无分泌功能。EtiologyTheetiologyoftheendometriosisisnotknown,buttherearemultipletheories.种植学说（retrogrademenstruationwithlocalimplantation):1921年提出，经血逆流－后位子宫、宫腔操作。化生学说：coelomicepitheliumberestimulatedbysomeunkownmechanism,andtansformedintoendometrialtissue.淋巴血管学说:lymphaticnode/lung/limbs免疫学说:NK/Tsubgrouppoor常见诱因经血逆流:器官畸形,宫内手术等感染:亚临床腹膜炎医院性播散机体免疫力低流行病学特点发生率10~15%，占住院手术25%，生育年龄多见，25~45岁，年轻化不孕症及盆腔炎者占21~48%有恶变趋势0.7~1%发病的高危因素免疫功能紊乱月经异常生殖道畸形遗传因素与卵巢肿瘤有相关性：内膜样癌及透明细胞癌二恶英（dioxin)与EMS有关人流、剖宫产手术念珠菌感染过敏体质1998年世界EMS大会指出：EMS是遗传病EMS是免疫性疾病EMS是炎症性EMS出血性病EMS器官依赖性病EMS激素依赖性病EMS基因变异性病Pathology外在性子宫内膜异位症:内膜侵犯子宫以外组织或器官，常见的部位有卵巢（80％）、子宫直肠窝、骶韧带、盆腔腹膜。内在性子宫内膜异位症（adenomyosis):侵入肌层(adenomyosisisarelatedconditioninwhichendometrialglandsandstromaextenddiffuselythroughtissuespacesinthemyometrium.Adenomyosisisthoughttorepresentadowngrowthfromthebasalendometrium.)临床症状Halfofthepatientswithendometriosisareasymptomatic.症状：痛经（继发性、进行性加重）、月经过多、不孕、性交疼痛、肛门坠感。疼痛：周期性疼痛占30~50%，其余为持续性痛/与病变深度有关/进行性加重/性交痛/慢性盆腔痛（超过6月）/患侧腰痛。其中痛经87%、下腹痛71%、全腹痛57%、性交痛56%肛门痛42%、排便痛39%不孕：30~50%原因:卵子质量受损;未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）(14%);EM抗体及自身免疫综合征;巨噬细胞功能;排卵与输卵管障碍;PID月经异常其它部位出血：咳血、尿血体征：内在性－子宫增大.质硬外在性—骶骨韧带处触痛结节,盆腔包块,活动度差,表面不平诊断症状：进行性痛经、月经量多、继发不孕体征：查体子宫固定不活动、触痛结节超声检查：宫壁回声不均、卵巢壁厚囊肿腹腔镜：金标准，多种镜下表现：红色／紫色／褐色／白色；盆腔积液CA125：常用辅助检查CA125与EMAB:

早期正常，晚期升高囊内液高于血清，血清水平与痛经程度呈比例血清值多在200u/ml以下腹腔液高出10~100倍CA125(-),不能排除CA125水平与AFS评分正相关：敏感性50~68%；特异性90%动态监测意义较大EMAB阳性大于60%，与病情程度无关血清CA125升高合并EMAB阳性，特异性可达100%手术治疗药物抑制后CA125降低腹腔镜检查(Laparoscopy)为金标准（Goldenstanderd）：镜下所见有－

无色素病灶：水泡含色素病灶：紫色结节—出血囊泡—煤渣样—含铁血黄素着色—点状出血—浆膜下出血—EM囊肿陈旧性病灶：粘连/瘢痕血管生成腹膜缺损可疑病灶：用内凝－热色试验（heat-colourtest）,温度100度，可疑区域变色（含铁血黄素加热后特异变色）特异部位的EMS肠管3～7％泌尿道1％输尿管－血尿瘢痕：腹壁、会阴肺部EMS急腹症原因：囊肿壁糟脆；厚薄不均；粘连处张力大；出血后内压升高；外力作用。发生率：8％诊断率：37～78％，易误诊。发生时间：月经后半期或月经期手术范围：个体化方案原则：手术＋药物鉴别诊断子宫肌瘤：子宫增大／月经改变，多无痛经，查体子宫增大，但活动好。附件炎：发热，腹痛，查体有压痛，WBC升高，但无痛经表现。卵巢恶性肿瘤：腹痛／腹水／腹部包块，腹水中可见癌细胞。直肠癌：内异症累及直肠，但肠癌出血与月经无关。分期（AmericanFeitilitySoceity1985)<1cm1~3cm>3cm腹膜表层124深层246卵巢表层124深层41620(*左/右卵巢分别积分)子宫直肠部分4完全40封闭窝<1/31/3~2/3>2/3卵巢粘连轻度124重度4816输卵管粘连轻124重4816

I期：1~5分(轻微型)II期：6~15分(轻型)III期：16～40分（中型）IV期：>40分（重型）EMS癌变EMS为常见的良性病变，但可以发生atypicalhyperplasiaandevencarcinoma.恶变率：0.33~1.5%部位：78％在卵巢；22％在其他类型：子宫内膜样癌75％；透明细胞癌、肉瘤卵巢EMS存在不典型腺体者占3～6％不典型增生分轻、中、重度EMS恶变高危因素囊肿过大（超过10cm)增长过快绝经后复发痛经节律性改变CA125水平过高，超过200U／ML影像学检查囊肿内有乳头或实性结构长期试验性治疗，延误病情，掩盖病变EMS恶变确诊条件癌细胞与异位内膜组织并存二者具有组织学上的相关性排除其他原发恶性肿瘤镜下有异位内膜向恶性移行的形态学证据EMS恶变的原因雌激素刺激雌激素来源：产生雌激素的肿瘤／卵巢间质增生／内源性雌激素转化／激素替代治疗EMS治疗目的减轻及控制疼痛治疗及促进生育减缩及去除病灶预防及减少复发（复发率50～60％）5个最好的治疗选择：腹腔镜是最好的治疗卵巢抑制是最好治疗助孕技术是最好的治疗促性腺激素释放激素激动剂是最好的药物“反向添加”是减轻副作用的最佳选择EMS治疗对策抗粘附抗侵袭抗血管生成抗雌激素治疗基因治疗考虑治疗的条件患者年龄？症状轻重？病变程度？妊娠希望？既往治疗？药物治疗历史20世纪50年代开始药物治疗60年代－－激素治疗（避孕药）70年代－－丹那唑治疗80年代－－内美通／GnRHa(1984)90年代－－GnRHa及反向添加治疗药物治疗的根据异位内膜中有ER、PR及其受体亚型雌激素引起增生雄激素抑制增生假孕疗法－抑制下丘脑与垂体分泌，副反应轻丹那唑－雄激素甾体衍生物，类似雄激素作用，抑制垂体促性腺功能，抑制E合成米非司酮－孕激素拮抗剂，导致无排卵GnRHa－抑制FSH与LH分泌，使E下降至绝经水平，达到“药物性卵巢切除”，闭经、疼痛消失、病灶缩退，达到治疗的目的。但骨质丢失增加EMS治疗激素治疗：1、丹那唑：人工合成的甾体17ª－乙炔睾丸酮的衍生物；1971年由Greenbett首先报道，1980应用于临床。主要作用为抑制GnRH产生，使FSH、LH合成分泌减少－抑制卵巢。有轻度雄激素作用。剂量：200mg/day，6个月。副作用：水分潴留、体重增加禁忌症：高血压、心肾功能不全效果：95％症状缓解，74％体征改善，妊娠25％，复发29％内美通（Nemestran)：三烯高诺酮，属19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素和中度抗雌激素，抑制LH、FSH分泌。1982年Coutinho首先报道，症状缓解95％，妊娠66％。2.5mg/day,twotimesperweek.*6months.副作用：子宫出血、体重增加、潮热。GnRHa:1982年meldtum首先报道，在垂体水平抑制FSH、LH的合成与释放，妊娠65％。副作用：似绝经症状。Tamoxifen:双苯乙烯衍生物，10mgbid*6months,81％症状缓解，65％体征改善，妊娠20％。合成孕激素：孕三烯酮。米非司酮：雌激素反向添加治疗窗理论不同的组织或器官对E的敏感性不同治疗窗定义：调整E水平在一个既能抑制异位内膜生长，又能预防绝经相关问题水平不同组织对E敏感性高低依次为：骨骼及钙代谢－促性腺激素－阴道上皮－血脂－肝蛋白雌激素依赖性疾病对E敏感性由高到低：乳腺癌－子宫肌瘤－子宫内膜结论：骨骼代谢对E最敏感，子宫内膜最不敏感；治疗窗应在既不影响骨钙代谢又不刺激子宫内膜生长的最低E量；E2在110～165pmol/L可作为雌激素治疗窗；注意个体差异，必要时测定激素水平。手术治疗方法常规开腹手术Laparoscopicsurgery:创伤小，出血少，需要严格掌握指征。手术方案保守性手术：开腹／穿刺／腹腔镜;用于年轻、有生育要求者，保留子宫及附件，仅切除病灶，分离粘连。半根治手术：无生育要求、病变严重，切除子宫，保留卵巢。根治手术：年龄较大、病变严重，切除子宫和