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省医保大病特药申请表及评估表学习—————好资料江西省医疗保险特药使用申请及评估表申请（评估）日期： 年 月 日身份 联系姓 名 证号 电话人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□市 区参保属地 （县） 工作单位疾病诊断 确诊时间 年 月 日解放军第九四医 口江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店特药定点医疗机构 院 特药定点药店 口黄庆仁栈华氏大药房永外正街店重组人血管内皮抑制素 商品特药名称 通用名 注射液 名 恩度申请依据（首次申请填写）：原发性肺癌诊疗规范及专家共识推荐特以下评估后填写药当前治疗方案：责任恩度□吉西他滨□培美曲塞□替吉奥□凯美娜□特罗凯□易瑞沙□力医朴素□放疗□师意当前特药治疗方案属于：辅助□一线□二线□三级及以上□见特药用法用量：静滴15mg/d,d1-d14责任医师签章：年月日特药定点医疗机构医院医保管理部门盖章：医保管理部门意见年月日医保经办机构经办人： 经办日期： 年月日注：1.本表一式二份，特药定点医药机构、参保患者各持一份。其中，特药首次申请由参保患者将本表一份交特药定点医院医保管理部门；参保人员每次购药需将本表一份交特药刷卡结算机构。精品资料学习—————好资料首次申请需提供的材料：身份证或社保卡复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。附件2姓 名人员类别参保属地特药定点医疗机构疾病诊断特药名称特药定点医疗机构意见

江西省医疗保险特药使用终止表终止日期：年月日性别身份证号职工医保□居民医保□离休人员□市 区（县） 联系电话特药定点药店确诊时间 年 月 日特药使用年月日起始时间经评估，该患者无需继续使用特药 _____________。责任医师签章： 医院医保管理部门盖章：年 月 日医保经办机构经办人： 经办日期： 年月日精品资料学

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