心内科常见疾病诊疗常规讲课讲稿

心内科常见疾病诊疗常规精品资料一、高血压诊疗常规1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。2、高血压分级诊断：收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90临界收缩期高血压140~149＜903、高血压危险度的分层诊断：低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖组：尿病），必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2精品资料4、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、 心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。 有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下 2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。诊断标准1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥ 140mmHg和/ 或舒张压≥90mmHg1，建议在4周内复查两次，非同日 3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊； 若首诊收缩压≥180mmHg和/ 或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状 者建议立即转诊；无明显仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢3精品资料症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测 仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监 测或家庭自测血压辅助诊断。特殊定义白大衣高血压： 反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。单纯性收缩期高血压： 收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症等。8、高血压的治疗：治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是 降低心脑血管并发症的发生和死亡风险，因此： 首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。 其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少 心血管并发症有益，推荐使用。第三，对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑 其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的 患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。降压目标： 高血压患者的降压目标是：收缩压＜ 140mmHg且舒张压＜90mmHg。年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压 ＜150mmHg且舒张压＜90mmHg。[一般治疗]仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢4精品资料?如果超重则减轻体重?限制每日的酒精摄入量，应少于每日 1盎司（30ml）的酒精{例如，24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)?增加有氧体力活动（一周大约每天 30-45分钟）?限制钠盐摄入少于每天 6g?保证摄入足够的钾（大约每天 90mmol）?保证摄入足够的钙和镁?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗]（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。 仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、 脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可 根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。（二）降压药物选择 尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的 首字母，分别以A、B、C、D简称。A：ACEI和ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（ Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计 划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢5精品资料B：β受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞 痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力 衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后。 心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用 β受体阻滞剂。以 β受体阻滞作用为主的 α和β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等， 也适用于上述人群。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者， 如心率＜55 次/ 分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘 患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性 β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、 硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、 踝部水肿等。D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期 高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且 随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使 用，如氢氯噻嗪 12.5mg，每日一次。利尿剂与ACEI或ARB类药物合用， 可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力 衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾， 此时建议转诊至上级医院进一步诊治。 近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂, 由于服用方便， 易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶 片等根据患者情况仍可使用。如无禁忌症必须服用的药物：适应症 药物糖尿病（1型）合并蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢6精品资料心衰

ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压（老年）心肌梗死

利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类）-受体阻滞剂（无 ISA），ACEI对伴随症状有好处适应症

药物心绞痛

-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤

-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇类）糖尿病（1、2型）合并蛋白尿

ACEI（优选），钙离子拮抗剂糖尿病（2型）

小剂量利尿剂脂质代谢障碍

-受体阻滞剂原发性房颤

-受体阻滞剂心衰

卡维地尔（

- 受体阻滞剂），氯沙坦（血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂）甲状腺机能亢进

-受体阻滞剂偏头痛

-受体阻滞剂（非心脏选择），钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）心肌梗死骨质疏松症术前高血压前列腺病肾功能不全（除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl）

钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）噻嗪类-受体阻滞剂-受体阻滞剂ACEI高血压长期随访管理仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢7精品资料未达标患者随访频率：每2~4周，直至血压达标。随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况， 调整治疗。已达标患者频率：每3个月1 次。内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥 胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调 整治疗。年度评估内容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行 必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷 丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、 超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。二、心绞痛的诊疗常规心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续 3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数 40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。[诊断标准]1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢8精品资料1）稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛发作的性质在 1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。2）初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到 1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到 1个月，也列入其中。3）恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在 3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。1）卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。2）变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联 ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。3）急性冠状动脉功能不全 (中间综合征)常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达 30分钟到1小时或以上。4）梗塞后心绞痛 为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。[心绞痛严重程度分级诊断 ]根据加拿大心血管病学会分为四级：仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢9精品资料Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限。步行 1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。不稳定型心绞痛严重程度 Braunwald分级I级.严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛 ，无静息疼痛；级.亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）；III级.急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）临床环境继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病心梗后心绞痛（心梗后2周内发生的不稳定型心绞痛）ACSTIMI危险评分包括：(1)年龄>65岁；(2)3个或3个以上冠心病危险因素 (冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；(3)已知有冠心病史；(4)心电图的ST段改变>0.05mV；(5)近24h内有严重的心绞痛发作；(6)近7d内有口服阿司匹林史；(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为 O～7分。根据患者的危险评分值，将其分成低危(0～2分)组、中危(3～4分)组与高危(5～7分)组。[心绞痛的鉴别诊断]急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢10精品资料[稳定型心绞痛的治疗]心绞痛的治疗应包括以下四个方面。1.冠心病易患因素的纠正 如积极治疗高血压;控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免。2.调整生活方式减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。3.心绞痛的药物治疗 药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量。(1)急性发作时的治疗：在心绞痛突然发作时，要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。①首先舌下含服硝酸甘油： 0.3～0.6mg，因可为唾液所溶解而吸收， 1～2min即开始起效，约半小时后作用消失。对约 92%的病人有效，其中 76%在3min内见效。若无效或未充分缓解，可每隔5min再含服0.4mg;15min内可含1.2～1.5mg，若心绞痛症状持续20min，且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。②硝酸异山梨酯：5～10mg舌下含服，1～5min见效，作用维持 2～3h。市场上有这两种药物的喷雾剂，比片剂更容易吸收。 ③也可含服一些起效快的中药制剂，如速效救心丸、复方丹参滴丸等。(2)缓解期的治疗：可使用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物。①硝酸酯类：临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇 (消心痛)和单硝酸异山梨醇。A.单硝酸异山梨醇酯：与硝酸异山梨醇 (消心痛)相比单硝酸异山梨醇不需要通过肝脏首次代谢，具有100%的生物利用率，其血清半衰期为 4～5h，明显长于消心痛的血清半衰期，是近年来应仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢11精品资料用较多的药物，其中 20mg的剂型有长效心痛治、异乐定、鲁南欣康和丽珠欣乐，作用可持续8h，适合于2次/d给药。30mg，40mg，50mg，60mg的剂型有依姆多(有30mg及60mg两种剂型)、德脉宁、长效异乐定，臣功再佳及莫诺确特等，药效可持续 16～24h，一般1片/d即可。B.速效类硝酸甘油和硝酸异山梨醇 (消心痛)口腔喷雾剂：是硝酸甘油和消心硝酸异山梨醇 (消心痛)的改进剂，喷雾后 15～30s起效，3～4min作用达高峰，可维持 1～1.5h。C.长效硝酸甘油缓释剂：有 2.5mg和6.5mg两种，口服后，前者 2～8h疗效明显，后者则作用持续时间更长。D.硝酸异山梨醇(消心痛)皮肤喷雾剂：喷雾皮肤后约 30～60min起效，药效可维持 12h。E.硝酸甘油和硝酸异山梨醇 (消心痛)的静脉剂型：适用于急性心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期。硝酸酯类药物的主要副作用是：头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。②钙通道拮抗药：常用的有 3类：A.二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平 (络活喜)、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血压作用明显，适用于冠心病并高血压的患者。硝苯地平常用量为 30～120mg/d，分3～4次口服;氨氯地平(络活喜)为5～10mg/d，1次口服;非洛地平(波依定)2.5～10mg/d，1次口服;硝苯地平(拜心同)30mg/d，1次口服。B.粟碱的衍生物:如维拉帕米，160～320mg/d，分3～4次口服;维拉帕米缓释剂剂型为 240mg/片，1次/d。C.1.5-苯噻嗪衍生物：如地尔硫， 90～240mg/d，分3～4次口服。主要副作用：二氢吡啶类可使血压降低、心动过速、头痛、眩晕、疲乏、胃肠道不适和周围水肿(以踝关节周围为常见)。而维拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、头痛和疲乏等。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢12精品资料③β受体阻滞药：临床常用β受体阻滞药有普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和比索洛尔(康可);这些β受体阻滞药均无内源性拟交感活性，除普萘洛尔 (心得安)外，均是心脏选择性作用于β受体，故心得普萘洛尔 (心得安)近来已较少使用。β受体阻滞药应用剂量国内明显低于国外。A.美托洛尔(美多心安)：美托洛尔(美多心安)是脂溶性，主要经肝脏代谢。剂量 25～200mgd，分2～3次口服;使用剂量低于100mg/d时有心脏选择性。B.阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可)：为水溶性，主要经肾脏代谢，阿替洛尔 (氨酰心安)12.5～100mg/d，分1～2次口服;比索洛尔(康可)2.5～10mg/d，1次/d口服。比索洛尔(康可)10mg时相当于阿替洛尔(氨酰心安)100mg的疗效。血清半衰期阿替洛尔(氨酰心安)为6～9h，比索洛尔(康可)为18～24h。④抗心肌缺血药：在正常无心肌缺血的情况下，心脏活动的能量 60%～90%来自心肌细胞内的脂肪酸代谢。10%～40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血时，游离脂肪酸动员增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能 (葡萄糖有氧代谢)ATP份额被压缩了5%～10%，ATP生成的速率下降。如以1.6碳软脂酸供能时，每消耗 1个氧分子(O2)可产生4.3个ATP的能量;而以葡萄糖氧化时，每消耗 1个氧分子可提供 6个ATP的能量。可见消耗同样的氧，葡萄糖供能比游离脂肪酸氧化供能的效能高 12%～28%。由于糖酵解和乳酸产生增加，导致细胞内 pH降低，影响离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动，钙离子在细胞内过载，导致心功能下降。在中等程度心肌缺血时(冠脉血流量仅为正常 30%～60%)虽然有乳酸堆积，心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源，丙酮酸转化为乳酸 ;使心肌功能进一步受影响。⑤抗血小板的药物： 主要抗血小板的药物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、双嘧达莫 (潘生丁)、鱼油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——纤维蛋白原受体)拮抗药等。㈢：内科介入治疗和外科血管重建术仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13精品资料.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术。⑵.冠状动脉旁路手术手术适应证：①冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者；②冠状动脉左主干病变；③不适合于行介入治疗的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的患者；⑤闭塞段的远段管腔通畅，血管供应区有存活心肌。[不稳定性心绞痛的药物治疗 ]一． 一般内科治疗：1、对疑诊不稳定性心绞痛者，应迅速作相关检查预以评估，并尽早开始抗缺血治疗。2、临床确认为不稳定性心绞痛者，绝大多数应住院治疗。 3、卧床休息、吸氧、镇静治疗。4、积极治疗加重心肌氧耗的因素，如感染、发热、甲亢、心动过速、心功能不全恶化等。纠正贫血。 5、持续心电监测。作心肌酶 (TnT或CK-MB等)检查以排除心肌梗死。二． 药物治疗：1. 抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在 150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-100mg/d维持。如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗 2-5天为宜，后可改为皮下肝素 7500U12h一次，再治疗1-2天。可采用低分子量肝素（ 0.4mlbidIH）替代普通肝素。3. 硝酸酯类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含 1片无效，可在3-5min之内追加1次,若连续含硝酸甘油 3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以 5ug/min开始，以后每5-10min增加仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢14精品资料5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低 10mmHg，最高剂量一般不超过 80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为 10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注 24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯（消心痛）和 5-单硝酸异山梨酯以每日 3-4次为妥。?-受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)他汀类调脂药：近年来的研究支持近早使用。三、介入治疗：对于非 ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血管重建的首选方式。1．冠状动脉造影术：能否实施 PCI的前提是冠状动脉造影，对血液动力学极不稳定的患者 (肺水肿、低血压、致命性恶性心律失常 )推荐在IABP支持下进行冠状动脉造影，并限制冠状动脉内多次注入造影剂，也不进行左室造影，以免血液动力学状态恶化，其左室功能可由超声心动图评价。除对造影剂有过敏的患者外，其他患者一般无须特殊预防措施。就冠状动脉造影而言，一般无绝对禁忌证。通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查： (l)UA/NSTEMI 患者伴明显血液动力学不稳定；(2)尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； (3)临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常； (4)心肌梗死或心肌缺血面积较大，无仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢15精品资料创性检查显示左心功能障碍，左室射血分数 (LVEF)﹤35%；(5)做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。2．PCI及早期PCI和保守治疗的比较：支架置入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。 BENESTENTII试验对UA患者，特别是亚组分析表明，支架置入术安全可行且 6个月再狭窄率低于球囊成形术，携带有不同药物的支架益处更为突出。根据SIRIUS和TAXUS试验，对于单支原发病变，药物洗脱支架的再狭窄率低于 10%。3．CABG：①冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者；②冠状动脉左主干病变；③不适合于行介入治疗的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的患者；⑤闭塞段的远段管腔通畅，血管供应区有存活心肌。四、出院后的治疗UA的急性期通常2个月。在此期间演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。急性期后1--3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗。 UA的平均住院时间应视病情而定。一般低危患者可住院观察治疗 3--5d，高危患者可能需要延长住院时间。早期 PCI可能缩短高危患者的住院时间。出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，但是必须适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。所谓的 ABCDE方案(A，阿司匹林，ACEI血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，β受体阻滞剂和控制血压； C,降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动 )对于治疗有帮助。出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的：①改善预后：如阿司匹林、 β受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF﹤0.40的患者)、糖尿病等；②控制缺血症状：如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂；③控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢16精品资料三、心肌梗死的诊疗常规一、定义：（AHA2007:全球心肌梗死统一定义）急性心肌梗死的定义标准为：（ 1）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是 cTn）升高超过参考值上限（ URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、 ECG提示新发的缺血性改变（新发的 ST段变化或左束支传导阻滞 [LBBB]）、心电图提示病理性 Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；（ 2）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；（ 3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的3倍，则定义为与 PCI相关的心肌梗死；（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术 （CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以 下任何一项：新发的病理性 Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与 CABG相关的心肌梗死；（5）病理检查时发现急性心肌梗死。陈旧性心肌梗死的定义标准为：（ 1）新出现的病理性 Q波，伴或不伴症状；（2）影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失去收缩力或无存活性；（ 3）病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。二、临床表现：（一）先兆症状约1/3病人突然发病，并无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。（二）症状仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢17精品资料缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重，难以忍受，有濒死感。时间大于 30分钟，数小时或更长，休息或含硝酸甘油不缓解。少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊。胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死。少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，见于老年人，有脑血管病变或糖尿病病人。全身症状：可有发热，体温 38度左右，持续一周，白细胞增高。血沉增快。一般在发病 24-48小时出现。（三）体征无心脏病史者除心率增快，早期血压增高心尖部 S1减弱外无其他阳性体征。如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等合并症时即有相应体征。三、临床分型心肌梗死临床分型（AHA2007:全球心肌梗死统一定义）1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死2型继发于氧耗增加或氧供减少 (如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压 )导致缺血的心肌梗死3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状 ,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 ,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前4a型与PCI相关的心肌梗死4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死5型与CABG相关的心肌梗死注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢18精品资料急性心肌梗死，根据心电图上有没有 ST段抬高，分为ST段抬高型心肌梗死与及非 ST段抬高型心肌梗死两类。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。其基本病因是冠状动脉粥样硬化 (偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性 畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）所指的是：根据心电图并没出现 ST段抬高，但确有心肌酶谱、肌钙蛋白异常等急性心肌梗死的证据的一类心肌梗塞，如急性心内膜下心肌梗塞等。临床上根据对于非ST段抬高的心梗是不主张溶栓的，因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板。由ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；而非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。四、入院时检查1.常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规＋潜血、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。2.特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、心脏负荷试验、放射性核素检查、冠状动脉 CT、冠状动脉造影。四、诊断标准1、急性心肌梗死1）典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。2）心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性 Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。3）血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶（ CK）及同工酶（CK-MB）升高。②乳酸脱氢酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH2〉1③天门冬酸氨基转移酶（ AST）升高。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢19精品资料4）血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白 I或T出现或增高。具备第（2）项或心电图虽无异常 Q波，但具ST-T演变过程，并具备第（ 1）和/或（3）、（4）项均可确诊。2、陈旧性心肌梗死：根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性波而无其他原因可解释者可确诊。五、鉴别诊断1、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于 30分钟。发作时虽有 ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、 CT或磁共振可助鉴别。3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如 P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性 P波，SⅠQⅢTⅢ，右胸及左胸V1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂， LDH增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、急性心包炎：可有严重胸痛伴 ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦音。5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。六、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。七、AMI治疗(一)．监护和一般治疗：无并发症者急性期绝对卧床 1～3天;吸氧;持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢20精品资料并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在 2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。(二)．解除疼痛：杜冷丁50-100mg肌肉注射或吗啡 5-10mg皮下注射，必要时 1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)．限制梗死面积(1).再灌注心肌：再灌注治疗是急性心肌梗死最主要的治疗措施。在发病 12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。 “时间就是心肌，时间就是生命 ”。因此，对所有急性 ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。1）．溶解血栓疗法：（针对 STEMI患者）适应症：（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少 2个胸前导联或肢体导联 ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接 PCI条件，溶栓治疗是合理的 （Ⅱa，C（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。绝对禁忌症：1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢21精品资料相对禁忌证：（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（ 3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（ 7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连三天，后改服50-100mg,出院后长期服用。a尿激酶（UK）:150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入 100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时，根据试管法凝血时间或 ACT值皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续 3-5天。b链激酶(SK)：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入 100ml5%-10%葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史， 1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注 5mg地塞米松，以防过敏。c重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA）:用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA:近年来国内试用小剂量法： 8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg.rt-PA滴毕后应用肝素每小时 700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在 20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续 3-5天。d葡激酶:用前先给肝素40mg静推,将葡激酶10mg加入150ml液体中,于30分钟内滴入,滴毕于肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在 20-25分钟，以后皮下注射肝素 50mg,每12小时一次，持续3-5天。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢22精品资料监测项目：1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次 12导联心电图,(正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定.3.用肝素者需要监测凝血时间 :可用LeeWhite三管法:正常为4-12分钟,或APTT法,正常为35-45秒.4.发病后6,8,10,12,16,20小时查CK,CK-MB.溶栓疗效评价：血管再通的间接判定指标 ：（1）60～90min内心电图抬高的 ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病 12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（ 4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（ AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（ TIMI0～1级）。2)．经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA）a直接PTCA：AMI早期（发病12小时内），通过 PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。Ⅰ类推荐（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；? （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过 12h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。a类推荐? （1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平 B）；仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢23精品资料（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；? （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平 B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。Ⅲ类推荐? （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊 PCI（证据水平C）；? （2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。b急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊 PTCA。c补救性PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性 PTCA以挽救存活心肌。溶栓后尽早将患者转运到有 PCI条件的医院，溶栓成功者于 3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性 PCI（Ⅱa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急 PCI（Ⅲ，C）。3）：冠脉搭桥术（CABG）当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI、出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊 CABG。(2)．硝酸甘油：静滴5-10ug/min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢24精品资料(3)．β受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作 12小时内无论接受溶栓与否，无 β阻滞剂禁忌症者。(4)．钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非 Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后 48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。(四)．抗凝治疗：肝素：肝素以600-800IU/h静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝血时间保持在正常对照的2倍左右。阿司匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿司匹林80-300mg/d，能耐受者应长期服用。(五)．消除心律失常：见相关章节(六)．控制休克：见相关章节(七)．治疗心力衰竭：见相关章节(八)．其他治疗：促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等极化液疗法：氯化钾1.5克、普通胰岛素8U加入10％葡萄糖500ml中，静脉滴注，1-2次／日，7-14日为一疗程。右旋糖苷40或淀粉代血浆250-500ml静脉滴注，1次／日，两周为一疗程。四、心力衰竭的诊疗常规急性肺水肿定义：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环阻力增加，引起肺循环压力骤然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢25精品资料分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死。急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要是心脏解剖功能突发异常，心排血量显著、急骤降低和肺静脉压急骤升高。[诊断标准]1、突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，大汗淋漓，面色苍白，口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从口或鼻涌出。重者可因缺氧导致神智模糊3、肺满布哮鸣音及/或湿罗音。S1减弱，HR升高，可闻及S34、X线片肺部血管影增粗或模糊，可有 kerleyB 线，肺门云雾样阴影。5、肺毛细血管压力大于 25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。具备第1-3项可疑诊，兼有第 4项或第5项可确诊。鉴别诊断：支气管哮喘和失血性休克[治疗]一. 一般治疗体位：取坐位或半卧位，双腿下垂。减少静脉回流。吸氧：立即高流量鼻管给氧。或面罩法给氧（10-20ml/min纯氧吸入）。严重者采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，）增加肺泡内压。作用：1.增加肺泡内压，抗组织液向肺泡内渗透。2.促进气体交换。二. 药物治疗吗啡：3-5mg缓慢静推。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。老年患者减量或者改为肌肉注射。快速利尿剂：速尿20-40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效。4小时后可重复一次。急性心肌梗死伴右心衰竭者慎用。血管扩张剂：1).硝普钠：一般剂量为 12.5-25ug/min 滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右。对原有高血压者血压降低幅度不超过 80mmHg，维持量为50-100ug/min。用药时间不宜连续超过 24小时。2).硝酸甘油：以10ug/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10ug。以血压达到上述水平为度。3).酚妥拉明：静脉用药以 0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至 1.5-2.0mg/min，监测血压同前。洋地黄类药物：最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。首剂0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。氨茶碱：0.25mg溶于20-40ml葡萄糖液内缓慢静注，10min推完，继以0.5mg/kg.h维持。其他：四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。地塞米松10-20mg静脉注射。心力衰竭分型（1）按起病缓急分为：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心动周期分：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢26精品资料（1）缺血性心肌损害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代谢障碍性疾病2）心脏负荷过重（1）压力负荷过重 （2）容量负荷过重3）诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累、情绪激动、治疗不当，原有心脏病加重或伴其他病。临床表现：左心衰以肺淤血和心排血量降低为主症状 1. 程度不同的呼吸困难1）劳累性呼吸困难 2）端坐呼吸3）夜间阵发性呼吸困难 4）急性肺水肿咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困难，音哑乏力、头晕、心慌少尿肾损害体征 1 ）肺部湿啰音）心脏体征：交替脉，HR升高，可闻及舒张期奔马律P2亢进右心衰症状1.消化道症状：腹胀、恶心、呕吐劳力性呼吸困难体征 1 ）对称性、凹陷性水肿2）颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阳性，肝大3）右室扩大，三尖瓣关闭不全慢性收缩性心力衰竭定义：除外静脉回流障碍性疾病由于心肌损害引起心排血量减少不能满足机体代谢需要的一种综和症，临床上以肺和/或体循环淤血以及组织灌流不足为特征。心功能分级心功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起A级：无心血管病的客观证过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛据II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体B级：有轻度心血管病变客力活动即引起上述症状。观证据III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活C级：有中度心血管病变客动即引起上述症状观证据IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，D级：有重度心血管病变客活动时加重。观证据[慢性收缩性心力衰竭的治疗 ]心力衰竭时利尿剂的应用要点：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢27精品资料氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋噻米。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期应用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngII受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。在应用利尿剂的过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：（1）静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴(1-5mg/h)。（2）2种或2种以上利尿剂联合应用。（3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症或不能耐受。必须告诉患者：(1)疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期、终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。亦可与受体阻滞剂和(或)地高辛合用。ACE抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[>225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血钾症(>5.5mmlo/L)。(4)低血压(收缩压<90mmHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔 3-7天剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后 1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据 ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。 ACE抑制剂的目仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢28精品资料标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。ARB在心力衰竭的应用要点：ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于 ACE抑制剂。未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用 ARB取代。可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。心力衰竭患者对 -受体阻滞剂有禁忌症时，可与 ACE抑制剂合用。钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点：由于钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF<40%,病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。应告知患者：（1）症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用 -受体阻滞剂、地高辛亦可应用。洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点：地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种 ACEI抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。尽管 -受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用 0.125mg，1日1次或隔日1次。cAMP正性肌力药的静脉应用：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg/min仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢29精品资料心力衰竭伴心律失常的治疗要点：无症状性、非持续性室速和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常。III 类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，故优于 I类或其他III 类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACEI和-受体阻滞剂的患者。任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。五、心源性休克的诊治常规一、心源性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排血量急剧且明显降低从而导致各脏器灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。二、临床表现：神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。收缩压≤80mmHg,或原有高血压者，其收缩压下降80mmHg或收缩压<100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或无尿。三、诊断标准有心源性基础疾病：如急性心肌梗死，心律失常，重度心力衰竭，大面积肺栓塞，心包填塞等。用袖带式血压计连续检测两次血压，收缩压低于90mmHg。但原先高血压的病人血压低于100mmHg就可能发生休克。尿量少于20-30ml/h。存在休克的其他临床体征，如神志冷淡和周围血管收缩（例如皮肤苍白、淤斑和湿冷）。排除其他致低血压的原因：如低血容量，感染中毒，过敏，内分泌疾病等导致的休克。四、鉴别诊断低血容量性休克：常有急性失血、过多液体丧失，入量不足等病史，血细胞增加，尿比重升高，左心充盈压正常或降低。过敏性休克：用药后短时间内血压迅速下降为其特征。感染中毒性休克：有严重感染存在，早期外周阻力下降；表现为温休克、晚期外周阻力增高，表现同心源性休克相似。五、治疗一般治疗体位：病人平卧，抬高下肢仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢30精品资料给氧：流量2-4L/min，必要时面罩给氧，气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。心电、血气和血流动力学监测。留置导尿管监测尿量。纠正低血容量PCWPCVP治疗<5mmHg<5cmHO不伴肺水肿时可快速补液；如伴有肺水肿，2仍应补液，但应密切注意血流动力学及临床变化。>5mmHg，>5先行液体耐量试验，如反应良好，可以500-<15mmHgcmHO，1000ml/h静滴。如无明显改变而休克仍存，2<12cmHO应给予正性肌力药物。215-12-16可在10分钟内静注100ml液体，根据血流动18mmHgcmH2O力学监测的情况和临床状况决定是否补液。>18mmHg>16cmHO不予补液，宜给予血管扩张剂2血管活性药物的使用儿茶酚胺类药物：（1）多巴胺：一般用中等剂量2-10ug/kg.min，此剂量正性肌力作用最强，特别适用于心功能不全伴休克患者。若此剂量血压回升不理想，可加用间羟胺。（2）阿拉明：一般剂量为 2-6ug/kg.min，常在单用多巴胺效果不理想时加用。（3）多巴酚丁胺：常用剂量2.5-10ug/kg.min。用于心功能不全患者，特别在急性心肌梗死伴心功能不全患者休克明显时与多巴胺合用。血管扩张剂：1）硝普钠：常用剂量一般为0.5-2ug/kg.min。在心功能不全或急性心肌梗死合并休克时常与多巴酚丁胺或多巴胺合用。2）硝酸甘油：一般用量为20-40ug/min。适用于PCWP升高而动脉压正常或轻度降低的低心排出量休克或/和心功能不全患者。纠正酸中毒给予碳酸氢钠，剂量根据休克时间长短，临床状况，血气和 pH值等而定。纠正水、电解质平衡紊乱除应补充钾、钠、氯外，还应注意补充镁。脑水肿的防治可静脉推注地塞米松10mg，每日1-2次。有心功能不全者可用速尿20mg静注脱水。有脑水肿明显表现者，可以甘露醇125-250mg静脉注射，每日2-4次。急性肾功能不全的防治：尽快纠正休克，避免选用减少肾血流量的缩血管药物。密切观察尿量。有急性肾功能不全者应行人工透析。主动脉内气囊反搏（IABP）在心源性休克的病人，特别是 AMI引起的心源性休克的病人， IABP治疗应尽早使用。心功能不全明显时可与正性肌力药物联合使用。病因治疗仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢31精品资料抗休克治疗的同时，进行休克病因的治疗：抗感染，抗过敏，镇痛，血管重建等。激素的应用激素可预防脑水肿，稳定和减轻病情。可应用于任何种类的休克患者。剂量一般为 10-20mg/d。六、心房颤动诊疗常规分型：分为急性房颤和慢性房颤。急性房颤指初次发作的房颤且在24-48小时以内。慢性房颤指发病超过48小时的心律失常。慢性房颤又分为：阵发型、持续性、永久性。症状和体征：（1）症状：可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。（2）体征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。诊断标准1、可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。、第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。3、心电图表现：（1）P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定的f波，频率为350-600次/分。（2）心室率不规则100-160次/分。（3）QRS波群形态正常当有室内差异传导时QRS波群变宽。具备第1、2项可疑似诊断，兼有第 3项可确诊。鉴别诊断：1.房扑2.室速治疗：急性房颤（24-48小时内）1、减慢心室率：洋地黄、 B-阻滞剂、钙通道拮抗剂使安静时心室率保持 60-80次/分、运动后<100次/分2、复律：直流同步电复律 150-200J药物ⅠA、ⅠC、Ⅲ类注意：心衰、低血压者忌用 B-受体阻滞剂、维拉帕米（ verapamil）WPW 合并房颤者忌用洋地黄、 维拉帕米（verapamil）慢性房颤持续性房颤 普罗帕酮（propafenone），索他洛尔（sotalol ）, 胺碘酮amiodarone）。永久性房颤 控制心室率 地高辛、B-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂。预防栓塞并发症长期抗凝 华法林（warfarin ）5mg,qdpo5日后改为1~1.5mg/d，口服保持INR在2.0~3.0之间。阿司匹林（aspirin ）300mgqd 口服药物治疗无效者 房室结改良手术射频消融术频率应答式心室按需起搏器双腔起搏器仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢32精品资料七、其他常见心律失常的诊疗常规[常见心律失常的诊断标准 ].心房扑动、有心悸、气短、心前区闷感、头晕等症状，心率增快常在150次/分左右，心律整，有时不整或心率出现成倍地增加或减少。房扑伴有极快心室率时可诱发心绞痛和充血性心衰、心电图见P波消失，代之以大小相等、形态一致、间距匀齐、呈锯齿状的F波。心室率规则或不规则，QRS波群形态正常。具备第1项可疑似诊断，具备第2项可确诊。[治疗](1)针对原发病最有效终止房扑的方法直流电复律（50J）。若电复律无效或已应用大剂量洋地黄者不适合电复律,可行食道调搏和右房起搏超速抑制将房扑转为窦律.二、阵发性室上性心动过速、突然开始和突然终止的心悸，持续时间过久，心室率过快或有器质性心脏病可伴有心前区不适（或心绞痛）、低血压、心衰等。、心动过速、律齐、第一心音强弱一致。、用按摩颈动脉窦等刺激迷走神经方法，有时可使心律恢复正常。、心电图：）室率多为160—220次/分（除非伴有房室传导阻滞）。）QRS形态呈室上性，少数因伴室内差异传导呈宽大畸形。但无论何种形态，在心动过速时同一导联的 QRS波形常具同形性。）P—R间距多匀齐（除非伴有房室传导阻滞）。具备第1-3项疑似诊断，兼有第4项可确诊。三、阵发性室性心动过速1、多有器质性心脏病存在，心悸、气急发作时多伴有血压下降，心前区痛、头晕晕厥或心衰，偶伴阿斯综合征。2、心动过速突然开始突然中止，心律大致规则，心尖区第一心音强弱略有不等。3、心电图1）一系列快速宽大畸形 QRS波群，有时可见以室早突然开始，以代偿间期突然中止。2）室率在160—200次/分，间距可不绝对匀齐。3）心房常自成节律，如有心室夺获其 QRS呈室上性形态或呈室性融合波。具备第1、2项可疑似诊断，兼有第 3项可确诊。四、尖端扭转型室性心动过速仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢33精品资料1、出现低钾、低镁，服用奎尼丁、乙胺碘呋酮或有 QT延长，房室传导阻滞者，反复发作短阵性心动过速伴有晕厥。2、心电图1）发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电线连续扭转，R-R间期不等，频率200-250次/分，常仅持续数秒或10余秒。2）发作间歇中表现Q—T间期显著