海因里希事故因果连锁理论

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。第三，人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。第四，事故。事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。最后一块骨牌即为伤害。因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系，最先提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念，指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤害事故的目的。同时建立了事故2名工人为了图省事，在顶板破碎、面前空顶的情况下就进行作业，可见对安全工作抓的不严，各种安全管理制度没有落到实处。（三）事故预防对策根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言，其对策措施从三个方面进行考虑：1.技术方面：应严格执行作业规程，所有回柱作业应依据有关规定逐步进行。2.管理方面：提高对安全生产重要性的认识，认真落实安全生产责任制，确保和加大对安全生产的投入，配备相关的安全管理人员，切实做到照章指挥，以人为本，关爱生命。3.教育方面：广泛开展安全学习和教育，加强对安全管理人员安全知识教育和责任心教育。三、简评及展望总之，事故致因理论的发展还不完善，各学者仅从不同的角度对事故原因进行了离散分析，对事故过程的连续分析显得无能为力，并且还没有给出对于事故调查分析、预测和预防方面的普遍和有效的方法，但其在为企业安全生产做出贡献的同时也在不断完善自己。这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式，从本质上阐明事故发生的机理，为事故的分析、预测和预防奠定了基础；有助于人们认识事故的发生、发展和形成过程，增加了企业的安全生产理论知识，积累安全信息，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平，指导安全生产及预防事故的再现具有重要作用；有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展，从而促进安全管理科学的发展。通过回顾事故致因理论的研究成果，大体经历了单因素理论（如早期的事故频发倾向论）、双因素理论(如海因里希的连锁论)、三因素理论(如葛登的流行病学理论)，最后到多因素理论（如Reason的复杂系统因果模型）的发展历程。它体现了人类认识的不断深化，是随着生产力水平和科学技术的不断进步，生产形式及工艺流程的不断革新，人在生产过程中所处地位的不断改变等而不断发展的。因此，我们可以做出这样的预测：随着生产力的不断发展，“纵深防御”系统的不断深入和完善，设备和人的可靠性将大大提高，由“物”和个体人误引起事故的概率将逐渐降低。由于组织管理因素在安全管理中的作用怎