神经内科肠外营养处方制定

神经内科肠外营养处方制定第1页，课件共77页，创作于2023年2月营养不良的风险肌肉功能受损免疫功能受损愈合能力减退体力减退感染风险增加褥疮危险增加并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加第2页，课件共77页，创作于2023年2月营养不良的病因摄入食欲减退膳食不均衡胃肠功能下降代谢严重疾病创伤、应激丢失呕吐/腹泻/出血肾脏疾病药物作用第3页，课件共77页，创作于2023年2月营养评估主观全面评定法(SGA)营养不良通用筛查工具(MUST)营养风险指数(NRI)简易营养评估(MNA)营养风险筛查表(NutritionRiskScreening,NRS2002)第4页，课件共77页，创作于2023年2月营养风险指数(NRI)NRI=1.519%血清蛋白浓度+41.7%目前体重/既往体重NRI>97.5：无营养不良83.5<NRI<97.5：中等风险NRI<83.5：高风险第5页，课件共77页，创作于2023年2月NutritionRiskScreening,NRS2002问

题是否1体重指数(BMI*)<20.5?2最近3个月内患者的体重有丢失吗？

3最近1个星期内患者的膳食摄入有减少吗？

4患者的病情严重吗？

说明：任一问题答“是”→

直接进入Step2；

所有问题均答“否”→

一周后重筛。第6页，课件共77页，创作于2023年2月程度营养不良状况分值疾病严重程度*(营养需求增加程度)分值无正常营养状态0正常营养状态0轻度3个月内体重丢失>5%；或前1周食物摄入低于正常需求50-75%。1髋骨折、慢性疾病急性加重、肝硬化、COPD、长期血透、糖尿病、恶性肿瘤1中度2个月内体重丢失>5%；或BMI18.5-20.5+一般情况差；或前1周食物摄入低于正常需求25-60%。2胸部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤2严重1个月内体重丢失>5%(3个月丢失>15%)；或BMI<18.5+一般情况差；或前1周食物摄入低于正常需求0-25%。3脑损伤、骨髓移植、ICU患者(APACHE>10)3Step2第7页，课件共77页，创作于2023年2月营养支持目的维持或恢复营养状况耐受治疗后果降低并发症加快恢复时间减少住院时间挽救生命第8页，课件共77页，创作于2023年2月营养支持适应症存在营养风险预计患者5-7天不能正常进食途径选择NRS2002≥3首选肠道第9页，课件共77页，创作于2023年2月营养支持方式TENTPNSPN第10页，课件共77页，创作于2023年2月肠内营养适应症胃肠道有功能部分肠道有功能第11页，课件共77页，创作于2023年2月肠外营养适应症肠道生理及功能障碍肠穿孔肠梗阻肠动力不足肠内营养不安全重症胰腺炎放射性肠炎难治性呕吐球麻痹?永久性胃肠道异常短肠综合征第12页，课件共77页，创作于2023年2月营养代谢物质液体能量第13页，课件共77页，创作于2023年2月营养要素葡萄糖氨基酸脂肪维生素电解质微量元素水第14页，课件共77页，创作于2023年2月单一营养问题单独葡萄糖高血糖高渗性并发症CO2与蛋白质分解单独氨基酸PH值与高渗氨基酸供能促胃酸及胆汁单独脂肪乳过敏反应脂质代谢综合征第15页，课件共77页，创作于2023年2月单糖能源问题必须脂肪酸缺乏高血糖症二氧化碳过多渗透压过高低磷血症氧化途径饱和血栓性静脉炎第16页，课件共77页，创作于2023年2月单氨基酸问题能量消耗脑负担肝肾负担胃肠道输液并发症速度第17页，课件共77页，创作于2023年2月单独脂肪禁忌1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克第18页，课件共77页，创作于2023年2月处方制定能量氨基酸非氮能量脂肪葡萄糖液量滴速第19页，课件共77页，创作于2023年2月能量需求Harris-Benedict公式BasalEnergyExpenditureBEE(男)=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)=655.10+9.56W+1.85H-4.68ATotalEnergyExpenditureTEE=BEE*应激系数*活动系数1Kcal=4.19KJ第20页，课件共77页，创作于2023年2月体重的选择营养不良实际体重正常体重实际体重超重肥胖校正体重校正体重=(0.25)(实际体重-理想体重)+理想体重第21页，课件共77页，创作于2023年2月肥胖患者能量需求成人肥胖患者Mifflin-StJeor(MSJ)M=5+10*T(kg)+6.25*H(cm)-5*A(Y)F=-161+10*T(kg)+6.25*H(cm)-5*A(Y)成人危重肥胖患者PennStateUniversity(PSU)RMR=MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)-6212RMR=MSJ(0.71)+Tmax(85)+VE(64)-3085VE=每分通气量(L/min);Tmax=24h最高体温第22页，课件共77页，创作于2023年2月体重法问题体重异常机体组分困惑：范围具体数值主观偏差累计第23页，课件共77页，创作于2023年2月间接能量消耗测定Weir公式静息能耗REE=3.94*VO2+1.11*VCO2-2.17*uN呼吸商RQ=VCO2/VO2条件：所有氧耗用于氧化代谢所有二氧化碳生产源于营养底物氧化所有含氮物质由蛋白质氧化产生代谢稳定状态：VO2或VCO2测定差异<10%:RQ差异<5%第24页，课件共77页，创作于2023年2月系数选择应激系数大手术1.1-1.2感染1.2骨折1.2-1.4外伤1.4-1.6败血症烧伤1.61.6-2.0活动系数卧床1.2下床活动1.3第25页，课件共77页，创作于2023年2月总能量需求影响因素增加严重创伤持续发烧疼痛情绪呼吸困难减少低体温活动减少机械通气肌松睡眠第26页，课件共77页，创作于2023年2月简便计算(Kcal/kg)无应激25轻度应激28中度应激30重度应激35第27页，课件共77页，创作于2023年2月能量组成碳水化合物脂肪氨基酸能量葡萄糖甘油木糖醇乙醇麦芽糖山梨醇长链脂肪乳中链脂肪乳短链脂肪乳内源性脂肪满足日常消耗与生理代谢第28页，课件共77页，创作于2023年2月供能表供能1gGlucose4Kcal1gDextrose3.4Kcal1g氨基酸4Kcal1g脂肪乳9Kcal第29页，课件共77页，创作于2023年2月能量分配非氮热卡葡萄糖50%-70%脂肪50%-30%第30页，课件共77页，创作于2023年2月每日推荐量营养成份kg/d电解质mmol能量20-35kcal钠80-100葡萄糖2-4g钾60-150脂肪1-1.5g镁8-12氮量0.1-0.25g钙5-10氨基酸0.6-1.5g氯80-100水30-60ml磷10-30水ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.7221-1.40.7-0.90.110.04消耗50501.5-2532-320.150.15-0.2高代谢100-15050-603-3.573-43-43-40.20.3-0.4第31页，课件共77页，创作于2023年2月氨基酸需要量氨基酸需要量估算(g/kg/d)状态氨基酸氮热氮比正常0.8-10.13-0.16150:1轻度应激1-1.20.16-0.19150:1中度应激1.2-1.50.19-0.24120:1重度应激1.5-20.24-0.3290-120:1肝性脑病0.8-10.13-0.16肾功能受损0.6-0.80.10-0.13第32页，课件共77页，创作于2023年2月氨基酸第一代产品－－水解蛋白第二代产品－－不平衡氨基酸第三代产品－－平衡氨基酸第33页，课件共77页，创作于2023年2月氨基酸制剂平衡型18AA18AA-II肝用3AA肾用9AA谷氨酰胺精氨酸第34页，课件共77页，创作于2023年2月氨基酸必须缬亮异亮色赖蛋苯丙苏非必须丝铬胱丙天冬辅谷胱半胱组精40-50%50-60%第35页，课件共77页，创作于2023年2月肠屏蔽肠功能氮平衡蛋白质免疫调节谷氨酰胺内源外源肌肉细菌毒素移位合成受限一般状态应激状态炎性因子中性粒细胞LTC4分泌氧自由基酸碱平衡第36页，课件共77页，创作于2023年2月适用人群重症患者创伤和大手术急慢性感染烧伤骨髓移植恶性肿瘤肠道功能损害炎性肠炎感染性肠炎断肠综合征肠粘膜损害第37页，课件共77页，创作于2023年2月精氨酸（Arg）危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。增加氮潴留，促进蛋白合成改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善免疫防御及调节其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用第38页，课件共77页，创作于2023年2月脂肪乳长链脂肪乳英脱利匹特30%英脱利匹特20%力邦英特30%中长链脂肪乳力能20%卡路20%第39页，课件共77页，创作于2023年2月脂肪乳的发展传统脂肪乳剂减少PUFA含量的脂肪乳剂含有特殊类型FA及调节

6/3比值的脂肪乳剂

LCT(大豆油)

Intralipid®LCT

(大豆油/红花油)英脱利匹特

MCT/LCT（力能）结构脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄榄油(OO)FO(鱼油)尤文®SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳

SMOFlipid®PUFA=多不饱和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=长链甘油三酯;MCT=中链甘油三酯;FO=鱼油；SO＝大豆油；OO=橄榄油第一代第二代第三代第40页，课件共77页，创作于2023年2月脂肪乳的区别LCTMCT/LCT物理结构STG第41页，课件共77页，创作于2023年2月脂肪酸的分类碳链长度短链脂肪酸–(SCFA)–4-6C中链脂肪酸–(MCFA)–8-12C长链脂肪酸–(LCFA)–>16C双键数量饱和脂肪酸–

不含双键–

椰子油单不饱和脂肪酸–

含有一个双键–

橄榄油多不饱和脂肪酸–

含2个以上双键–

鱼油第一个双键位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或动物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亚油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亚麻酸,主要存在于深海鱼油第42页，课件共77页，创作于2023年2月中长链脂肪乳的主要区别LCT免疫功能网状内皮系统必须脂肪酸肉毒碱转运肝脏脂肪浸润MCT必需脂肪酸免疫功能网状内皮系统肉毒碱转运肝脏脂肪浸润3317亚麻酸亚油酸第43页，课件共77页，创作于2023年2月水解和供能过程LPLMCFA+甘油增强LPL活性，正向反馈MCT/LCT时快，时慢LPL抑制LPL活性（负反馈机制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油第44页，课件共77页，创作于2023年2月ω-3:ω-6=1:7第45页，课件共77页，创作于2023年2月富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物心梗脑梗冠心病免疫调节细胞膜ω-310-20%抗血栓动脉粥样硬化杀菌及抗炎免疫调节抑制肿瘤第46页，课件共77页，创作于2023年2月DHAEPAALAEPADHA第47页，课件共77页，创作于2023年2月脂肪酸摄入推荐原则脂氧化酶环氧化酶阻断过度炎症反应扩张血管抗炎抗凝免疫促进抗心律失常收缩血管促炎促凝免疫抑制促心律失常提供能量细胞膜组分1:4-1:2ω-3前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2ω-6第48页，课件共77页，创作于2023年2月换算总量生理肠内肠外问题分子量gmgmmol/kgmgmmol/kg钠2340-605000225001-2机体若停止摄钠，肾排泄几为零0.012g/Kg=1mmol/l钾3940-5025005120000.7-0.9合成瘦体组织100g需钾35-55mmol;0.058g/kg=1mmol/l钙40700-120012003012000.11200-400mg（0.5-1gCaCl2）及维生素D200IU镁2412-241500174200.2-0.4>7.5mmol/L心脏停搏1-2g/d1g

MgSO4=8mmolMg2+磷31400-800700237000.1-0.5每1千卡热量需磷15mmol氯35.5217501.3-1.9维持酸碱平衡电解质门冬氨酸钾镁=10.33mgK++3.37mgMg2+第49页，课件共77页，创作于2023年2月维生素/微量元素脂溶性维生素VitA0.99mgVitD5ugVitE9.1mgVitK10.15mg水溶性维生素VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugVitC113mg微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30-60ug钼19ug锰0.2-0.3mg铬10-20ug铁1.2mg安达美第50页，课件共77页，创作于2023年2月水溶性维生素维生素肠内给予量肠外给予量维生素C90mg100mg维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ug第51页，课件共77页，创作于2023年2月脂溶性维生素维生素肠内肠外别名生理功能缺乏症状VitA900ug1000ug视黄醇合成视紫红质原料夜盲症、干眼病、维持上皮组织的完整VitD15ug5ug钙化醇调节钙、磷代谢儿童:佝偻病、软骨病VitE15ug10mg生育酚抗氧化功能、维持膜RBC损伤、脑软化、性结构的完整VitK120ug1mg凝血维生素参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ凝血酶原活性↓Ⅸ、Ⅹ生成易出血第52页，课件共77页，创作于2023年2月平衡入量出量药物胃肠呼吸TPN尿体表体温400500100500-20002000-250030-60ml/Kg实际用量总出量总入量饮水不同浓度葡萄糖心衰肾衰：大致=尿量+500ml水内生水第53页，课件共77页，创作于2023年2月处方制定能量氨基酸非氮能量脂肪葡萄糖液量滴速维生素微量元素胰岛素第54页，课件共77页，创作于2023年2月渗透压计算种类渗透压mmol/L=mosm/kg·H2O1%氨基酸85丙氨酰谷氨酰胺注射液9211%葡萄糖注射液5020%中长链脂肪乳350-38030%脂肪乳3100.9%氯化钠注射液（双鹤）30810%氯化钠注射液340015%氯化钾注射液399925%硫酸镁注射液4166多种微量元素注射液（安达美）1900甘油磷酸钠注射液（格列福斯）2760P=ΣP*Vi/V(i=1，2，3，⋯⋯，n)分界点900mosm/kg第55页，课件共77页，创作于2023年2月胰岛素正常人<10%浓度无需加入促进利用：4-10g：1IU应激状态：3-6g：1IU检测血糖时间：输注后4h吸附-突释第56页，课件共77页，创作于2023年2月处方问题葡萄糖浓度供能比热氮比离子浓度液体量第57页，课件共77页，创作于2023年2月稳定性脂肪乳破乳可逆不可逆PH<5葡萄糖<23%50%葡萄糖量液体量>1500阳离子Na<100K<50Ca<1.7Mg<3.4氨基酸>2.5%第58页，课件共77页，创作于2023年2月5um肺栓塞肝脾骨髓第59页，课件共77页，创作于2023年2月输液PH值范围(药典)品种PH5%G.S10%G.S50%G.S3.2-5.50.9%N.S10%N.S4.5-7.05%G.N.S3.5-5.5复方氯化钠4.5-7.5乳酸钠林格6.0-7.5灭菌水5.0-7.0甘油果糖3.0-6.0氨基酸5.6第60页，课件共77页，创作于2023年2月稳定性沉淀CaHPO4间质肺炎肺栓塞肺衰竭CaCO3NaHCO4CaC2O4VitCPH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类第61页，课件共77页，创作于2023年2月稳定性VitC降解包装材料PVCEVAEVA/EVOH残存空气半胱氨酸焦亚硫酸钠第62页，课件共77页，创作于2023年2月稳定性日光VitA光分解100%VitE光氧化B2紫外线D2K150%多腔袋避光排气加入时间第63页，课件共77页，创作于2023年2月稳定性吸附PVCVitAIR突释低血糖3h下降为88%第64页，课件共77页，创作于2023年2月稳定性加入药物可配伍胰岛素肝素氨茶碱西咪替丁其他药物单独输注第65页，课件共77页，创作于2023年2月电解质水溶性VitVitC微量元素磷脂溶性Vit葡萄糖脂肪乳氨基酸三升袋配制过程第66页，课件共77页，创作于2023年2月卡文1920ml1440ml葡萄糖11%1180ml130g885ml