医学专业《外科护理》学病案分析及答案

医学专业《外科护理》学病案分析及答案1、问答题男性43难2约3cm范围的粘膜粗糙、糜烂，当即取材活检，病理报告为鳞状上皮细胞癌。后施行了食管癌根治切除及食管胃吻合术，该病人手术后一般性护理诊断可能有哪些？本题答案：①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼痛；④焦虑；⑤潜在并本题解析：试题答案①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼痛；④焦虑；⑤潜在并发症：肺炎、脓胸、吻合口瘘等；⑥营养失调：低于机体需要量。2、问答题女性38心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院疗12属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。40.1℃P136次/分R36次/分、4mmHg。尿量少。血常规检查：白细胞计数26×109/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。第1页共9页B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：（1）病人在胆道感染基础上出现了什么并发症？（2）目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？（3）应采取哪些护理措施？4）应采取什么措施提高抗生素的应用效果？本题答案）感染性休克。（2）主要护理诊断/问题本题解析：试题答案（1）感染性休克（2）主要护理诊断/问题①体液不足与容量血管扩张高热消耗恶心呕吐有关；②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热，与胆道细菌感染有关；④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等（3）护理措施：1）按医嘱快28L/in3CVP色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配合处理4痛和退热药，随时监测生命体征、血压和CVP等变化，并按监测结果调整药物浓度和滴速。5）按医嘱在病人寒战、高热发作时，协助采集血标本作细菌培养和药物敏感试验6作好发热病人的7取尽快手术解除胆道梗阻和顾虑的第2页共9页问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。3、问答题女性，45岁。因上腹部被汔车撞伤3h入院，急诊行剖腹探查术。现术后第1天，诉切口疼痛，腹胀。BP120/90mmHg，P96次/分。1.术后疼痛程度的评估方法有哪些？2.如何处理该病人的切口疼痛.腹胀的处理措施有哪些？本题答案（1）疼痛程度的评估方法</stron1疼痛分级评分法②数字疼痛评分法（2可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛同时一个有助减轻疼痛的舒适体位，指导病人在咳嗽、翻身时用手按扶伤口部位，减少对切口的张力性刺激（3）可采用持续胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠等综合措施，鼓励病人在床上活动、热敷或按摩腹部、翻身，注意观察有无腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹等。4问答男性26岁酒后驾车发生车祸右上肢受伤，神志清楚四肢湿冷P130次/分，BP75/50mmHg，尿少、口渴，过度换气。请问：（1）病人的诊断可能是什么？（2）说出该疾病的临床观察要点？（3）治疗原则是什么？（4）列出主要护理诊断和护理措施。本题答案）失血性休克第3页共9页（2）临床观察要点：意识和本题解析：试题答案（1）失血性休克（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重（3）在积极抗休克治疗的同时“剖腹探查术（4护理诊断：1）体液不足：与大量失血有关。2）组织灌注量改变：与肾脑心肺及外周血管灌注量下降有关3损与呼吸异常有关。4）有感染的危险：与大量失血及免疫力下降有关。护理措施1）扩充血容量：密切监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压，录24h出量2持呼吸通畅给氧注意观察呼吸变化3体位下肢抬高15~20高20~30度4加温或使用热水袋、热毯等。5）严格无菌操作，预防感染。6）保持安静避免过多搬动7做好心理护理8加强基础护理，预防并发症的发生。9）注意安全，防止意外事故发生。5、问答题外科病人营养支持护理病案分析：女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检T38.5℃P100次/分钟R24次/分钟BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查血清白蛋白25g/L血红蛋白术后第1天100g/L，第4页共9页第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验+++请分析：1.您将为该病人实施何种营养支持，为什么？2.该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？3.简述该种营养支持方式的主要并发症及预防措施？4.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。本题答案（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血1要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术液1500ml下降且粪便隐血试验（+++，提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情营养支持时间营养液组成当短（<2周可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径31术性并发症的放置或留置有关包括①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导第5页共9页2性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食3质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养本身所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升4于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状（4）该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有12时间输注肠外营养有关。3）有体液不足的危险。6、问答题成人，女，因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中，曾使用去甲肾上腺素升压，血压好转，近2天来尿量甚少，神情疲乏，出现浮肿，转来本院。体检：巩膜黄染，体温38.5℃，脉搏100次/minBP14.7/10.7kPa（110/80mmHg，第6页共9页CVP1.2kP（12cmH2O肌酐300μmol/L尿素氮18.4mmol/L，血钠128mmol/L，血pH3.2。尿量300ml/日。问：（1抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段（2该病人存在的护理诊（包括医护合作性问题？（3）有哪些护理措施？本题答案（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽上升而本题解析1腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低并伴有酸中毒提示已发生急性肾功能衰竭，目前为少尿期（2③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。（3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按“有形失水+无形失水—内生水=补液总量”公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物或减量④必要时进行透析疗法。7男性70吐2次，系胆汁样液体，量约500ml。过去无类似病史，半年来易便秘2小时来医院就诊，呈急性病容，血压正常，体温37.6℃，腹胀肠鸣音亢进右下腹有压痛但无肌紧张，RBC4.1×1012/L,WBC9.0×109/L,N0.8,尿查：（1）可能诊断是什么？（2）列出主要的护理诊断？（3）手术前第7页共9页后的护理措施有哪些？本题答案）机械性肠梗阻（2）护理诊断：1）疼痛本题解析：试题答案（1）机械性肠梗阻（2）护理诊断：1）疼痛2）体液不足3）舒适改变4）PC：感染性休克（3）术前护理1无休克症状；正确记录出入量。2）禁食、胃肠减压；3）静脉补液，保持水、电解质平衡；4）抗感染；5）备皮；6）术前指导。（4术后护理1在肠功能恢复前继续保持有效的胃肠减压，继续进行输液和抗生素等治疗2注意肛门是否排气若已排气，可考虑拔除胃管，试给半流质，如进食后无腹胀、腹痛，3日后试进半流质饮食术后10日方可进软食34意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动。8、问答题男性50多3月入院3每1—2次天排便一次增加至每天排便2—3次伴有腹部隐痛曾按慢性菌痢治疗，不见好转。逐渐食欲减退，体重由80kg减至69kg，体乏无力近日自感所患疾“严重要治病，可是又脱不开身，时常失眠，情绪不稳。近日又有一外国公司要来谈生意，但因住进了医院，心理奶焦躁。住院后得知第8页共9页自己所患可能是结肠癌，也不知治疗结果怎样，但总有一种不祥重69kg安，语速快，语气生硬。谈到需要做检查、需要手术治疗和需要住院的时间时，表现出不知所措，脉搏增快，手心出汗。听不进别人的意见和劝说实验室检查蛋白80g/L总蛋白58g/L，球蛋白21g/L。问：（12两个主要护理诊断，列出相关因素和诊断依据。本题答案1）该病人可采用：①X线造影（钡灌肠）检查；②内镜（1①X（2）该病人的主要护理诊断是：①营养失调：低于机体需要量。相关因素与肿瘤本身消耗过多的营养诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L白37g/L②焦虑相关因素与担心住院影响工作、担心预后有关诊断依据焦躁不安失眠易激动手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。9、问答题男性55岁主诉咳嗽痰中带血丝1年余，加重2个月，病人1年前无明显诱因下出现咳嗽，不甚剧烈，痰第9页共9页少，痰中带血丝，无畏寒、高热，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗。近2月来，咳嗽咳痰症状加重，痰中带血。发病以来胃纳稍差，由于担心疾病，睡眠较差，大、小便正常。平素体健，否认肝炎肺结核史无高血压糖尿病史嗜烟15支/日25年。体检神清精神可全身体表淋巴结未及肿大气管居中，胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查胸部CT示右下肺恶性肿瘤支气管距开口约2cm处黏膜水肿糜烂表面高低不平管腔狭小，仅留一小空隙；局部活检组织病理示：鳞形细胞癌。头颅MRI：未见异常。放射性核素骨扫描：全身骨显像未见骨转移征象。肺功能检查：能耐受肺切除手术。请分析：（1是什么该病人发生肺癌的危险因素有哪些？如何进行癌症的三级预防？本题答案（1）对恶性肿瘤的病人，必须制定局部与整体相结合的综合1与整体相结合的综合治疗方案，包括手术、放射、化学药物、物理疗法、免疫疗法和中医药疗法等。该病人最有效的治疗方法为肺叶切除术（2）该病人发生肺癌的危险因素有年龄、性别、职业、吸烟史。癌症的三级预防包括：一级预防为病因预防，消除第0页共9页或减少可能致癌的因素，降低发病率；二级预防是指癌症一旦发生，如何早期发现，早期诊断，早期治疗，提高生存率，降低死亡率；三级预防即诊断和治疗后的康复，包括提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。10问答题女性病人50岁轻度脑挫裂伤急性硬脑膜下血肿清除手术后14天曾有癫痫发作5次病人自觉头痛头昏、乏力记忆力减退担心留下后遗症。右侧上下肢体不完全瘫痪独立行走困难语言表达不甚清楚。写出该病人的康复指导计划。本题答案（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程，目前的这些症状，可本题解析：试题答案（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程，目前的这些症状，可随时间的推移而逐渐减轻或消失；告知病人保持乐观情绪，对康复有重要意义（2）帮助病人拟定切实可行的肢体功能锻炼计行4次每次20分钟每日练习右手端杯4次，每次10分钟；每日练习发音4次，每次10分钟并指导病人和亲属完成计划应音歇性（3知病人不宜独处，平日生活应有陪伴；遵医嘱服用抗癫痫药物，预防癫痫发作，并教给亲属癫痫发作时的紧急处理方法（4）告知病人出院后应请注意休息规律生活不良习惯和嗜好；可继续服用神经营养药物3—6月后再来医院行颅骨修补术5）第1页共9页告知病人随访的重要性，分别于出院后2周、4周、8周和12周来院复诊。11、问答题女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。率120次/础代谢率（BMR）+45%。临床诊断：甲亢。请分析：（1哪些2发生上述并发症的主要原因是什么？该如何预防（3）如何针对该病人做好围手术期的护理评估？本题答案（1甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现本题解析：试题答案（1）甲状腺危象的临床表现为术后12-3h>39℃>120次/分钟大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡（2）术后发生甲状腺危象的主要原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。预防措施：关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术（3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健第2页共9页会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的评估。12、问答题男性，27岁，2小时前，餐后突然出现腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。体检T36.9℃P104次/分钟R24次/分钟BP80/50mmHg，急性面容，面色苍白，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+。请分析：（1）引起病人临床表现的可能原因是什么？（2）目前存在的主要护理诊断有哪些？（3）目前的护理措施有哪些？本题答案）可能原因：胃十二指肠穿孔引起继发性腹膜炎。<br1发性腹膜炎（2）主要护理诊断1）体液不足：主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关2疼痛与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关（3）目前护理措施：禁食、胃肠减压；开放静脉通道，遵医嘱补液、维持水电解质平衡；严密观察病情变化，包括腹部体征变化；遵医嘱抗生素治疗；向病人解释疼痛的原因；迅速好手术前准备；给予心理支持。第3页共9页13、问答题女性61便4。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃P112次/分钟BP100/70mmHg；腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音腹部X线检查示中下腹处见小肠有数个气液平面，盲肠胀气。诊断：急性低位性完全性机械性肠梗阻。请分析：（1）导致该病人肠梗阻的可能病因？（2）此时最佳的治疗方案是什么？（3对该病人的术前病情观察的重点内容有哪些？本题答案（1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原腹部手术导致的粘连本题解析1腹部手术导致的粘连性肠梗阻（2）此时最佳的治疗方案是手术探查（3）对该病人的术前病情观察重点包括：①生命体征的变化；②腹部症状、体征有无进行性加重，腹痛性质和肠鸣音有无改变，呕吐的频率和呕吐物的性状等；③辅助检查结果；④胃肠减压液、腹腔穿刺液是否呈血性。14、问答题男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘘。查体：患者处于率115次/压12.0/8.0ka第4页共9页射减弱。化验：血pH为7.21，血浆HCO3-15mmol/L。（1写出该患者酸碱失衡的类型。（2首选治疗措施。（3）给予适当治疗后，病人出现手足抽搐，写出抽搐的原因，如何处理（4）该患者主要的护理措施？本题答案）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注5%碳本题解析：试题答案（1）代谢性酸中毒（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制4AB疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。15、问答题男性26重50kg头面部和双上肢病人出现声音嘶哑呼吸急促或困难哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：第5页共9页（1）应考虑该病人为何种诊断？（2）现场急救措施包括哪3断/4哪些护理目标？本题答案（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ&de本题解析：试题答案（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理3该病人现可能发生的护理诊断/问题危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染（4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。16、问答题张先生65岁，吸烟30年，最近两周常出现刺激性干咳，经抗感染、止咳治疗效果不佳，患者精神紧张。请第6页共9页(1)为明确诊断，应作何种辅助检查？(2)术后放置胸腔闭式引流管,护士不小心把引流瓶打破,该如何紧急处理？(3)患者诊断为中央型肺癌，经行肺叶切除术，请讲出术后主要的护理诊断及护理措施。本题答案）纤维支气管镜检查。（2）立即将胸侧引（1（2侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同（3a2度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸3醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩张b．清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。护理措施：1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。2）每日雾化吸入2~3次以利痰液排出3鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽每1~2小时做一次4术后当天晚上起指导病人作床上活动，预防肺不张C潜在并发症急性肺水肿心律失常护理措施：1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。2）术后要密切观察心律血压血氧的变化3室颤而危及第7页共9页17、问答题周8麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌和协助医师铺单。请问：（1）小杨如何准备器械桌？（2）如何协助第一助手铺单？本题答案（1）先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的手术包本题解析1于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镊、拉钩、深部钳和备用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外（2）腹部手术手术区铺单法1巾折边1/3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。无菌巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，或用无菌塑料薄膜粘贴。第一助手再次消毒手臂并穿无菌手术衣无菌单2铺手术中单：第8页共9页3有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂下超过手术床边30cm。18、问答题成人，男，农民，在饱食后被车撞伤，送至医院急诊时血压下降至0积极抢救后稍有好转在全身复合麻醉下急症手术问：（1该病人术前饱食情况下，进行手术，可以发生什么危险？麻醉前应做哪些准备工作，病人才能安全？2些护理措施以保证病人清醒前的安全？本题答案（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗本题解析1的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。2拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管护理清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止第9页共9页清醒前损伤等均须执行。19、问答题女性30大1欲亢进，消瘦乏力。入院后检查见甲状腺弥漫性肿大，质软，腺体上极血管杂音明显，双手震颤，心率110次/min，血压140/80mmH18.6/10.7kPa诊断为原发性甲亢大部切除术。问：（1）该病人的基础代谢率是多少？甲亢程度如何？（2）请提出该病人术前主要的几条护理诊断拟定出相应护理措施。（3）该病人术前尼服用复方碘化钾溶液，请说明其用药的作用、目的和给药方法？本题答案：本题解析：试题答案20、问答题男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状反射，呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。温38°C搏100次/吸24次/血压110/75mmHg压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界未及,Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6X109/L，糖(十)，血糖5.6mmol/L，第0页共9页血钙1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。请分析：(1)该病人可能的护理诊断。(2)预期护理目标。(3)列出治疗原则和措施。本题答案（1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关（1炎症、胆道梗阻有关。②有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁食等有关。③营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。④知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识（2）答：预期护理目标是：①病人疼痛减轻或得到控制；②病人体流得以维持平衡；③病人营养得到补充，营养状况得以维持；④病人了解和掌握与疾病及康复有关的知识（3）答：非手术治疗。措施包括：①禁食和肠减压；②补液、防治休克支持④镇痛和解痉⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。21、问答题女性46岁腰麻下子宫肌瘤切除术后3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重平卧后减轻或消失病人意识清醒，T37.8℃，P88/分钟R20次分钟BP132/86mmHg。查体：瞳第1页共9页孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。（1）引起该病人头痛最可能的原因是什么？（2）病人头痛发生与否与哪些因素有关3应采取什么措施预防其头痛的发生？本题答案）引起该病人头痛的最可能原因是：硬本题解析：试题答案（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致（2）与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高（3）预防头痛发生的措施：①麻醉时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围手术期足量补液并预防脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时4）缓解头痛的措施：平卧休息。可按医嘱给予镇痛剂或地西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。22、问答题患者女性25前准备后在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺大部切除术手术经过顺利。术后返回病房，护士测脉搏86次/min，血压16/11kpa，引流管接负压引流瓶流出15ml血性液体诉切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。根据病人情况，病房护士提出护理诊断三项，为：①疼痛；第2页共9页②清理呼吸道无效；③有窒息的危险。请根据这三项护理诊断，各写出其相关因素，并作出相应的护理措施。本题答案1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：安置舒本题解析1护理诊断疼痛因手术创伤所致。护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的规律，使病人合作。24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开（3）护理诊断的危险与术后可能有切口内出血并发症有关。护理措施：①取半卧位。②每30min测生命体征一次。③伤口引流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。⑤按时正确地执行医嘱。⑥严密观察病情。如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。23男性450.5小时突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往“溃疡病史6年查体T37.℃24次/minHR110次/min，BP11.97/7.98kP（90/60mmHg面色苍白全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。第3页共9页腹腔穿刺见少许混浊液状物。问（1）你认为该病人突发何种急腹症？2）目前，你应该采取哪些护理措施？本题答案（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。12）①低半坐卧位；②禁饮食；③胃肠减压；④输液；⑤正确使用抗生素；⑥针刺止痛，镇静；⑦心理护理；⑧必要的术前准备如备皮、皮试、配血等；⑨注意生命体征等病情观察。24、问答题腹外疝腹部损伤及急性腹膜炎病人的护理病案分析男性，30经过不详，清醒后感右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩到全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白，肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检：体温36.5℃，脉搏110次/分钟，血压105/75mmHg，呼吸22次/分钟。腹略胀，腹式呼吸弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张；肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝固血并混有胆汁。诊断为肝破裂。请分析：（1）肝破裂引起上腹剧痛的原因什么？（2）针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应对措施？（3第4页共9页前应做哪些准备？本题答案（1）肝破裂后引起上腹剧痛的原因：肝破裂常合并较大肝管1破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流入腹腔刺激腹膜发生化学性腹膜炎而引起剧烈腹痛（2）针对病人的剧烈腹痛，应该：①体位：仰卧代屈膝位，以减轻腹肌紧张。②禁食、胃肠减压。③遵医嘱使抗生素，控制腹腔感染。④采用非药物或药物止痛。⑤避免随意搬运病人（3）急诊手术止血前应做的准备：①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克；②采血进行交叉配血试验和备血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部备皮；⑤术前用药；⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。2536破裂出血第二次住院。经非手术处理，出血情况已初步控制。现积极术前准备，择期行门—奇静脉断流术，请你提出术前一般护理题/诊断及相应护理措施。本题答案1/失调&本题解析：试题答案（1）护理诊断/问题：①焦虑、恐惧或绝望。②营养失调——低于机体需要量。③有广泛出血危险。④潜在的术后并发症——腹腔内出血；肝性脑病；肺部、腹腔、胸第5页共9页腔、伤口感染；肠系膜静脉血栓形成；肝、肾功能衰竭等。⑤康复保健知识缺乏（2）护理措施：①心理护理；②充分休息；③加强营养，采取有关保肝措施（如纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍给予保肝药物静脉输入GIK液等曲张静脉再出（如避免粗糙过热食物口服药片研末冲服等；⑤术前2日预防性使用抗生素。26、问答题男性42右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示体温38.3℃脉搏118次/分钟呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×10/，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎请分析：（1）该病的处理原则是什么？（2）应采取哪些针对性护理措施？（3）你希望通过护理达到何种预期目标？本题答案）处理原则是：急诊手术治疗。（2）针对本题解析：试题答案（1）处理原则是：急诊手术治疗（2）第6页共9页12的程度和性质采取非药物或药物的方法止痛3作好急诊手术的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生素类药。③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等（3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人能及时进行急诊手术治疗。27、问答题患0性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T：36.5℃，P：115次/分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊音阳性腹部听诊肠鸣音减弱辅助检查血常规WBC9.8×109/L，Hb105g/L。请问：（1）本病例的可能诊断是什么？（2）损伤出现什么情况时需手术探查？（3）本病例护理观察的重点是什么？本题答案（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性第7页共9页。<本题解析：试题答案（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查（3）观察重点：1）严密观察病人神志、隔15~30分钟测定一次和交叉试验3每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察4严密监测腹痛情况不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范围，有无腹壁紧张和反跳痛。28、问答题女性46岁腰麻下子宫肌瘤切除术后3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重平卧后减轻或消失病人意识清醒，T37.8℃，P88/分钟R20次分钟BP132/86mmHg。查体：瞳孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。（1）引起该病人头痛最可能的原因是什么？（2）病人头痛发生与否与哪些因素有关3应采取什么措施预防其头痛的发生？本题答案）引起该病人头痛的最可能原因是：硬本题解析（1）引起该病人头痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛网膜血供较差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张所致。第8页共9页（2与头痛的发生相关的因素主要为穿刺针粗细和穿刺次数，穿刺针越粗或穿刺次数越多，其发生率较高。3穿刺技术避免反复多次穿刺水；④术后常规去枕平卧4-6小时。4西泮类药物，或采取针灸或腹带捆绑腹部。严重者可于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液，或给予可待因镇痛。2935醒8小时。检查浅昏迷状态，偶能睁眼，右侧瞳孔散大。光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血，左上肢不能活动，左侧锥体束征阳性。腰穿压力2.2Kpa，呈均匀血性脑脊液，X线颅骨平片右眼眶骨折，CT扫描右额颞部有低密度区。请问：（1）可能的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？（3）主要护理诊断是什么本题答案（1）脑挫裂伤（2）治疗原则：1）保持呼吸1呼吸道通畅2脱水剂降低颅内压3加强营养和支持疗法4）应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗（3）护理诊断：1）潜在并发症2）清理呼吸道无效3）有误吸的危险4）体温调节无效5）低效性呼吸型态6）有感染的危险7）有体第9页共9页液不足的危险8）营养失调9）疼痛10）有外伤的危险11）排尿异常12）便秘13）语言沟通障碍301股中段前侧有一处8cm长伤口出血不止骨端外露。你在现场时将如何处理？第（3筑工作从数米高架上跌下，当时卧地不起，喊腰痛，双下肢不能活动由同事工人背驮至医院后腰2处后突畸形压痛，双下肢感觉及运动丧失。问：①请分析现场急救中是否妥当？②请你拟定该病人住院后的一般护理问题，并论述有关护理措施。本题答案（1①以干净的布包扎伤口压迫止血；②外（1迫止血露骨端勿复位以合适物具临时固定右下肢；③迅速检查胸腹部有无危险情况④呼叫急救中心或拦车妥当转运病人去医院（2②48h内注意肢体感觉，运动及血液循环情况；③保持石膏型清洁，观察有无断裂或松脱发生；④指导病人学会功能锻炼（3）①现场急救措施，应平卧硬板抬送，始终保持脊柱中立位；②护理问题：生活不能自理；焦虑或悲哀等；可能的排便异常；可能的排尿异常；潜在的废用综合征；潜在的感染；潜在的皮肤完整性受损；③做好心理护理；做好生活护理及饮食护理；做好皮肤第0页共9页及肢体护理（预防感染及结石注意呼吸系护31、问答题某患者，男性，农民。在腰麻下行右腹股沟斜疝修补术。术后一般情况良好，伤口已拆线。病人问护士出院后能否吸烟饮酒，是否可以外出打工。请提出目前病人存在的主要护理问题和护理目标，并制订护理措施。本题答案：护理问题：缺乏保健知识。护理目标：出院前病本题解析：试题答案护理问题：缺乏保健知识。护理目标：出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法护理措施：加活动量。3个月内不宜参加重体力劳动。故此期间不宜打工。预防和治疗使腹内压增高的各种疾病，如咳嗽，便秘，排尿困难等。故最好能不吸烟或少吸，少量饮酒无妨。32、问答题男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9℃6次/分R38次/分BP75/53mmHgCVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。小时尿量7ml。血WBC25×L第1页共9页X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：1.主要考虑的临床诊断是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？本题答案：1．主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。<br本题解析：试题答案1．主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克2容量。3．护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛炎症刺激有关④体温过高与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。4．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛按医嘱应用抗生素和镇痛剂准确记录每小时尿量和24小时出入量⑧发热护理按医嘱予以第2页共9页物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。33、问答题男性30岁2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉aP140次/min下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱，其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什么情况？你应采取哪些抢救护理措施？本题答案：估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂、失血性休克。<br本题解析：试题答案估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂失血性休克。护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。34女性30痛1渐波及全腹。伴恶心呕吐，吐出胃内容物。腹部检查全腹压痛、反跳痛及胆紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失，肠鸣（1考虑目前发生的情况是什么？（2什么检查？（3）目前应做好哪些急诊护理？第3页共9页本题答案（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。<br（1性腹膜炎（2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等（3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；抗感染；做好疼痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必要的术前准备。35、问答题男性，55岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。（1）该病人可能的诊断是什么？（2）应该采取何种治疗方法？（3）该病人存在哪些主要护理诊断？（4）应提供哪些主要护理措施？本题答案）原发性肝癌。（2）应采用手术治疗。<本题解析1原发性肝癌（2应采用手术治疗。（3主要护理诊断/问题①预感性悲哀低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③第4页共9页改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。36、问答题病人男性45悸3重2个月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史双下肢无明显水肿听诊心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第2音增强诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。请分析：（1）该病人主要的病理生理改变是什么？（2）若采取手术治疗，围手术期的主要护理诊断/护理问题有哪些？本题答案（1）其主要的病理生理改变为：二尖瓣狭窄时，血流通过瓣1狭窄时，血流通过瓣口障碍，可致左心房扩大、压力增高，产生肺静脉瘀血、压力升高和毛细血管扩张，继而可能上能下起肺动脉高压，加重右心室排血负担（2）围手术期的主要护理诊断/护理问题包括：①低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关；②心输出量减少：与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡有关；③潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。37某病人30现伤口已愈合3天前张口不便背部胸腹部肌肉均僵硬。第5页共9页1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风，根据病人情况，请提出护理诊断和护理措施。本题答案（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发（1③潜在并发（有肺部感染的危险（交叉2强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人以1%过氧乙酸溶液浸泡10min清洁后高压蒸气灭菌敷料焚毁吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理同时用牙垫避免舌咬伤。38、问答题男60染2病前一日曾进油腻食物引起右上腹不适夜间剧痛恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，转来本院治疗体检温39℃脉搏106次/min血压11/8kPa80/60mmHg，神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛反跳痛明显，胆囊摸不清，肠鸣音减弱。化验：白细胞29.8×109/L，中性粒细胞95%，尿胆红素阳性。问：（1种类型？目前所处什么情况？第6页共9页（2）如何紧急处理？（3）术后2天内怎样护理？本题答案1病人具有典型的AOSC五联征表现本题解析题答（1型的AOSC五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR、BP，计出入量引流管通畅血压平稳后病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。39、问答题男性35喝水。因活动后突发腰部疼痛，向下腹、会阴及大腿内侧放射。尿液检查示镜下血尿KUB平片示右肾盂内有多个直径0.3-0.5cm大小的结石。拟诊为肾结石。请分析：（1）该病人肾结石发生的相关因素有哪些？（2）病人出现疼痛和血尿的原因是什么？（3目前的主要治疗原则及护理措施有哪些？本题答案（1）该病人肾结石发生的相关因素有：高温环境下工第7页共9页本题解析：试题答案（1）该病人肾结石发生的相关因素有：高温环境下工作和生活，饮水少，尿液浓缩；饮食中蛋白质摄入过多、膳食纤维摄入不足（2）该病人主要是因结石嵌顿，造成急性梗阻，引起肾盂、输尿管平滑肌强烈蠕动和痉挛而发生肾绞痛；由于结石不大，在肾或输尿管内移动，损伤肾或输尿管黏膜引起镜下血尿3多饮水、运动，适当应用药物排石，控制感染和肾绞痛。主要护理措施：向病人解释疼痛与活动的关系，可采用药物和非药物方法控制疼痛观察和记录治疗效果告知病人饮水和运动的意义，指导其平衡饮食及药物应用出现肾绞痛及感染迹象时及时就诊。40题35样剧痛，并很快波及全腹10小时入院。检查：血压14/12kPa，P100次/分5紧张明显，以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体问：（1最有可能诊断是什么？（2）哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？（3）治疗原则是什么？本题答案）胃、十二指肠溃疡急性穿孔；（2）腹腔本题解析：试题答案（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔（2）腹腔穿刺）尽早行穿孔修补术。41、问答题第8页共9页男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛头晕来医院急诊入院后护理估计资料患者精神紧张，面色苍白脉搏120次/min细弱血压12/9.33kP0Hg口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问：（1此病人是否存在休克？若存在属于哪一类休克？处于哪一期？（2）请写出病人当前的主要护理诊断。（3）请写出相应的护理措施。本题答案）早期失血性休克（说明理由。（2）组本题解析1由（2）组织灌注量不足体液不足焦虑（3患者有肝破裂内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。42、问答题某患者，腰麻下行会阴部手术，术后病人下腹部膀胱区膨胀、疼痛，不能自主地排出尿液。问：该病人的护理诊断是什么？做为值班护士应采取什么护理措施？本题答案：该病人的护理诊断为“排尿异常：尿潴留，与麻本题解析：试题答案该病人的护理诊断为“排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关护理措施为①向病人解释尿潴留引起的原因消除病人顾虑；②指导病人运用无损害性措施促进排尿，如诱导第9页共9页排尿、下腹部热敷或按摩等；③遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗；④必要时在无菌操作下导尿。43102个月，夜间疼痛明显，服用止痛药物不缓解，活动受限。既往体健体格检查一般情况好生命体征平稳心肺检(一)，右膝关节肿胀查:碱性磷酸酶升高。X线示：右股骨下端溶骨性破坏，骨膜下三角形，新（1诊断？（2）应采用何种治疗方法？（3）术后护理措施是什么本题答案）骨肉瘤（2）手术治疗+化疗<br/本题解析：试题答案（1）骨肉瘤（2）手术治疗+化疗（3）术后护理：1）抬高患肢，注意患肢血运情况；2）注意手术切口3防4作肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢复；肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水泡、皮肤坏死及感染；指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的正常功能，鼓励病人使用辅助工期下床活动为安装假肢做准备。恶性骨肿瘤的手术主要有截肢术和关节离断术。截肢或关节离断第0页共9页术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为“创伤性精神病所以要有专人护理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因，对症处理。44、问答题21后6h温38搏72次/min，血压16/12kPa，检查切口敷料干燥无渗血。请问：（1）术后3天内护理要点；（2）术后第6天病人体温升高，下腹部坠胀感，大便次数增多，有里急后重，解粘液便。上述病情说明发生了什么并发症？应如何护理？本题答案1术后3天内护理要点平卧，血压1后3后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。45、问答题50腹泻及便秘交替进行。近2个月出现脓血便及粘液血便，同时伴有右中上腹部疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，服用肠道抗第1页共9页生素后，大便次数有所减少，脓血便消失。近1个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力、消瘦，食欲减退，并有低热，故住院治疗。体格检查：T37℃，脉搏86次/min，血压120/75mmHg。腹略膨隆，右中上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，右中腹可触及一包块，边界不清，活动度欠佳，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声，肛门指诊未触及肿物。辅助检查：腹部X线检查腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面；钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。请问：（1么？（2（3）最主要的术前准备是什么？包括哪些措施？（4置人工肛门袋，应如何指导病人进行结肠造口的护理？本题答案（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变；2）出现脓本题解析：试题答案（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变2出现脓血便及粘液便3出现腹部的持续性钝痛4）自觉无力、消瘦、食欲减退；5）腹部肿块；6）X线检查可见肠腔肠管明显积气见2个液气平面7钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损（2）结肠镜检查（3）最主要的术前准备是肠道准备。包括：1）控制饮食：术前第2页共9页2~3天进流质2）清洁肠道：术前2~3天给口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠不吸收抗生素，同时补充维生素K（4）指导病人进行结肠造口的自我护理：学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面的知识；指导病人学会造口扩张善造口病人在日常社交活动中的知识不足。46、问答题男性，26岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。体检BP80/50mmHg搏18次/分钟40次/清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱左胸（第46肋处有骨擦音有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分钟，未闻及杂音。请分析：（1）该病例的诊断是什么？（2）该病例的处理原则是什么（3）病人可能出现哪些主要护理诊断/护理问题？（4）该病例手术前后的护理目标是什么？（5院指导？本题答案）该病人的诊断：本题解析试题答（1休克，多根肋骨骨折（2）处理原则：补充容量，纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防治感染（3）主要的护理诊断/第3页共9页护理问题包括：①气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。②疼痛：与胸部组织损伤有关。③潜在并发症：肺或胸腔感染（4）手术前后的护理目标是：①病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳；②病人自述疼痛减轻；③病人病情变化能被及时发现和处理发生肺或胸腔感染（5出院指导：①注意安全，防止发生意外事故；②肋骨骨折病人在3个月后应重复胸部X线检查，以了解骨折愈合情况；③合理休息，加强营养素的摄入。47女性50腹痛，伴发热一天，拟诊急性阑尾炎入院。体检：急病容，体温39℃，右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数18×109/L胞85%疽性阑尾炎平稳手术顺利术后第一天，有38.6对家庭和工作均有牵挂，并担心是否能在短期内顺利恢复。本日液2500ml问:（1断3—4项，说出其相关因素，及其护理措施。（2）应注意术后有哪些并发症可能。本题答案（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和1疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：第4页共9页①疼痛，与手术切口有关。护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。护理措施每4h测TPR一次观察体温变化因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象嘱2500ml是补充日需量额外损失量。④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。48、问答题男性5岁植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体检：体温波动于36.30-36.8℃，脉搏88次/分钟，血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O。请分析：1病人存在的最主要的护理诊断/问题是什么？2通过护理达到何种预期护理目标？3．应采取哪些针对性护理措施？本题答案1此个案①术前常规进行血液透析治疗②禁食；第5页共9页1治疗；②禁食；③口唇干燥；④中心静脉压降低；⑤其他表现及检查无异常。故该病人存在的主要护理诊断/问题是：体液不足，与禁食术前血透及术中体液丢失过多有关（2①病人的体液得到补充达到出入量平衡压恢复正常；②在多尿期及大量补液过程中未发生水电解质紊乱（3）针对性的护理措施为：①加强病情观察和记录，动态监测脉搏、血压及中心静脉压的变化；准确记录每小时尿量及出入水量，为补液提供可靠依据。②建立静脉通路，在原有颈内静脉置管输液的基础上，再建立一路静脉通路，保证输液畅通。③遵循“量出为入”的原则，根据病人的CVP及临床表现，合理安排液体的种类、顺序及输液速度，维持水、电解质平衡。49、问答题女性55块5速1个月而入院。入院诊断为：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治术。问：（1）术后护理评估的主要内容是哪些？（2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施？（3）如何对病人进行健康教育？本题答案（1）术后护理91EXAM.org评估主1第6页共9页切口愈合情况，有无皮下积液；②患侧上肢有无水肿；③肢端血循环情况④患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；⑤病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度（2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施：1）有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。护理措施：保持皮瓣血供良好：①手术部位用弹性绷带加压包扎持7-10日创面愈合情况③观察患侧上肢远端血循环情况维持有效引流：①保持有效的负压吸引力②妥善固定引流管④观察引流液的颜色和量预防患侧上肢肿胀：①勿在患侧上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等；②保护患侧上肢；③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。2）知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的相关知识。护理措施：指导病人作患侧肢体的功能锻炼：①术后24h内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。②术后1-3日：进行上肢肌的等长收缩③术后4-7日鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食，以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵等锻炼。④术后1-2周：行肩关节活动，抬高患侧上肢，手指爬墙，梳头等的锻炼功能锻炼应循序渐进术后7-10日内不外展肩关节不要以患侧肢体支撑身体（3）病人的健康教育：①术后近期避免用患侧上肢搬动提取重物继续功能锻炼②术后5年内避免妊娠；③放疗及化疗的自我护理；④提供病人改善自我形象的方法；⑤第7页共9页定期行乳房自我检查：每月自查乳房1次，宜在月经期的5-7日进行；每年行钼钯X线摄片检查，以便早期发现乳癌。5050醉下行胆囊切除术。术中经过顺利，回病房后应取什么卧位，有何益处？潜在的并发症有哪些？本题答案（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。<br1后半卧位（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松减轻腹壁张力使病人感到舒适③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿（3①出血有内出血及外出血②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩张。51、问答题某男性成人患者，因急性粘连性肠梗阻住院，患者口渴、尿少脉速化验结果为血钾浓度3.5mmol/L，血钠浓度138mmol/L，血液pH.3，HCO3浓度12mmol/L。由于粘注5%葡萄糖盐水1500ml10%葡萄糖液3000ml5%碳酸氢钠250ml氯化钾30ml。（1）该病人属何种缺水？程度如何？（2）有无其他电解质和酸碱平衡失调？（3）应首先输入何种液体？（4）该病第8页共9页人血钾浓度在正常范围，为什么还要补钾？本题答案）是等渗性缺水，程度中等（说明理由。（1（2）血液PH和HCO3-浓度提示有代谢性酸中毒。此外急性肠梗阻因呕吐丢失消化液有缺钾潜在因素（3入5%葡萄糖盐水4）因酸中毒时细胞内钾外逸，故可掩盖血钾降低真相而呈现血钾在正常范围的假象。当以碱性液体纠正酸中毒时，钾离子进入细胞，立即可见血钾浓度降低。故该病人血钾浓度处于正常下限，只要尿量正常，应补充钾盐。52、问答题某成年男性青年被汽车撞伤胸部，急诊入院。呼吸困难，发绀。BP10/6.7kPa（75/50mmHg，P124次/min。左胸饱满左胸壁有骨擦音及皮下捻发感叩诊鼓音呼吸音消失。综合分析后考虑为左侧肋骨骨折张力性气胸下气肿休克。请提出该病人主要的护理诊断。本题答案：①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④本题解析：试题答案①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④潜在并发症：肺炎、脓胸；恐惧。53问答题女性17岁左季肋部被车撞伤有休克表现，输液后病情很快好转X线可见左第910肋骨骨折3小时后突然又发生休克，检查见BP10/7kPa，面色苍白、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹腔穿刺即见10ml不凝血液。请问：（1）第9页共9页该病人最可能损伤了什么脏器？（2）保守治疗（非手术处理）期间应着重观察哪些情况？（3你认为目前的治疗原则是什么？（4）你目前须做哪些护理工作？（5）如果行手术治疗，请试提出术后常见的护理诊断，并拟定相应护理措施。本题答案（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋（1第9—10肋骨有折215—30分钟测呼吸脉搏和血压各一次②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生（3）应当机立断，边抗休克，边手术（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。54、问答题5约0.5h突发上腹剧痛迅速蔓延至全腹随即就诊入院病史6年查体见体温37.5℃呼吸24次/min搏110次/min，11.97/7.98kPa（90/60mmHg。呻吟不止，面色苍白，全身冷汗。全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。请问：（1）你认为该病人突发何种急腹症？（2）目前的治疗原则是什么？（3）你应该做好哪些护理工作？第0页共9页本题答案）溃疡病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期。<br本题解析（1病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期2）急诊手术；控制感染；抗休克（3）①注意病情变化观察生命体征②体位平卧位或将上身和下肢各抬高150左右。③禁饮食。④胃肠减压。⑤输液扩容。⑥以正确方法使用抗生素及甲硝唑。⑦给针刺止痛，手术确定后可用镇痛药。⑧做好心理护理。⑨口腔护理、生活护理等。⑩必要的术前准备，如备皮、药的皮试、常规实验室检查等。55、问答题女性，32岁，工人3小时前工作中不慎跌入热水池内，历时约1.5分钟，被救出送往医院。病人自诉口渴，全身剧痛。查体P128次/min，R30次/min，BP9.3/6.7kPa（70/50mmHg志尚清楚，呻吟。除头面颈部外均被烫伤，其双上肢、背部和胸腹部红肿，剧痛，无水疱；双下肢与会阴部的他面呈淡戏色，有大片表皮脱落和大小不等的水疱，剧痛。其他未见异常表现（家属代诉病人原体重是50kg左右。问：（1）该病人的烧伤面积和深度是多少？（2）该病人第一个24小时的补液总量是多少？（3）病人入院时最重要的一条护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？本题答案1伤I度面积为44（不计入总面积第1页共9页（1伤I度面积为44（不入总面积，浅Ⅱ度面积为47%（2）该病人第一个24小时的补液总量大约为1.5×47×50+2000=5525ml，其中电解质液和胶体液3525ml水分2000ml3病人入院时最重要的一条护理诊断应是“体液不足：与烧伤创面大量渗出有关。其护理措施应为：①补足血容量，按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分，每1—2小时估计和记录一次病情变化；③保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；④保暖、止痛、保护好创面。56、问答题一女性患者，左上腹受伤后，出现神志淡漠，面色苍白四肢厥冷脉细弱为110次/min血压80/60mmHg，尿少，血化验：RBC2.2×1012/L,Hb70g/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L。请问：（1）病人的诊断可能是什么？（2）说出该疾病的临床观察要点？（3）处理原则是什么？本题答案）失血性休克（2）临床观察要点：意识和本题解析：试题答案（1）失血性休克（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术57男性10T40.2℃WBC15L第2页共9页呈30度屈X线片见右胫上端软组织肿胀，骨皮质外有条状密度增高阴影，骨髓腔部分闭塞请问：（1该病人最可能的诊断是什么？（2）列出主要护理措施。本题答案）急性骨髓炎（2）护理：1）病情观察：12生命征观察观察邻近关节有无红肿热痛或积液出现；观察抗生素的毒、副作用。2）保持营养及体液平衡；3）局部护理限制患肢活动保护患肢防止发生病理性骨折；预防压疮。58患者女性46现有乳房外上象限肿块，直径3cm，质硬，表面凹凸不平，能推动，腋窝淋巴结不肿大，临床诊断为乳癌，准备行乳癌根治术。术前病人闷闷不乐、失眠、食欲不振，