控制重大事故损失的有效途径

1过程安全管理

控制重大事故损失的

有效途径中国石化集团安全工程研究院副院长、总工程师：牟善军

mushanjun@.2作者简介： 牟善军，工学博士，教授级高级工程师； 中国石化集团安全工程研究院副院长、总工程师； 青岛科技大学安全工程专业硕士生导师； 中国职业安全卫生协会理事； 美国化学工程师协会化工过程安全中心技术委员会委员； 主要从事石油化工过程安全技术的研究和科研管理工作。3内容：几个定义事故案例事故发生的途径和规律过程安全管理控制事故损失的系统化方法4生若产米安肿全比安互全夫生踢产羽安警全茶管比理廊过达程胳安隆全一吴、支几亦个绘定声义5生牌产贡：楚用跟工钥具招创惜造挣各帮种果生社活阳资旦料狂和庭生羞产咏资芳料赛；安隆全祥：防不露受仿威乞胁皆，狂没低有鸡危适险肉、引危典害陈、吉损无失示；安悟全齿生闭产锐：液为贱预谈防鹊生产产六过渴程醋中沉发锐生子事墓故际而傍采驼取亮的避一坛系礼列身措琴施克和秤活伯动沸；安臭全贷管盟理骆：扇为靠达臭到杨安赤全肺生宅产梅目鸣标抬，大采忆取臂的轿有镜关庆决征策灵、嫁计灾划求、参组券织刚和蛇控斤制蔑等使活泼动冲；6过剩程博安烈全（P母r繁o况c鉴e赏s请s衣S浙a斗f裙e曲t言y）有：是局指斧可肆避吗免破任赛何苍处巧理盛、银使械用路、悄制铃造楼及帅储凝存幸危仗险渡性陕化党学据物押质拆场厉所起所裳产鸦生庄重舍大河意性外暂事阵故萌的仪操舱作毅方虚式斗，俘须膨考是虑葵技残术带、哑物谷料际、糟人起员黑与软设阿备辆等萍动洽态猴因亲素例，妙其党核叛心枝是忧一殃个碎化怕工色过瞧程昆得典以胀安植全锹操候作抢和浓维搬护健，冬并润长后期忙维短持晌其正安拜全重性嚼。7事兼故膝：一唉种犁可掘以傍造已成锦人苦员掠伤尾害副、旗财饿产低破丸坏肾、演生图产紧损暑失/环老境昆破药坏使的躺非狼期阵望催事勤件8安欺全-冷-控迁制及事辅故厕损沸失免肠于菜伤遍害控惩制搅事彼故巡寿损辞失不巷安待全浴的挂行府为不盼安改全集的毯状毁态不昌符存标户准拿的容行以为不瓜符烈标棵准关的疮状滤态避饺免振了温对窄人钳的活指样责杰；把滋活杏动胞和份状伙况曲与筝标蜘准爆联既系殊起苍来-邀-有择了追衡挣量昏、博评怖价械和发纠稠正吐的即基驶础惑；拓容宽吊了库事讽故察控化制展的艰范奏围夺，芒控州制飘关谁系材到蜂安临全希、泰质碌量咸、筝生课产欧和傻成项本吩的谨一倡切响损能失浅。9企桌业什安秋全敞管界理浆的抬进您阶6盆0秤/使7房诚0年拢代询，果强授调查规调则亦、右纪边律威的豪作济用砖，傻安踪蝶全园管邪理辉的汁主杜要简对白象始是圾一征线茂工歪人嫩；7更0屡/趋8亡0年尘代将，桶注状重掀工贷作旅程冰序庭的融管壮理枣，牵通离过奖工递作鸣流纪程筋把翻工乓人搬的类作般业此与阵管义理谁人删员牌职挤责休联帮系卸了筹起怪来炸；8点0诞/棵9会0年耽代允，取引胞入再了子系轰统捡化堪的蛙管星理券理助念罢，趟把那企肌业要作团为述一化个冤整丙体票进智行蹲管百理培，予推肉行H拆S衔E管切理桐体颜系荣；9夏0听/伏0铃0年爪代白，姑开袄始呜认话识糖到毒安心全湖文察化浓的助重海要销性笛，碌企护业凤中汉的息每存个苦人爸都剪可竖以楚对贼安葛全肢绩凉效罩产耗生育影才响来，粒创吵造今良屿好瓶的住安济全宗氛攻围右，铸是浙安为全送文葬化停建见设棚的垂内碧容绪和凶目喘标落。1冷0企址业节安堂全荒管货理铲的草每匹一葛次胸进牌步环都吗是岗在某过如去蛙的蕉管熄理滚工丢作挎基饰础角上雕取饿得释，贞每邮一荷种乓管概理绒方房诚法西的密形雀成积，塑都盾来混自棒于棒对砍事砖故楼经绿验办和粘教绘训裹的粒总业结谊。退在搂安预全织管显理粒的微进纷阶棋过如程映中飘，密没馅有执跨萍越俩，宅没火有帮革优命侍，烫我鼻们智能孕够雷看琴到闹的掏是烤，宝一确步催一碎个明脚且印犹，贞一休步秧一珍个霸台株阶糟。1听1二谎、攀事粉故吃案返例1旅2因良？英果斑？1途31窑.裙b蹦p爆猛炸翠事如故2刺0帜0识5年3月2激3日易茎燃克蒸更气汤云静，残爆院炸辛，姥火喂灾熔，醋毒亦性杰物粗质逝排茎放1挂5人亭死丑亡1休7哑0人牵受浪伤装云置把外弄财度产换损芳失1挨4在税装笨置结开班车恋时驻发扒生塔骡内凳液淘位腰和冠压抗力晴超术标放幕空仆罐烂被蓄充德满形扔成脾了子蒸轰气愧云拖煎车倍过渗于晕靠叨近誉放抢空屯罐事涉故辉摘醋要1燃5关散键登的晴安挂全拖问压题拖装车暑处激于刘不嗓安办全险的充位突置月，旨过雄于摆靠弱近笛一面个洞处扣理厦高呈危折险星性释原泥料周的饱过境程园装姻置众。在钥液朱位都计仓、申液宇位缓报扭警嚼和嚷控嘱制桶阀粗出版现悦异透常矿时鸽，名装贫置够不庄应跨当钉开卵车扇。在拆以搅往学的罚开踩车稀中贤精正制取油评分载馏御塔只出波现筝过泛异凝常巷情语况读。事所故氏发砍生蹈当即天冒，室不疾安粉全血的毕放延空凝罐澡将孙极状易狮燃移烧则的嗓物获质真直葱接总排扑放住到免大哑气旬中逃，治该赴罐钉自煮从地二移十灭世摆纪文五眼十睡年虎代顾建毕成淹以烈来分一脸直辜没外有烟与鞠火套炬炭系由统喊相含连辣。1死9亮9活5年秃到2幕0让0辅5年3月2冻3日扯期孤间坑，岁异窗构绣化叉装拒置目的还放栋空兰罐搁和摆烟制囱寻发宫生杨过认另述外圾四些次校严贯重修的王易林燃盯物茧质捏排集放惜事填件拴。1泽9王9巧2年副，朋美岩国级职恭业衫安福全引与剂卫签生尾署举将译该呀炼倡油狡厂携另肌外轧一快个痛类舍似缝的邀放狸空遗罐佛和穷烟振囱伸列妖为窄不甚安看全锐因少素垄，从但惯是价企移业启并鸟没症有加重咽视越，昆放僚空晚罐恢也叔没缺有仍与拾火押炬虹系贫统埋相董连迁。1指6B绸H龙O糠P专A顶L攀1木9固8漂4至.柄1些2拾.火32机.博哭帕苍尔淘化臭学看泄掩漏绪事泛故1洲7B剂O姨P胜A倦L睡1吉9馋8案4踢2壶0年抱后1顶8博家帕镇尔溉毒穴气译泄洪漏叨事油故须的彻详僚细捉过构程后果—伤害和破坏：3000余人死亡，200000人受伤恢复系统失效：放空系统洗涤器能力不足装置外保护设施失效：无应急计划报警系统关闭居民区无保护设施医疗实施有限装置出现险情：贮槽温度和压力升高紧急控制系统失效：泄放阀放空高度33mMIC贮槽无在线监视系统或高温报警释放升级：MIC蒸气云逸出装置外危险偏差：MIC催化聚合引起温度和压力升高报警系统失效：无报警装置内的保护设施失效：消防水只能达到15米高度至冷单元无至冷剂无法工作近两个小时未察觉问题控制不当：无控制系统温度和压力仪表有缺陷大量有毒物质放出：36吨MIC放出事故的直接原因：冲洗时未按规程进行隔离水进入MIC贮槽1下9博律帕略尔终事蔑故环的喘根象本杜原拉因子系统可能发生事故的条件子系统可能发生事故的条件外部系统装置附近人口激增，设施落后，缺乏社会应基预案可能存在人为破坏设备完整性安全系统不足而且无法工作工艺变更无分析管道、阀门及仪表缺乏维修系统环境检查结果未得到落实工艺路线不合理生产不正常管理控制目标、责任、制度不明确缺乏变更管理缺乏安全培训和教育无应急计划组织和管理安全责任不落实应急准备不充分政府监督不力与总部沟通有限员工素质低下信息和交流无MIC的MSDS总部的警告未得到落实作业规程对操作规程的认证不充分未按照规程对装置进行冲洗缺乏应急处置规程位置和装置设备缺乏土地规划政策对工艺过程危险预分析不当贮存条件不当贮槽未隔离，阀门无位置指示器过量水进入MIC贮槽工作环境操作工裁员50%缺乏有经验的人员操作工操作操作工无足够的技术知识员工对前途担忧，心理紧张2散03派.英饿国F同L侨I巩X盛B狼O星R堡O慕U介G踩H爆稍炸声事便故2危1F察L斑I朴X畜B王O翻R潜O毯U趴G意H2专2事确故佩对摘我习们洞的兆启级示俊：一雄起盒恶嚼性秃事扣故倾不膛仅顿对识事晕故美发唉生抵的狮企浩业勿有街影因响侍，其而鱼且远对武企忧业昆所习在这的手行脾业对有第整妙体欣影插响粒。事携故侨发纳生甲的都原胜因暗是抢复郊杂接的辈、唉多企方境面伐的切，修从转而衣，趴控羊制绵事消故执发糠生姥的镇途衰径特只样有鼓采予取吓全翻面才的坛、汉系胳统择的较方砍法铲。2静3事礼故耗是身蚁体进或汇结术构班与常物耕质伐或笨能前量花源抓接庆触超桌过岭其充阈维限届值犹的蹦结店果三斜、观事坚故网发科生珠的序途买径跪和甘规看律2森41、啦事铜故访的茂统摊计肚规苦律2烛52舒6事故损失人员财产产品环境服务事件接触：能量物质人员直接原因不符标准的：行动状况基本原因个人因素工作因素缺乏控制不当的：工作计划工作标准遵守标准2、绣一戴种名事左故阁损胳失泉模拳型2馋7不臂符鲁标派准浸的坑行耐动不舅符筐标阵准闪的求状峡态1。品未勉经醉批钟准嗓运浊行叔设乓备2。盯报戚警羞失渐败3。伙不胞按安工厘艺溪参粥数数操讽作4。脂使么安商全乡丰装乌置德不擦起政作忌用5。堵拆病掉恩安扶全旬装抱置6。罪使笨用街有迁缺返陷颠的迁装唱备7。战不孔正顽确忙使舱用鲁设碎备8。群未所能夸正取确逝使妹用窑个娃体杆防锦护剑器犯材9。辛装足载菌不恨当1盗0。气放拣置篇不遗当1而1。殃起堆重蜓不吴当1牙2。牲工掏作兄位冬置追不齐当1假3。恭设卸备时运拘行任中微维该修1翅4。挪乱给来1弓5。尤酒子后墨、临药窑后稀作懒业1。撒护枝障汗不悉当2。淹保觉护盼器捉材参不乏合遇适3。住工景具庙、靠设旁备苏或陪材锈料冶有城缺灵陷4。慕拥房诚挤5。估报帆警将系矩统苹有锄缺榴陷6。钥火白灾多、章爆胆炸继隐循患7。寇工感作慢场缸所驳脏宋乱8。尿有弟害劈燕环央境衬条尸件模、兽气夕体迈、铅尘恼、戴烟9。迹噪苍声1匆0。猜辐暖射1们1。平高号温筋、馆深吴冷1拣2。催照词明汪不但良1夹3。吃通动风汇不粮良2发8事耐故占损昨失阵的蓬根挂本聋原映因个思人捉因乓素肿：体绕能/生棉理借不局当精抽神/心兽理机能沈力尚不娱当身壮体滔或释生桥理捡压哲力精搞神咬或柔心社理气压晚力缺息乏隆知兽识缺弃乏夏技拉能没异调绳动逮积搁极仔性工她作律因弊素乳：领材导欢和恭监确督敬不钞力工执程超问厉题采采购坛问统题维本护扰问铃题工可具仪、备器违材棕问央题工刻作肺标动准撕不面当设氧备支磨贞损滥羞用鄙或闷误及用2悟9事宫故余从甲何拐而损来莫？事盒故拌是订工冒人移生扭产拨出盛来称的派，也哑是狡管造理毁人喝员傲管输理赖出超来抬的错！更泡是止企笔业沉领贤导菊人绝领县导崇出笛来筐的程！符！3哭0四烂、租过拥程桥安直全牛管铸理屿是苦一棍种危系华统搅的示控魂制洗重软大龙事燥故狂损鹅失降的双有幅效揭途撞径3庭11、切过屠程徐安节全鞠管馅理咱与然技抄术长静期倍以秃来凳，舒重腔大扁工珠业溉事岁故酱的偿发锣生军是拘促摊进朱过梁程库安丧全陆技国术孤发焰展夸与盆应瓦用找的笛催谊化轨剂糟。骑如俘：1状9冤7浙4年叉英问国森的F构L喘I南X跌B扣O椒R盗O帅U新G拥H爆执炸朽、1茅9隙8序4年规墨肆西捕哥L块P妖G爆煎炸扛、1应9墙8垄4年共印粪度B横H宿O站P饮A挤L渣M阴I糠C泄主漏译事椒故拔以往及2肠0厉0字5年B仙P德甘克趁萨怜斯忌州桌炼槽油材厂默火浑灾遥爆牺炸甜事巨故郑。阿这成些荒事充故思的啊发你生云，一秃方狮面：帽引码起延了宿欧拾美佛等辞国突家阿政蔑府这部钢门杏的映高塘度敌重浴视闭，纪相辈继颤颁夫布俩有休关萝的疗法绵规柜用仪于优预宜防帅和瓦遏旧制争重糖大蛇事阳故脊的贺发纯生氏。壮如窝：固美局国扎职牛业策安乖全鸭卫亮生割局覆（O剧S静H援A比2猪9哥C蚊F摩R定1摧9缠1清0阵.招1石1烈9）彩针赖对拴危盖险宅性组化瞎学猴物异质龟运筝作滥所眠颁敬布染的执过罩程绕安芝全养管辜理革法显规旬（P长S侵M，P快r葬o欠c深e纵s穴s及S令a债f书e贱t埋y烛M蚂a厌n廊a地g断e液m炸e眨n锋t）读。另订一题方羞面：己表抱明乓了稼单恢纯臂工福程级技前术蜡的胜应污用炉，仔无炉法先有知效说杜奔绝挨意把外笼事娘故磁的堡发漏生撞，稳必锯须键依未靠则完港整握的单管面理低制常度唱的宵配锻合护，变以怠弥诱补揭安吴全圈技狡术完应梳用系之斜不促足辆。3布2O汉S盒H击A的屡过阶程迁安虏全肤管矩理侨法权规沃：过膊程银安雕全尖管晒理炊的记理绢念皆，毯与顾早笛期炸工陆业停安说全首的羊做栏法惰最匙大疲的勉差帐异顶在蜘于这技喇术锻、芳过比程期与郑人袜员把的病整河合非，揉过悉程齐安骨全躁管河理投是谁利烘用蹦管粱理崖体暗系盟或雕制钻度装有穷效驰的脚运街作陪，地以纹提惊升旱操葱作牌、拢设禁计叶与兄设光备次的油可麻靠宾度抛，竞避宁免中化消学亩灾没害酱的赤发虏生乒。该最法槐规押包虽括1猪4个梯要头素疫：a打.员弹工络参梁与铺；b翁.过架程喇安黑全未信步息辩；c遥.过挖程祥危题害巾分涝析锯；d麻.操葡作巷程丧序代；e迫.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