癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用

癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用第1页，课件共34页，创作于2023年2月癌痛概述第2页，课件共34页，创作于2023年2月癌痛：疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)调查发现，70%的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨，因此WHO把癌痛控制作为癌症控制的4个重点项目之一。国际疼痛学会于2004年10月11日宣布每年12月第2周的第1天为“世界疼痛日”。当年的主题是“免除疼痛是患者的基本权利”。中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为“中国疼痛周”。第3页，课件共34页，创作于2023年2月癌痛的成因：以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等共同作用引起的疼痛

80%直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的转移或浸润；10%8%6.7%由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、纤维化和放射性脊髓病等和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥疮及肌痉挛等第4页，课件共34页，创作于2023年2月疼痛的筛查添加文字疼痛的评估疼痛患者:无痛患者：随访或重新筛查估预计会出现疼痛的事件或操作：外科手术、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛综合征、确定患者对舒适度和功能需求的期望目标。癌痛的诊治程序：疼痛的处理疼痛的性质和程度与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛：根据疼痛评分选择镇痛药物。与肿瘤急症相关的疼痛：肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、激素、放疗、抗生素）＋上述步骤进行镇痛第5页，课件共34页，创作于2023年2月词语描述量表(VDS)视觉模拟评分法（VAS）数字评分法（NRS）脸谱法（Faces）根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)癌痛的评估法:适用于有交流障碍的患者罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.第6页，课件共34页，创作于2023年2月数字评分法（NRS）：从0-10共11个点，表示从无痛到最痛，患者自己选出一个最能代表其疼痛（过去24小时内最严重的疼痛）强度的数字。

0

12345678910

无痛

轻度疼痛

中度疼痛重度疼痛

罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法:第7页，课件共34页，创作于2023年2月儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用脸谱法（Faces）：

无痛

剧痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法:第8页，课件共34页，创作于2023年2月词语描述量表(VDS)：(适用于具有交流能力的患者）

用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。视觉模拟评分法(VAS)：由一条100mm直线组成。线左端（或上端）表示“不痛”，线右端（或下端）表示“想象中最剧烈的疼痛”。让患者在线上或标尺上标出最能反映自己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度。

010

不痛想象中最剧烈的疼痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法:第9页，课件共34页，创作于2023年2月疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。.疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。.无疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干0级VRS法I级(轻度)Ⅱ级(中度)Ⅲ级(重度)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的评估法:第10页，课件共34页，创作于2023年2月癌痛的评估：长海痛尺：第11页，课件共34页，创作于2023年2月一阶段非阿片类镇痛药轻度疼痛WHO癌症三阶梯止痛方案:

扑热息痛、布洛芬、吲哚美辛和萘普生、美洛昔康等二阶段弱阿片类镇痛药中度疼痛三阶段强阿片类镇痛药重度疼痛可待因、氨酚待因、双氢可待因、氨酚羟考酮和曲马多等盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、盐酸羟考酮控释片指导原则口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药

遵循该原则用药，80%的癌痛可得到缓解。未缓解？李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011年10月第4卷第10A期.第12页，课件共34页，创作于2023年2月宜于药物治疗结合使用

外科手术神经阻滞疗法神经损毁疗法神经刺激疗法其它镇痛方法:成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第13页，课件共34页，创作于2023年2月可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段试用抗抑郁药：镇痛剂量常低于治疗抑郁的剂量。常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）试用抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：加巴喷丁、普瑞巴林试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。

举例：5%利多卡因贴片NSAID—1%双氯芬酸凝胶试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用副作用明显。辅助性镇痛药物:增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第14页，课件共34页，创作于2023年2月阿片类药物在癌痛中的合理使用第15页，课件共34页，创作于2023年2月阿片类药物用药的一般原则注：WHO明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。哌替啶止痛作用是吗啡的1/10—1/8，且止痛时间较短，哌替啶的精神依赖性可迅速出现，不良反应发生较严重。WHO将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。1.选择适当的镇痛剂量是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。2.选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。3.制定适当的给药时间（按时给药非按需给药）。依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第16页，课件共34页，创作于2023年2月4.调整药物剂量。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。6.约在5个半衰期内达到稳态。7.如果患者出现难治的副作用，疼痛评分<4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。8.如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。阿片类药物用药的一般原则成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第17页，课件共34页，创作于2023年2月阿片类药物维持治疗的原则：1.对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时给予短效药物治疗爆发痛。2.当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。3.对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。4.短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药物。5.短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg）的10%~20%，需要时每1小时给药。如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量。6.如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第18页，课件共34页，创作于2023年2月弱阿片类药物常用剂量：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.（泰勒宁）第19页，课件共34页，创作于2023年2月强阿片类药物常用剂量：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第20页，课件共34页，创作于2023年2月以口服羟考酮转换为芬太尼透皮贴剂为例：一例正在接受30mg羟考酮缓释剂每12小时一次口服治疗的患者，现需要转换为芬太尼透皮贴剂。1．计算24小时内目前口服的羟考酮的总剂量。口服羟考酮30mg×2=60mg/d口服羟考酮2．根据表2，选择芬太尼透皮贴剂每小时的μg数。60mg/d口服羟考酮约为50μg/h芬太尼透皮贴剂成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）阿片类药物之间剂量换算：第21页，课件共34页，创作于2023年2月阿片类受体之间剂量换算：注：鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量应减少25%~50%并将每日口服美沙酮的剂量分为3或4次给药。一例正在接受吗啡30mg每4小时口服治疗的患者，现需要转换为口服美沙酮。1．计算患者24小时口服吗啡的总剂量：（30mg×6=180mg/d）2．根据上表计算口服美沙酮的等效剂量：（对于180mg/d的口服吗啡：口服美沙酮的剂量转换率为8:1，因此180mg/d的吗啡=22.5mg/d的美沙酮）3．计算所得的口服美沙酮等效剂量减少25%~50%。（例如，22.5mg/d口服美沙酮减少25%=16.875mg/d口服美沙酮约等于15mg/d口服美沙酮）4．将每日口服美沙酮的剂量分为3次给药。（例如，15mg/d的口服美沙酮分为3次=5mg口服美沙酮，每8小时1次）成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）./d/d/d第22页，课件共34页，创作于2023年2月阿片类药物副作用的处理原则：除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物更替。便秘预防措施：预防性用药：刺激性泻药使大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8~12片）。阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入。适当参加锻炼如果出现便秘确定是否是有阿片类药物引起的便秘（肠梗阻也可引起便秘）根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1~2天1次肠道非强制通便。考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第23页，课件共34页，创作于2023年2月如果便秘持续存在虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小时×3次，然后按需给药）。磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10~20mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。恶心预防措施对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物。如果出现恶心除外引起恶心的其他原因（例如，便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症）考虑使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小时按需给药；硫乙哌丙嗪，10mg口服，每6小时按需给药；氟哌啶醇，0.5~1.0mg口服，每6~8小时一次；或甲氧氯普胺，10~20mg口服，每6小时按需给药。阿片类药物副作用的处理原则：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第24页，课件共34页，创作于2023年2月如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药。考虑加用5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2mg口服qd，或昂丹司琼，8mg口服每日3次，或多拉司琼100~200mg口服，或帕洛诺司琼300μg/kg静滴）。由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。如果恶心持续1周以上考虑阿片类药物更替如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍然存在考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量瘙痒如果出现瘙痒评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25~50mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小时1次。如果瘙痒持续存在如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药。考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25μg/kg，最大可调整至每小时1μg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。阿片类药物副作用的处理原则：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第25页，课件共34页，创作于2023年2月谵妄评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等。如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物。考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量。考虑使用氟哌啶醇0.5~2mg，每4~6小时口服或静脉用药，或奥氮平2.5~5mg，每6~8小时口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5mg，每日1~2次。呼吸抑制谨慎使用解救药物。如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑输注纳络酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg/1mL），稀释后总体积为10mL。每30~60秒给药1~2mL（0.04~0.08mg），直到症状改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他导致神智改变的原因。阿片类药物副作用的处理原则：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第26页，课件共34页，创作于2023年2月小结：1.WHO三阶梯治疗的基本原则是口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药。2.癌痛的镇痛治疗应严格按照WHO三阶梯来合理的选用镇痛药，对于不能缓解的疼痛可联合应用非药物治疗，辅助用药可在WHO三阶梯治疗全程应用。3.阿片类药物在镇痛治疗过程中应该选择合适的给药剂量、给药途径和给药时间，并根据疼痛评分及时调整药物剂量。4.缓释阿片类药物一般用于慢性疼痛，短效阿片类药物一般用于急性爆发痛。5.注意阿片类药物预防和治疗的副反应。第27页，课件共34页，创作于2023年2月参考文献：1.罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.2.李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011年10月第4卷第10A期.3.成人癌痛临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.4.王钴元，杨懿，朱斌，余波，翟青；临床思维指导下的癌痛药物治疗；中国药房2012年第23卷第1O期.5.麻醉药品临床用药指导原则.6.季延中；麻醉性镇痛药的使用及管理；临床合理用药2011年8月第4卷第8期第28页，课件共34页，创作于2023年2月解热镇痛药：适应症：对轻、中度疼痛，由炎症和组织损伤所引起的慢性钝痛效果显著，但对尖锐痛、内脏平滑肌绞痛、剧痛无效。不良反应：COX-1抑制剂的胃肠道反应、肾功能损害、抑制血小板凝集的作用较为明显。而COX一2抑制剂的胃肠道反应、血小板抑制作用较轻，但仍可导致周围水肿、水钠潴留和高血压。于前列环素产生减少，COX-2抑制剂可能引起心肌缺血并发症。对乙酰氨基酚仅有解热镇痛作用，几乎无抗炎作用，能透过血脑屏障，具有中枢和外周镇痛作用，。肾毒性低，胃肠道不良反应小，使用时要注意其肝脏毒性作用。第29页，课件共34页，创作于2023年2月阿片类药物：阿片类药物主要用于治疗中、重度的慢性非癌疼痛和癌痛患者。适应症：①癌痛；②对NSAIDs效果不佳的慢性肌肉骨骼痛；③慢性神经病理性疼痛，此时常需与三环类抗抑郁药或