创建三甲医院(手术室护理)评审实施方案

创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下：一、指导思想坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。

三、组织机构手术室护理管理工作小组组长：成员：职责：（1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。（2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。（3）迎接正式评审和陪检工作。四、实施步骤（一）自查初评阶段（2018年2～3月）1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。

2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。

3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。

（二）持续改进阶段（2018年4月～8月）1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。（三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）1、根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。通过努力可以达要根据医院、护理部实施方案，各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，查找不足，持续改进。要把创建工作与提高护理质量，保证医疗、护理安全，完善医院服务结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。六、评审标准实施细则达标时间进度表评审标准实施细则达标时间进度表时间进度1－6章，26项（手术室专科）C级B级A级三甲标准≥90%≥60%≥20%2018-4≥60%≥40%≥10%2018-8≥75%≥50%≥15%2018-12≥90%≥60%≥20%2019-2≥90%≥65%≥25%