革兰阳性菌诊治实用课件

内容常见的革兰阳性菌常见革兰阳性的耐药情况革兰阳性菌感染的诊断治疗革兰阳性菌的药物革兰阳性菌感染的治疗策略常见的革兰阳性菌葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE链球菌β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌β溶血性链球菌非β溶血性链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌变异链球菌群无乳链球菌马肠链球菌唾液链球菌群停乳链球菌婴儿链球菌血链球菌群马链球菌猪链球菌缓症链球菌群咽峡链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群星群链球菌海豚链球菌肠球菌粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌临床分离的粪肠球菌约80%～85%，屎肠球菌约15%～20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。其他常见的G+球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌…罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎常见革兰阳性的耐药情况β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌耐药的肺炎球菌PRPPEurJAnaesthesiol.达托霉素（daptomycin）这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合G+菌(MRSA)引起SSSIsβ-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染0)：头孢曲松或头孢噻肟。VAP：不充分的抗菌治疗2011;28:318–324临床分离的粪肠球菌约80%～85%，屎肠球菌约15%～20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。“依从”治疗组中出现肾毒性患者更多ceftobiprole新氟喹诺酮类如吉米沙星、西他沙星指南是经验的总结，根据指南所列出的证据的重要性不同，采取的措施不同，得出的结论可能不同；和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合不能反映出局部地区的特点，个体差异有时影响巨大。院内G+菌耐药现状葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCoN)肠球菌屎肠球菌粪肠球菌肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPPVRE

金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃利奈唑胺万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000LiñaresJ.ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl4):8–15MMWRMorbMortalWklyRep1997;46:624–625HiramatsuKetal.Lancet1997;350:1670–1673MMWRMorbMortalWklyRep2002;51:565–567JonesR.ClinInfectDis2006;42:S13–S24hVISA1996对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。AmJInfectControl.新氟喹诺酮类如吉米沙星、西他沙星对多重耐药的革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE)。里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)*药物监测：药物谷浓度为15-20mg/l对青霉素G耐药(MIC>0.达托霉素（daptomycin）常见的为大肠埃希菌、其次为肠球菌万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）金黄色葡萄球菌—深部感染抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl4):8–15细菌多重生物系统破坏，DNA,RNA,和蛋白质合成被抑制β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌评分倾向性调整是否恰当?MRSA对万古霉素的MIC值出现高漂现象金黄色葡萄球菌染色体mec盒的特点

(SCCmecTypes1-V)SCCmectypes型金葡菌的感染源金葡菌产生PVL毒素I院内少见II院内少见III院内少见IV社区常见V社区未知*PVL：杀白细胞毒素

社区获得性MRS（CA-MRSA）社区获得性MRSA，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属于SCCmec分型中的IV、V型（

staphylococcalcassettechromosome)。对β内酰胺类抗生素耐药,但无其他非β内酰胺类的耐药基因。1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。

CA-MRSAHA-MRSA

SCCmec分型IV、VI、II、III

杀白细胞毒素+—

耐药ß内酰胺类多重耐药PVL溶细胞毒素直接作用与细胞膜:

多形核中性粒细胞巨噬细胞单核细胞

*PVL：杀白细胞毒素

肠球菌耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽类抗生素耐药的肠球菌（万古霉素MIC≥32ug/ml）。机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌，vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐药。VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州>北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。PRSP对青霉素G耐药(MIC>0.1,1.0)：头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(>1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素±利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素±利福平。60~80%对克林霉素敏感，左氧、莫西、加替体外有活性革兰阳性菌感染的诊断痰涂片革兰染色培养血及无菌体液正确评价凝固酶阴性葡萄球菌培养阳性清洁中段尿常见的为大肠埃希菌、其次为肠球菌分泌物污染的可能性引流液坏死性肺炎心内膜炎骨髓炎金黄色葡萄球菌—深部感染毛囊炎脓肿蜂窝织炎

金黄色葡萄球菌----皮肤软组织感染

通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成MMWRMorbMortalWklyRep2002;51:565–567抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑根据当地流行病学选择经验性治疗药物研究发现，采用依从ATS-IDSA指南经验性治疗与金黄色葡萄球菌染色体mec盒的特点(SCCmecTypes1-V)肺炎(不伴MDR致病菌感染风险)美罗培南+糖肽类或利奈唑胺CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。MRSA对万古霉素的MIC值出现高漂现象“依从”治疗组中出现肾毒性患者更多1967年：第一株PRSP，逐渐上升。耐药的肺炎球菌PRPP对β内酰胺类抗生素耐药,但无其他非β内酰胺类的耐药基因。EurJAnaesthesiol.β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌金黄色葡萄球菌—深部感染异质万古霉素中敏金葡菌(hVISA)1997年首次由日本提出1，该菌种的出现考虑是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的变异，潜在性地说明了和万古霉素的临床疗效降低有一定的关系，表明MRSA对糖肽类的敏感性开始呈下降趋势。特殊葡萄球菌感染TSS（toxicshocksyndrome）中毒性休克综合征：金葡菌的外毒素TSST-1所致，葡萄球菌肠毒素b或c也可引起。高热、弥漫性红斑皮疹，1-2周后在手掌和脚趾处脱皮、休克、呕吐、腹泻等，黏膜充血、肌肉疼痛、定向障碍或意识改变；脑脊液无异常。常发生感染性休克、ARDS等脏器功能衰竭。病死率3-6%，月经期感染者更高。绝经期、男性、儿童也可发生。特殊葡萄球菌感染SSSS（staphylococcalscaldedskinsyndrome）葡萄球菌皮肤烫伤样综合征：一种全身表皮剥脱性皮炎，常由产剥脱性毒素的金葡菌所致，多见于新生儿及5岁以下的儿童，成人及其罕见。首先为局部皮肤感染，有轻微发热，继之出现弥漫性红斑和大水疱，最后大疱破裂，在皮肤上形成红色剥脱面，类似烫伤。受累部位炎症反应轻微，可找到少量细菌。凝固酶阴性的葡萄球菌感染溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE链球菌感染链球菌肺炎急性咽峡炎-扁桃体炎皮肤软组织感染：丹毒蜂窝织炎猩红热链球菌性中毒休克综合征（STSS）感染性心内膜炎急性细菌性脑膜炎猪链球菌感染单纯败血症中毒休克型美国CDC1993年制订链球菌中毒性休克综合征脑膜炎/脑膜脑炎型混合型肠球菌感染尿路感染败血症和心内膜炎腹部与盆腔感染脑膜炎新生儿脓毒血症其他治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物JAntimicrobChemother.β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌G+菌(MRSA)引起SSSIsβ-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂对多重耐药的革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE)。头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿假单胞菌感染)里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl4):8–15肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；达托霉素（daptomycin）和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合不依从指南治疗：降阶梯治疗2011;28:318–324SCCmectypes型TSS（toxicshocksyndrome）中毒性休克综合征：金葡菌的外毒素TSST-1所致，葡萄球菌肠毒素b或c也可引起。2007;60:788-942011;28:318–324抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑尿路感染(重度急性肾盂肾炎)WeigeltJA.etal.AmJInfectControl.2010Mar;38(2):112-20.G+菌既往药物新型药物金葡菌肺炎链球菌肠球菌万古霉素复方新诺明四环素类利福平夫西地酸利奈唑胺奎奴普汀/达福普汀替加环素达托霉素2007;60:788-94和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂抑菌作用，而不是杀菌作用抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑VAP：不充分的抗菌治疗无抗假单胞菌活性的三代头孢β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌0)：头孢曲松或头孢噻肟。根据感染部位选择经验性治疗药物-2肺炎(不伴MDR致病菌感染风险)G+菌(MRSA)引起SSSIs万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）HiramatsuKetal.耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌根据感染部位选择经验性治疗药物-1对青霉素G耐药(MIC2.肺炎(不伴MDR致病菌感染风险)β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌已上市的对G+的抗菌药化合物类型上市情况适应症美国欧洲日本达托霉素新型上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs替加环素四环素类上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs多尼培南碳青霉烯类上市上市上市金葡绿脓肺链院内感染达巴万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsceftobiprole头孢类上市20092010MRSA-HAP和SSSIs赛红霉素酮内酯类上市20092010大环内酯和青霉素耐药RTIs克拉普林DHFR抑制剂上市20092010G+菌(MRSA)引起SSSIs泰拉万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIs糖肽类Dalbavancin为替考拉宁的衍生物，对于MRS、NPSSP、VRE抗菌效果优于万古霉素及替考拉宁，但对于VRSA效果稍差雷莫拉宁（Ramoplamin）抑制细胞壁合成过程中的转糖基酶和转糖基反应抗菌活性均优于万古霉素及替考拉宁，与万古霉素等其他糖肽类抗生素无交叉耐药，对MRSA及VRE均有效，对万古霉素中敏或甲硝唑耐药的艰难梭菌也具抗菌活性奎奴普丁／达福普汀：MRS、PRSP、屎肠球菌大多敏感，包括VRE，而粪肠球菌则多耐药酯肽类达托霉素（daptomycin）和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合在钙离子帮助下分子末端插入细胞膜快速将细胞膜去极化K＋流出破坏离子－浓度梯度细菌细胞死亡细菌多重生物系统破坏，DNA,RNA,和蛋白质合成被抑制对MRSA、GISA、VRE、PRSP均具良好抗菌作用，对革兰阴性菌无效。噁唑烷酮类—利奈唑胺独特的抗菌作用机制通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药口服给药吸收迅速，生物利用度为100%，故口服或静脉内给药无需调整剂量甘氨酰环类替加环素(tigecycline)和30S核糖体次单元相结合，抑制细菌蛋白质转译作用，阻止肽链的合成。革兰阳性菌及革兰阴性菌均可具良好抗菌作用。对多重耐药的革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE)。根据感染部位选择经验性治疗药物-3对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素±利福平。β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。经验性治疗药物的四大因素金黄色葡萄球菌染色体mec盒的特点(SCCmecTypes1-V)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）金黄色葡萄球菌—深部感染ClinInfectDis2006;42:S13–S24对β内酰胺类抗生素耐药,但无其他非β内酰胺类的耐药基因。中介的肺炎球菌PIPP2011;28:318–324杀白细胞毒素+—通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成对多重耐药的革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE)。通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）MRSA-HAP和SSSIsTMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌，vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐药。其他新氟喹诺酮类如吉米沙星、西他沙星

新的头孢类：Ceftaroline、ceftaroline-avibactam

（Ceftaroline/AVI）革兰阳性菌感染的治疗策略经验性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感染部位当地流行病学TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经验性治疗药物-1感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物尿路感染(重度急性肾盂肾炎)肠杆菌科细菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肠球菌属葡萄球菌属60-70408154头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿假单胞菌感染)±氨基糖苷类腹腔脓毒症G-菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌G+菌肠球菌属厌氧菌拟杆菌属真菌6040303020302020厄他培南(如不存在铜绿假单胞菌感染风险)抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑亚胺培南或多利培南(高风险患者)±氟康唑±氨基糖苷类(如发生休克)TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经验性治疗药物-2感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物院内肺炎肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌30-4017-307-153-54-6抗假单胞菌β-内酰胺类±氨基糖苷类±糖肽类或利奈唑胺(怀疑MRSA感染)肺炎(不伴MDR致病菌感染风险)金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌其他G-菌厌氧菌45920204无抗假单胞菌活性的三代头孢±大环内酯类TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经验性治疗药物-3感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物皮肤感染链球菌属葡萄球菌属厌氧菌G-菌40303010-20β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦二代头孢菌素(如头孢西丁)碳青霉烯导管相关性血流感染葡萄球菌属肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌503010-15糖肽类或利奈唑胺+抗假单胞菌β-内酰胺类院内脑膜炎G-菌不动杆菌属葡萄球菌属链球菌属脑膜炎奈瑟菌603020101美罗培南+糖肽类或利奈唑胺TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324

现状和争论

百花齐放，百家争鸣地位：替加环素？达托霉素？替考拉宁？万古霉素？利萘唑胺？焦点优劣首选过时

集中在MRSA上具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部)副作用/毒性万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素治疗MRSA感染43达托霉素daptomycin利奈唑胺linezolid万古霉素/替考拉宁vancomycin类型环脂肽类噁唑烷酮类

糖肽类抗菌类型快速杀菌剂Cidalvs.G(+)抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）慢性杀菌剂（葡萄球菌）*抗菌谱G(+)G(+)G(+)作用部位细胞膜核糖体RNA亚基细胞壁*总体而言,对肠球菌是抑菌剂,对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂抗耐药的抗生素G+类别44万古霉素的优势超过50年的临床经验很多适应症治疗MRSA的金标准非常多的临床研究相对很慢的耐药发展美罗培南+糖肽类或利奈唑胺耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)*总体而言,对肠球菌是抑菌剂,对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染对多重耐药的革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE)。通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成EurJAnaesthesiol.对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素±利福平。大剂量青霉素(>1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。MRSA-HAP和SSSIs±糖肽类或利奈唑胺(怀疑MRSA感染)金黄色葡萄球菌—深部感染病死率3-6%，月经期感染者更高。首先为局部皮肤感染，有轻微发热，继之出现弥漫性红斑和大水疱，最后大疱破裂，在皮肤上形成红色剥脱面，类似烫伤。耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)对β内酰胺类抗生素耐药,但无其他非β内酰胺类的耐药基因。溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）争议：渐渐过时论Obsolescence“MICCREEP”（MIC漂移）敏感范围的上界(≤2ug/ml)出现治疗失败组织穿透力差增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性MRSA对万古霉素的MIC值逐年增高01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234万古霉素MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)既往CLSI标准MRSA对万古霉素的MIC值出现高漂现象SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94异质万古霉素中敏金葡菌异质万古霉素中敏金葡菌(hVISA)1997年首次由日本提出1，该菌种的出现考虑是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的变异，潜在性地说明了和万古霉素的临床疗效降低有一定的关系，表明MRSA对糖肽类的敏感性开始呈下降趋势。MIC值异质性耐药株占金葡菌的％*<10%1.013%1.534%2.049%VAP：不充分的抗菌治疗Ibrahim,CritCareMed,2001碳青霉烯类喹诺酮类万古霉素之前之后重复感染（%）持续时间（天）不充分抗菌（%）按指南治疗？指南是经验的总结，根据指南所列出的证据的重要性不同，采取的措施不同，得出的结论可能不同；是共性。不能反映出局部地区的特点，个体差异有时影响巨大。不能以个体代替整体，一定要根据具体情况合理使用指南。自诊断为HAP起的时间（天）不充分治疗G+耐药G-耐药充分治疗生存率（%）(14天，p=0.03)(30天，p=0.11)院内获得性肺炎讨论研究发现，采用依从ATS-IDSA指南经验性治疗与死亡率增加相关。基于ATS/IDSA指南的治疗Kettetal,LancetID,2011倾向于依从性治疗倾向于非依从性治疗G-菌假单胞

菌G+菌耐甲氧西林金葡菌培养结果阴性多种微生物总计危险比患者IMPACT-HAP研究不足之处缺乏表面效度MRSA患者中MRSA经验性覆盖与过高死亡率（OR2.4）相关“依从”指南治疗休克发生率更高，假单胞菌感染率更高评分倾向性调整是否恰当?

不依从指南治疗：降阶梯治疗52%MRSA阴性患者使用万古霉素/利奈唑胺<50%假单胞菌/不动杆菌阴性患者使用第二种革兰阴性菌抗生素培养是否阴性(“依从”指南OR值：1.8)?“依从”治疗组中出现肾毒性患者更多如果依从指南治疗组考虑到降阶梯治疗，研究结果可实际验证ATS/IDSA指南的应用根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿假单胞菌感染)*药物监测：药物谷浓度为15-20mg/l*总体而言,对肠球菌是抑菌剂,对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂口服给药吸收迅速，生物利用度为100%，故口服或静脉内给药无需调整剂量指南是经验的总结，根据指南所列出的证据的重要性不同，采取的措施不同，得出的结论可能不同；0)：头孢曲松或头孢噻肟。金黄色葡萄球菌—深部感染根据当地流行病学选择经验性治疗药物MRSA患者中MRSA经验性覆盖与过高死亡率（OR2.β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌替加环素(tigecycline)和30S核糖体次单元相结合，抑制细菌蛋白质转译作用，阻止肽链的合成。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。Pharmacotherapy.溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染WeigeltJA.杀白细胞毒素+—2011;28:318–324新的头孢类：Ceftaroline、ceftaroline-avibactam（Ceftaroline/AVI）微生物学诊断结果

甲氧西林(=苯唑西林)-敏感(MSSA)或–耐药(MRSA)MSSAMRSA-内酰胺类抗生素≤1mg/l万古霉素>1mg/l万古霉素利奈唑胺肺炎中枢神经系统感染达托霉素心内膜炎菌血症万古霉素*肺炎菌血症*药物监测：药物谷浓度为15-20mg/l哪种抗生素适用于治疗金黄色葡萄球菌感染？Thankyou！常见的革兰阳性菌链球菌β溶血性链球菌（A）、非β溶血性（γ）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌β溶血性链球菌非β溶血性链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌变异链球菌群无乳链球菌马肠链球菌唾液链球菌群停乳链球菌婴儿链球菌血链球菌群马链球菌猪链球菌缓症链球菌群咽峡链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群星群链球菌海豚链球菌肠球菌粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌临床分离的粪肠球菌约80%～85%，屎肠球菌约15%～20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。已上市的对G+的抗菌药化合物类型上市情况适应症美国欧洲日本达托霉素新型上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs替加环素四环素类上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs多尼培南碳青霉烯类上市上市上市金葡绿脓肺链院内感染达巴万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsceftobiprole头孢类上市20092010MRSA-HAP和SSSIs赛红霉素酮内酯类上市20092010大环内酯和青霉素耐药RTIs克拉普林DHFR抑制剂上市20092010G+菌(MRSA)引起SSSIs泰拉万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsG+菌(MRSA)引起SSSIsEurJAnaesthesiol.对多重耐药的革兰阳性球菌M