生理性起搏的现代概念-课件幻灯

生理性起搏的现代概念张树龙大连医科大学附属第一医院心内科起搏器的开展1932年Hyman发条驱动脉冲发生器,72公斤1952年Zoll脉宽2ms75-150伏抢救2例III度AVB+AS症1957年Weirich直接刺激心肌抢救III度AVB1958年Furman心内膜起搏起搏器的开展60年代中叶 开发和应用起搏器按需功能(VVI,

VVT)70年代中叶 开发和应用起搏器的可程控功能 (Programmability)1978年 第一台双心腔起搏器应用在临床80年代中叶 频率适应性起搏器应用在临床90年代末 双心房(室)起搏器应用在临床 起搏器的开展1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的开展1932年1958年1961年1960年1960S1980S起搏器的开展起搏器的开展传统的生理起搏概念房室顺序频率应答生理起搏概念的延展起搏模式的生理化MOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceSweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937RiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0生理起搏概念的延展MOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST试验:当VP<40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%RiskofHFHCumulative%VentricularPacingWithin95%confidenceRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0起搏模式的生理化生理起搏概念的延展SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRiskofAFrelativetoDDDRpatientwithCum%VP=0MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的风险越大起搏模式的生理化生理起搏概念的延展CharacteristicsDanishstudyPASECTOPP起搏适应征SNDSNDandAVBSNDandAVB随机入组病人数2254072568平均随访(years)5.51.56.4起搏模式AAIvs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAIvs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND病人:yesAVB病人:noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVItoAAI/DDD:4%AAItoDDD:5%AAItoVVI:10%VVIR*toDDDR*:26%VVI(R)dropout:7%DDD/AAIdropout:25%生理起搏概念的延展CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应征SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访(years)2.83起搏模式DDDRvs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*toDDDR*:37.6%VVI(R)toDDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRS2021GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol2021;51:e1–62.生理起搏概念的延展起搏模式的生理化★分别于1，3，6个月及每年一次专科门诊随访★随访内容:病症、心电图，动态心电图，起搏器程控，心脏超声，调整抗心律失常的药物治疗。按照纽约心脏病协会心功能分级〔NYHA〕标准评价心功能★57例VS59例VVI,平均随访8年生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

DDD血栓的发生率较VVI明显降低(P=0.049)生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

DDD房颤的发生率较VVI明显降低生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

VVI起搏器末次随访时左房、左室较DDD组明显增大生理起搏概念的延展起搏模式的生理化

DDD死亡的发生率较VVI无明显差异生理起搏概念的延展EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV，PVARP，窦性优先)其他：预防频率剧降功能＼预防长间歇＼ＩＣＤ的无痛治疗起搏模式的生理化生理起搏概念的延展MVPAAIR+初始MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式转换为DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts：检测pp间期，及房性心律失常监测频率AVConductionCheckpositive：AV传导测试成功，转为AAIRAVConductionCheckfailed再检测–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction：回望4个周期中，2个心室事件丧失AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends生理起搏概念的延展低限频率传感器频率搜索间期的开始开始窦性跟踪8跳心房起搏事件心房感知事件搜索事件窦性优先区窦房结优先生理起搏概念的延展传感器频率窦性优先区低限频率开始窦性跟踪自身事件心房起搏事件心房感知事件窦房结优先生理起搏概念的延展设定的PV或AV间期病人实际的PR或AV间期房室结优先生理起搏概念的延展病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常

随机分组:

传统DDDR组(535):固定的AV间期(120-180ms)

有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)SAVEPACe研究生理起搏概念的延展病人:72±12岁;EF=58±10%随访时间:1.7±1.0年(研究委员会提早中断了研究)起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,Ｐ<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究生理起搏概念的延展SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究生理起搏概念的延展与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究生理起搏概念的延展起搏部位的生理化心室窦房(SA)结房室(AV)结心房生理起搏概念的延展起搏部位的生理化房间隔的起搏室间隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏生理起搏概念的延展起搏部位的生理化适合心房不同步〔房颤〕生理起搏概念的延展起搏部位的生理化适合心室不同步〔心衰〕生理起搏概念的延展起搏部位的生理化JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006生理起搏概念的延展JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006起搏部位的生理化生理起搏概念的延展JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003起搏部位的生理化生理起搏概念的延展JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003起搏部位的生理化生理起搏概念的延展心脏起搏导致的心室收缩功能变化生理起搏概念的延展右室起搏导致的心室重构生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展生理起搏概念的延展COMPANION试验NYHAIII或IV级NSR，QRS>120ms，PR间期>150msLVEF<35%，LVEDD>60mm理想的药物治疗—β-受体阻滞剂〔至少3个月〕—利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通〔1个月〕； +/-地高辛生理起搏概念的延展COMPANION试验死亡＋住院死亡＋心血管事件住院死亡＋心衰事件住院死亡生理起搏概念的延展IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIILVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的窦律在最正确药物治疗下NYHAIII级或理想药物治疗能活动IV级心功能LVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最正确药物治疗下NYHAIII级或ambulatoryIV级LVEF≤35%，在最正确药物治疗下NYHAI或II级需要植入永久性起搏器和/或ICD，预计心室起搏比例高无其他起搏器植入指征，仅LVEF降低的无病症患者由于慢性非心脏疾病所致，功能状态和生存期有限的患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBCIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICAIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB生理起搏