外科病人的体液失调课件

外科病人的体液失调

BODYFLUIDDISORDERS

浙江大学医学院附属第一医院

肝胆外科王伟林实用文档

第一节概述（体液平衡的调节）

第二节体液代谢的失调

第三节酸碱平衡的失调实用文档概述（体液平衡的调节）PARTI实用文档胆囊切除术后第一天病人补多少液体？两天不吃饭，要不要挂盐水？挂什么？挂多少？实用文档水是如何代谢和调节的？实用文档一、体液的量、分布

体液占体重的%

成年男性60%成年女性50-55%

实用文档

体液的量和分布细胞内液（男40%女30-35%）细胞外液（20%）血浆5%组织间液15%肌肉(70％~80%)

脂肪(10%~30%)实用文档组织间液（15%）

功能性细胞外液（90%）迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。非（无）功能性细胞外液（10%）

缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平

衡上的作用较小。

实用文档无功能性细胞外液

(nonfunctionalextracellularfluid)

结缔组织液connectivetissuewater脑脊液cerebrospinalfluid关节液jointfluid消化液digestivefluid有时可以导致明显的水电解质改变实用文档体液（60%）细胞内液（40%）细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）结缔组织液脑脊液关节液消化液体液的量和分布实用文档唾液关节液胆汁、胰液蛛网膜下腔内液体下列哪些不属于无功能性细胞外液？实用文档二、体液的组成

体液由水和电解质组成

实用文档体液bodyfluid水water电解质electrolyte细胞内液intracellularfluid细胞外液extracellularfluid阳离子K+Mg2+

阴离子Cl－HCO3－

阳离子Na+

阴离子磷酸根蛋白质实用文档细胞外液的离子浓度

Na+

135－145mmol/L

K＋

3.5－5.5mmol/L

Cl－

102mmol/L

HCO3－

21－27mmol/L

细胞外液的渗透压

Osmoticpressure290-310mmol/L实用文档三、水钠钾的代谢水的代谢metabolismofwater

钠的代谢metabolismofsodium

钾的代谢metabolismofpotassium实用文档水的代谢metabolismofwater

水的排出机体每天产生大量的代谢产物（600mmol），这些代谢产物需要从肾脏排出。600mmol溶质/500ml尿量肾排尿1000~1500ml实用文档水的代谢metabolismofwater

皮肤的蒸发和出汗500ml肺的呼出水分400ml肠排粪100ml水的排出实用文档水的代谢metabolismofwater

肾排尿1500ml皮肤出汗500ml肺呼出水分400ml肠排粪100ml成人每日水的摄入量一般应为：2000~2500ml实用文档2天滴水不沾，需不需要挂盐水？挂多少？Na+?K+?实用文档钠的代谢metabolismofsodium

需要量排泄尿排出

汗液排出饮食（食盐）人体日需要量4~5g（77mmol）成人每日从尿中排出钠约70~90mmol但肾脏有极强的保留钠于体内的功能，在钠摄入不足的情况下，从尿排出的钠即可减少。

0.25％NaCl实用文档钾的代谢metabolismofpotassium

生理需要量：3－4g/天主要来源:食物排泄：依靠肾脏的调节功能但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。实用文档肾脏对钠、钾代谢功能钠：钾：多补多排，少补少排，不补不排多补多排，少补少排，不补也排实用文档四、水和钠的调节实用文档水和钠的调节

人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其仅在小范围波动，保持内环境的稳定。肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。

实用文档水分丧失细胞外液渗透压的增高下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统口渴，增加饮水集合管的上皮细胞远曲肾小管抗利尿激素分泌增高水份的再吸收↑↑尿量↓水和钠的调节实用文档水分过多细胞外液渗透压的降低下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素分泌减少水份的再吸收↓↓尿量↑↑水和钠的调节实用文档细胞外液减少肾素分泌的增加肾小球旁细胞肾脏入球小动脉的血压↓↓压力感受器血管内压力下降血容量减少远曲肾小管肾素→血管紧张素→醛固酮↑尿量减少，细胞外液增加钠的重吸收↑↑水和钠的调节实用文档细胞外液增加肾素分泌减少肾小球旁细胞肾脏入球小动脉的血压升高压力感受器血管内压力升高血容量增加远曲肾小管肾素→血管紧张素→醛固酮↓↓细胞外液↓↓钠的重吸收↓↓水和钠的调节实用文档A醛固酮分泌增加，钠的排出量减少B抗利尿激素分泌增加，水分排出增加C细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素分泌增加D两者分泌均减少，水和钠的排出都增加关于水和钠的调节，下列哪几项是正确的？实用文档胆囊术后第一天病人，医师如何下医嘱?

Inj10％GS1500ml

5％GNS1000ml10％Pot-chloride40mlivgttqd实用文档胆囊切除术后第一天,化验报告“Na+125mmol/L,K+6.0mmol/L”,请问该如何补液?实用文档体液代谢的失调PARTII实用文档体液代谢的失衡

水和钠的代谢紊乱

体内钾的异常体内钙的异常体内镁的异常体内磷的异常实用文档水和钠的代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒实用文档等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水定义急性缺水混合性缺水水和钠同时丢失水和钠成比例丢失慢性缺水继发性缺水水和钠同时丢失失钠多于失水原发性缺水水和钠同时丢失失水多于失钠[Na+]mmol/L135-145<135>145实用文档病因等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水消化液急性丧失体液感染区软组织内

消化液持续丧失大创伤慢性渗液排钠利尿剂等渗性缺水，补水过多摄入水分不够多（食道癌等）水分丧失过多（高热、出汗等）实用文档临床表现

等渗性

低渗性

高渗性一般症状：恶心、乏力、头晕等＋＋+口渴感、舌干燥+--+血容量不足表现轻度：眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛中度：脉搏细速，血压不稳或下降重度：休克

精神症状：神志淡漠，肌抽痛昏迷+++++++++++++++++++++++++实用文档诊断病史、临床表现红细胞压积明显增高Na＋、Cl－浓度实用文档治疗积极处理原发病缺什么补什么，补多少，如何补生理需要量尿量>40ml/h，补钾总原则实用文档常用盐水5％GS5％GNS林格氏液复发氯化钠溶液生理盐水5％碳酸氢钠溶液0.9％NaCl1.25%碳酸氢钠溶液1.86％乳酸钠溶液4.5%NaCl实用文档等渗性缺水治疗有缺水症状，体液丧失量>5%体重一般情况下:3000ml生理盐水＋生理需要量（第一天补1/2－2/3)如何补？实用文档大量体液丢失病人大手术病人（肝移植）最大输液量可以达到5－6万ml/天（手术期内）实用文档0.9％NaCl：[Na+]154mmol/L[Cl－]154mmol/L体液中的Na+、Cl－浓度：

[Na+]142mmol/L[Cl－]102mmol/L

大量输液高氯血症

实用文档平衡液：等渗盐水和碳酸氢钠（1.25％）（2：1）复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液（1.86％）（2:1）实用文档低渗性缺钠缺水Na+(mmol/L)＝（血钠正常值－血钠测得值）×体重×0.6（女性×0.5）实用文档如一女性病人60kg，

Na+122mmol/LNa+（mmol/L）=(142-122)×60×0.5＝600mmol/LNa(g)=600/17=35g左右当天补1/2－2/3，则20g左右实用文档用什么盐水补？？高渗性盐水？中度低渗性缺水丢失5％体重＋生理需要量1500ml+2500ml＝4000ml

Na+:3000ml×0.9％=27g?实用文档高渗性缺水中等5％体重补水量＝（Na+测得值－血钠正常值）×体重(kg)×4例：体重60kg，[Na+]:152mmol/L补水＝（152－142）×60×4＝2400ml实用文档体内钾的异常低钾血症高钾血症实用文档体内钾的异常高钾血症低钾血症定义血清钾<3.5mmo/L血清钾>5.5mmo/L病因进食不足丢失过多a.尿中排钾b.消化液丢失分布异常：K＋细胞内进入体内钾过多口服iv库血排出功能降低，肾衰，保钾利尿剂分布：细胞内外溶血，挤压综合症实用文档临床表现高钾低钾a.肢体软弱无力＋＋b.EKG表现T波低平、倒置S-T段下降Q-T间期延长U波T波高而尖QRS波增高QT间期改变PR间期改变C.其他肠麻痹心搏骤停实用文档治疗低钾总量6－8g速度<1.5g/h浓度15g/500ml见尿补钾尿量>40ml/h实用文档高钾病人

抢救措施肾上腺素2mgiv、im10%葡萄糖酸钙/10%氯化20mlivst5%NaHCO3250mlivivgttqd激素10mg输液等实用文档停用含钾溶液降低血清钾抗心律失常药

5%NaHCO3GS+RI肾功能不全者利尿剂血透、腹透10％葡萄糖酸钙100ml11.2%乳酸钠50ml25％GS400mlRI20uivgttqd实用文档体内钙的异常机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清钙浓度正常值为2.25－2.75mmol/L，相当恒定。体内钙的异常低钙血症高钙血症实用文档低钙血症血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、口周和指（跖）尖麻木及针刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和Trousseau征阳性。实用文档治疗：纠治原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙10－20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。实用文档主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。

临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达4－5mmol/L时可能有生命危险。高钙血症实用文档治疗对于甲状旁腺功能亢进者，应作手术治疗；对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分，以利钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。实用文档体内镁的异常正常血清镁浓度为0.70－1.10mmol/L。大部分镁从粪便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多疾病可出现镁代谢异常。体内镁的异常镁缺乏镁过多实用文档原因：饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），是导致镁缺乏多的主要原因。其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。临床表现：镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其症状及体征可与钙缺乏相似。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。

镁缺乏实用文档治疗：镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按0.25mmol/L(kg•d)的剂量补充镁。如病人肾功能正常，而镁严重缺乏时，可按1mmol/L（kg•d）补充镁盐。肠外营养溶液中应注意添加镁制剂，常用量是每天补镁6－7mmol/L。完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除症状后，仍应每天补镁，持续1－3周，一般用量为5－10mmol/d。实用文档镁过多体内镁过多主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。血镁水平常与血钾浓度相平行，故在急、慢性肾功能衰竭时，需及时监测血钾及血镁水平。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高，血清镁浓度可>3mmol/L。实用文档临床表现主要为乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度明显增高时，心脏传导功能可发生障碍心电图改变与高钾血症相似。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。实用文档治疗：发现镁过多后，应立即停用给镁。经静脉缓慢输注2.5－5mmol葡萄糖酸钙（相当于10%葡萄糖酸钙溶液10－20ml）或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水。实用文档体内磷的异常正常血清无机磷浓度为0.96－1.62mmol/L。体内磷的异常低磷血症高磷血症实用文档酸碱平衡的失调PARTIII实用文档酸碱平衡的失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒实用文档酸：H2CO3＝H++HCO3-碱：H++HCO3-＝H2CO3实用文档PH值＝6.1＋log——————＝7.4三大基本要素PHHCO3-：代谢性指标PaCO2（H2CO3）：呼吸性指标HCO3-PaCO2×0.03实用文档代谢性酸中毒代谢性碱中毒定义PH，H＋，HCO3－PH，H＋，HCO3－原因HCO3-H＋产生肾功能不全排H+吸收HCO3-障碍H＋（胃液）HCO3-K＋Cl－利尿剂临床表现深、大、快呼吸浅、慢呼吸诊断原发病血气分析原发病血气分析实用文档治疗代谢性酸中毒HCO3-（mmol）＝（HCO