牙科病历书写检查评分标准

牙科病历书写检查评分标准,,,,,

纸质病例部分,,,,,

序号,项目,分值,检查要求和内容,,未达到要求的扣分值

1,总要求,25,病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无明显涂改,,2-5

,,,病历描述语言畅通，术语正确，绘图标记正确,,2-5

,,,病历附页必须有姓名、病历号、就诊日期及页数,,2-5

,,,发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改,,2-5

,,,牙片袋上注明病人姓名、病历号。（按要求粘贴在病历首页左下角；电子版病例应及时存储患者牙片记录）,,2-5

2,"病历

首页",5,首页注明姓名、性别、出生年月、联系方式、病历号,,2-5

3,主诉,25,病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）,,5-15

,,,部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除XX牙等）,,5

,,,复诊：主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状,,5

4,现病史,15,主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况,,5-10

,,,复诊：主诉牙（主诉病）上次治疗后反应,,5

5,既往史,10,正确记录患者陈述（含家族史、重要药物过敏史及全身情况），必要时记录家属陈述,,5

,,,无陈述时也要记明情况。,,5

6,检查,35,牙体牙髓、儿牙,主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋坏程度、探诊、叩诊、松动度、其他必要辅助检查,5-30

,,,,拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况,

,,,,正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面,

,,,,儿童需正确记录牙萌出状态和牙列阶段,

,,,,正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况,

,,,牙周粘膜,正确记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤等情况,

,,,,正确记录X线片及其他辅助检查所见,

,,,,有粘膜病损正确记录病损部位、大小、性质、表面及基底情况,

,,,,与粘膜专业有关的皮肤及全身情况,

,,,口外,详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见,

,,,,正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见,

,,,,正确记录口腔颌面外损伤相关疾病表现,

,,,,正确记录X线片、检验、病理等辅助检查,

,,,"

口修",正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系,

,,,,正确记录牙列缺损失所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况,

,,,,正确记录关系：正常、深覆、深覆盖、对刃、反、锁、偏斜等,

,,,,正确记录和描述X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情况等,

,,,,正确记录非主诉牙（非主诉病）修复专业的主要阳性所见,

,,,,复诊记录：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。,

,,,正畸,详细记录姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、职业、身高体重、病例号、模型号、X线号、面部图像记录、医师、开始治疗日期。,

,,,,磨牙关系、颌类型、前牙覆合、覆盖、开牙合、锁牙合、中线、颌面部检查、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”,

,,,,正确描述和记录X线片所见,

,,,,正畸儿童必须要求家长或监护人在病例签字,

,,,复诊：详细记录主诉牙（主诉病）本次检查所见,,5

7,诊断,20,诊断依据充分、诊断名称正确,,5-10

,,,诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）,,5

,,,三次就诊仍不能确诊应及时请主任会诊并作详细记录,,5

8,"治疗

计划",20,正确记录主诉牙（主诉病）的治疗计划；非主诉牙（非主诉病）的治疗指导原则,,5-10

,,,治疗计划合理（必要时附以图示）,,5

,,,必要时在专科病历中详细记录治疗计划,,5

9,临床技术操作,35,详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药、材料及手术经过,,5-15

,,,疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊记录,,5

,,,正确施以医嘱并记录（必要时需注明患者选择的治疗方案预计远期效果）,,5

,,,主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期,,5

,,,由患者或委托人签署每项治疗（手术）知情同意书或在病历上签字，并与病历一并保存,,5

10,签名,10,经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰,,10

电子病例部分,,,,,

1、电子病例书写要求同纸质病例，其中纸质病例中在电子病例无法体现的除外；,,,,,5-30

2、电子病例中的内容与纸质病例表达的意思必须一致；,,,,,5-20

3、当天病人的病例必须当天完成电子病例的录入；,,,,,5-10

4、病人拍摄的大片、小片当天护士必须输入系统并做好登记（护士扣分部分）；,,,,,5-10

"评分及扣分说明：

1、主诉牙（主诉病）的复诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗；

2、检查项目中可依据各科治疗项目的检查要求及内容综合给出评分，其余项目所有检查要求及内容均为必打分；

3、每月由门诊主任对本门诊医生进行监督检查，医务部在当月月底由主任协助完成一次抽查。主任及医务部每次检查应遵照该评分标准执行；

4、病例检查从2011年11月开始执行。2012年以前不合要求的病例不进行扣分处罚，所有医生对自己以前的病例进行自查并