围术期输液课件

围术期输液课件1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴围术期输液课件围术期输液课件1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴围术期输液彭章龙上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科输液的基础知识1农村高中微课开发与实施的现状近几年，全国范围内微课发展得如火如荼，各种模式的课堂频繁呈现，但大多数农村高中受限于自身条件和师生水平，微课的开发与使用受到极大的制约，具体体现为以下几个方面。1.1信息落后，缺乏理论指导和实践经验农村高中缺少微课平台及信息来源，鲜有专家进行理论讲解和实践指导。而专家指导可以迅速提升制作的理论水平，提升微课制作的高度和广度，开阔教师的视野，引领教师综合素质的提升。同时，农村高中缺乏专业制作技术的培训，缺少先进的设施设备，缺少动手实践经验，缺乏团队的合作意识。1.2教师参与少，微课资源少、质量不高农村高中大多数教师不适应科技的发展，愿意学习录制微课的教师自然少之又少，能够顺利完成录制的教师更是难能可贵。部分教师甚至不愿意改变当前状况，微课录制的方式方法以及理念有待提升学习，故而造成微课资源少，微课质量不高，内容散碎，缺乏整体规划、系统性、实效性、针对性。1.3学生分层差异较大，学习需求不同农村高中学生分层现象明显，由于知识基础和学习习惯的差异，在学习过程中学习能力有高有低，学习需求多、广、杂。同处一个班，有同学自学就懂了，有同学需要上课听讲才能弄明白，也有同学课后还需要老师的个别指导。基础差的同学需要基本知识点的学习，需要对概念进行进一步的掌握理解，例题重在解题步骤以及方式方法上；成绩好一点的同学，需要在学习思维上加强训练，多练习一些变式训练，对题的内涵反复挖掘，融会贯通，达到举一反三的效果；成绩非常好的同学可以自行制定学习计划，控制学习进度，主动寻找练习进行处理。1.4内容散碎，缺少平台，学生使用习惯差由于缺少整体规划，农村学校微课资源不够体系，学生没有使用微课视频辅助学习的习惯。微课是针对单个的知识点或方法的视频，学生很难真正有所收获，使用系列微课可以不断地对统一主题思想进行强化，逐步提升，循序渐进，环环相扣，联系学生学习的实际，从而激发学生学习的兴趣，培养学生自主学习的习惯，养成良好的数学学习方式和学习习惯。微课制作以后，是教室课堂上统一放，还是放在学校网站上，还是放在APP上，要考虑学生愿意接受的路径，学生喜欢张扬的性格，要有个性化的APP，要有易于操作的界面，要有能够互动的朋友圈，提升学生学习的兴趣。在微课的使用中，家庭的作用同样非常重要。农村缺乏相应的理论知识，没有及地的更新观念，对于基于微课的视频教学模式的认识不够清晰，学校也没有采取相应的措施，导致孩子在借助微课视频进行学习时，学习过程得不到监督，学习效率得不到保障。2农村高中微课开发与实施的策略2.1学校提供保障，搭建平台（1）学校提供支持，搭建平台，选取部分骨干教师、电脑技术好的教师组建团队，组织愿意学习微课制作与翻转课堂案例实践的教师，创立“华润易课”培训班，学校提供必要的设备设施给予培训保障。大家相互学习交流，定期展开微课的理论学习和实战演练，互相促进，内外皆修，及时掌控最新的动态，全面提升教师制作微课的水平。（2）走出去。走出去包涵两层意思，一是走出去开阔眼界，一有高层次的专家培训，就组织老师们前往学习，积极参与微课相关主题的培训学习。经费有限，就先派部分教师前往，“取经”回来以后再教会大家，大家轮换着出去学习，团队的水平自然得到共同提升，与时俱进的理念和前沿方法得以传到校内，融入教师之中。第二层意思是走出去交流，当取得了一定成果时，还要找适当的机会走出去交流，以期取得更快的成长。近两年，“华润易课”培训班共外出学习参加各级各类培训18次，成员作品参加各级各类评比获奖19人次，其中参加省市微课大赛共获一等奖2人次，二等奖2人次，受邀开展学术讲座15次，其中为教育部“国培计划”作专题讲座1次，为四川省“省培计划”作讲座1次，为成都市奉献高中精品课程培训5人次，视频专题讲座《微课的开发与应用》收录成都市继续教育网，受邀到各个学校单位作讲座10次，获得大家的一致好评。（3）请进来。邀请微课制作方面的专家、同行到该校进行培训指导，一是邀请专家作微课设计的理论指导和顶层设计，好的微课重在?O计，设计是微课的核心要素，要站在系统的高度、理论的高度、逻辑的高度，精心设计出来的作品自然不落俗套，高人一等；二是邀请精通软件制作的专家作软件技术培训，使得大家掌握微课录制软件的基本用法，降低大家对学习软件的恐惧心理，提升大家学习制作微课的兴趣；三是将优秀的微课作品请进来，并邀请作者现场说法，分享优秀微课的诞生过程以及背后的故事，让大家直观感受高大上的微课作品，从中汲取经验，以供自我动手实践时作参考。2.2资源整合，业精于勤（1）教师资源整合。北京市朝阳区高萍老师曾说：“真正决定数学课程的不是写在书上的各种观念与规定，而是天天和学生接触的老师。无论课程标准的理念多么先进，无论教材的编写多么精美，当教师走进教室的那一刻，他一个人便决定了一切。”微课亦是如此。组建教师团队，优化团队成员结构，明确责任分工，制定好工作计划。名师引领把关，骨干教师认真专研教材教法，创作录制脚本，专业人员实施录制，做好后期视频剪辑发布，收集学生情况反馈。（2）教学内容整合。要对微课教学内容进行整体性设计，使得教学内容专题化、序列化、层层递进。先要建立知识框架，根据知识体系划分不同的知识点或者是方法，不同类型的知识点与方法采用不同的微课录制软件和录制方法，引用网上的优质资源进行学习整合，采用主题+知识点+例题+变式训练的方式，提升内容的深度和拓展性。一个系列的微课突出一个主题，一节微课突出一个知识点或方法，优选例题、变式训练，提升教学的精确度和针对性，达到精准扶“贫”。（3）学生层次整合。针对学生的基础情况，对学生的层次进行划分，采用分层教学。针对同一个知识点，教师可以根据不同层次情况，进行微课教学设计与制作，学生及时反馈使用情况，便于教师进行改良。2.3家校沟通，发挥家庭教育优势这就要求人们要加强家校沟通，发挥学校的引导作用、家长的督导作用，及时发现问题，和教师采取沟通，及时解决问题。在微课的使用过程中，父母和老师相互弥补，共同促进孩子的成长。近些年以来，中国学生出国留学已经成为了教育热点，越来越多的学生选择去海外进行硕士与博士学位的攻读。我国留学研究生选择的留学区域大多数是欧美和澳洲，其地区生活与学习语言主要是英语。在留学时期，实际生活与学习都会遇到一定的语言问题。加强对留学生英语方面遇到问题进行研究与分析，可以更好的提高国内英语教学水平。1出国留学研究生语言问题1.1听力方面的问题外国研究生在学习过程中，经常会遇到很多听力方面的问题，例如教师在授课的过程中，发音不清，语速较快，并且较长的句子与口语的使用都会使中国学生在学习上遇到困扰，难以跟上教师的教学进度。中国留学生听力困难的另一个表现是英语口音问题。很多中国留学生在日常听课与交流中，经常发现有多样化的口音，与国内教学中标准英式或美式的口音有很大区别，不标准的发音使得学生在学习中产生困惑与失望。留学生授课教师口音与国内口音有所差异，是造成中国留学生语言环境困难的另一个重要因素。1.2讨论发言中的问题国外研究生教学课程与国内有所不同，国外课程中讨论交流的课程较多，占教学课程中的比例较高。讨论课程的形式有很多种，例如教师引导、学生小组交流等，讨论课程的进行还需要学生进行口头报告。在进行讨论课时，中国的留学生由于自身语言特点，不能积极的参与到讨论与交流当中。讨论课程中问答部分的进行，中国留学生缺乏良好的准备，就会产生较大的压力。中国留学生对于讨论课程参与程度的不足，会对其学业的发展造成很大的制约与影响。中国留学生对于课堂讨论参与度较低的原因有很多，主要的是由于文化差异，而口语表达能力不足和听力不足则是相对次要的问题。1.3写作方面的问题出国留学生随着国外学习时间的增加，基本上很多留学生的口语能力与听力能力都能得到很好的提高。但是，良好的英语写作能力则需要长时间的培养。通过对中国留学生与外国本土学生的研究论文对比，可以明显的看出本族语作者论文的长度、准确性、有效性等方面都强于中国留学生。对于写作问题来说，第二语言的学习难度更加高。中国留学生写作能力不足主要表现在词汇量不足、词汇表达不当、表现能力差，并且句子表达能力较低。英语书面表达与写作能力不足，对于学生未来发展以及继续学习有着很大的制约作用。2留学生语言问题对于国内英语教育的启示对于中国留学生在海外留学中所遇到的语言问题，国内对于研究生英语教学工作需要积极的应对。海外留学生英语语言面临的困境也折射了现有国内英语教学工作的不足，反映了语言学习在真实英语环境中所面临的难点。根据中国留学生在语言方面面临的问题进行研究，需要对我国英语教学的各方面进行改革与调整。2.1加强听力教学2.2加强讨论交流国内对于研究生英语的教学，应该注重采用与国外教学相同的讨论模式，增加讨论与发言在课堂教学中的比重。我国留学生在国外学习课堂讨论中表现不好的重要原因就是留学生语言熟练度不足。我国现阶段研究生英语教学中对于讨论以及交流环节的安排有所不足，学生的发言机会不能得到有效的保证。另外，学生的文化差异和教学方式在国内外发生了很大转变。西方教学工作注重师生讨论，以教师讲授为辅助，并且在学生小时候，就注重对学生讨论习惯的培养。我国学生在学习过程中，强调对教师的尊重，并且教师教授方式较为单一，学生缺乏表达自己观点的能力与习惯。目前，国内英语教学中课堂讨论不够热烈，在研究生阶段应该注重对这种现象的克服，在课堂教学中积极的投入到课堂讨论当中，成为教学工作的主体。只有加强学生英语表达的能力，对于学生日后国外留学语言的运用有着重要的意义。2.3加强写作培养目前国内研究生的教学工作中，缺乏英语写作练习的时间。国内研究生的学习过程中需要对自身学习任务进行完成，并且撰写相应研究的报告，发表论文，进行毕业设计等，这些内容都需要占用学生大量的学习时间。英语写作的联系可以从不同的方面入手，例如，学术选修课以及借鉴国外的方式。学生在学习中可以根据自身需要进行选修课的选择，选择与英语论文有关联的选修课，在进行选修课的过程中提升自身英语写作能力。同时，在英语写作训练时，还要积极的借鉴国外做法，设立专业的写作辅导部门，为学生提供写作的辅导。3结语中国留学生在国外进行学习生活中，经常会遇到语言上的问题。英语语言能力不足，会对于学生的学习以及日后发展造成很大的限制。目前，留学生英语出现能力不足的方面主要由听力、交流与写作三个方面。国内对于研究生的英语教学工作，要借鉴其实际问题，对于现有教学方式进行改进。围术期输液彭章龙上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科输液的基础知识人体水分的分布比例体液总量和分布(成人)体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)组织间液(15%)体液总量和分布

新生儿1岁2～10岁成人 体液总量80％ 70％65％ 60％ 细胞内液35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ ECF分类ECF功能性ECF非功能性ECF组织间液维持水电解质平衡结缔组织水跨细胞液维持水和电解质平衡作用甚微间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占体重40%水占体重20%不同部位体液的电解质浓度(mmol/L)阳离子电解质血浆组织间液细胞内(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.4<1总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-14<0.145其他7.58.4154总计149.5152.5209机体对水、电解质的调节肾脏血浆渗透压渗透压感受器兴奋ADH释放抗利尿作用ANP低血压、低血容量压力感受器兴奋AGⅡ口渴饮水ANP细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠利尿抑制作用抑制作用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶麻醉手术对内分泌系统的影响麻醉药物麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧及二氧化碳蓄积循环容量不足液体动力学液体静态动力学Hydrostatic

pressure

(mmHg)CapillaryInterstitialspaceArterioleVenuleP1352515DrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryStarling机制体液在血管内外的移动体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg)Starling定律Q=KA[(pc-pi)+δ(JⅠI-JⅠc]Q为液体滤过系数K为毛细血管膜面积pc为毛细血管静水压pi为间质静水压δ白蛋白反射系数JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压血浆容量扩充计算公式PVE=输液量×(PV/VD)PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积静态补液计算实例70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS或平衡液多少？5%GSVD为全身液体容量VD=60%×70=42L则输液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液VD为细胞外液VD=20%×70=14L则输液量=500×14/3.5=2000动态分析液体动力学通过物质平衡规律分析容量变化测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量

BVn=BV0×B-Hb0/B-Hbn血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)IV输液量，UV为尿量容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV血管扩张或收缩指标=IV–(BVn–BV0)-UV液体动力学模型1997年由LarsStahle建立类似于药代动力学的一、二室模型2002年Drobin建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的一室液体动力学模型v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量V:可膨胀液体间隙的靶容量Ki:液体输入速率Kb:液体的基本消除速率Kr:v偏离V的系数VKiVKbKi二室液体动力学模型KbKiV1v1V2V2Kt二室液体动力学模型v1:液体输入时，进入中央液体间隙容量v2:外周室可膨胀液体间隙的容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki:液体输入速率Kb:中央室液体的基本消除速率Kr:偏离V的系数Kt:两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数三室液体动力学模型一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型麻醉对液体动力学的影响Connolly等研究显示：清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限麻醉对液体动力学的影响Robert等研究显示：椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多麻醉对液体动力学的影响麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布减少，有助于维持循环功能稳定失血对液体动力学的影响失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长手术、创伤对液体动力学的影响手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学使一室模型转变为二室模型液体消除减少，易向外周室转运、分布其他因素对液体动力学的影响输液速度药物炎症其他围术期常用液体常用晶体液Na+K+Ca2+Cl-渗透量GSPH其他0.9%NS154--1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脉力1405982947.4醋酸根=275%GS----253504.55%糖盐水154--154360504.5复方乳酸钠葡萄糖13043109560505常用胶体液Na+K+Ca2+Cl-PH渗透量胶渗压5%白蛋白145±15<2.57.433032~352.5%白蛋白145±15<27.4330血定安154<0.41257.431027~30海脉素14556.21457.2290276%贺斯154--1546.03203410%贺斯154--1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70----58围术期输液围术期输液经历变化50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输晶体液和胶体液的矛盾90年代，血液保护、血液稀释新世纪，液体代谢动力学指导输液术中输液目的维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定

术中输液需解决问题量质术中输液量输液总量包括补偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失补偿性扩容麻醉血管扩张、心肌抑制血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险生理需要量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时需要量生理需要量实例：70kg体重病人每小时生理需要量为4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L累积缺失量累积缺失量=生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量累积缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充继续丢失量术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充COP<15~17mmHg，需补充胶体输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性出血量大于30%血容量可输入全血第三间隙缺失量主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式有关较小手术：2~3ml/kg/h中等手术：4~6ml/kg/h有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h术中输液方案制定术前病人评估，计算已缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失举例70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生