糖尿病肾损害的鉴别诊断

卢益中主任医师糖尿病肾损害的鉴别诊断糖尿病肾损害的鉴别诊断25%~30%的1型及2型糖尿病最终会继发糖尿病肾脏病〔DKD〕，并逐步进展至终末肾衰竭。糖尿病患者出现肾损害〔蛋白尿或肾功能减退〕并不一定就是DKD，也可能是合并其他肾脏病，而两者的治疗方案及转归不同，须认真鉴别。

1、糖尿病肾脏病〔DKD〕的临床表现糖尿病继发的肾损害可以分为如下5期：①肾小球高滤过期：此期主要临床表现为肾小球滤过率〔GFR〕增高。②正常白蛋白尿期：此期患者的尿白蛋白排泄率平时正常，但应激时能增加，出现微量白蛋白尿。③早期糖尿病肾病期：平时也出现微量白蛋白尿，但尿常规化验时蛋白仍阴性。④临床糖尿病肾病期：尿常规化验出现蛋白尿是进入此期的标志。而后尿蛋白逐渐增多，出现大量蛋白尿〔尿蛋白定量＞3.5g/d〕及肾病综合征。肾功能也在这期出现转坏，常在2~3年进入肾衰竭期。⑤肾衰竭期：逐渐进展至终末肾衰竭，必须依靠肾脏替代治疗才能生存。

糖尿病继发肾损害的进展速度常常十分规律，1型糖尿病约5年进展一期，2型糖尿病3~4年进展一期。另外，DKD与糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微血管并发症，二者常同时并存。

2、出现肾损害时如何鉴别

应重视糖尿病继发肾损害，但是糖尿病患者出现肾损害又不全都是DKD，必须认真鉴别。

出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKD：

1.糖尿病病史短〔不符合上述糖尿病肾损害进展的时间规律〕即出现蛋白尿，尤其眼底检查无糖尿病微血管病变时，需考虑其他肾脏病。注意：2型糖尿病起病时往往无明显病症，待到发现糖尿病时，实际上已患病数年，这一点必须注意。

出现如下情况时，应考虑此肾损害并非DKD：

2.DKD应该无镜下血尿或仅有轻微镜下血尿〔为变性红细胞血尿〕，绝对不出现肉眼血尿。如果出现肉眼血尿，尿沉渣高倍视野下出现多数红细胞，或者为均一红细胞血尿，均应考虑此血尿并非DKD引起。出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKD：

3.由于存在胰岛素抵抗，2型糖尿病常合并高血压。如果2型糖尿病合并高血压10余年的患者出现了肾功能不全、血清肌酐增高，但是尿蛋白很少，此时不能考虑肾功能不全是DKD引起的，而很可能为高血压肾硬化症导致。因为糖尿病肾损害要进入第4期出现大量蛋白尿后，血清肌酐才会增高，如果尿蛋白很少即出现肾功能损害，这不会是DKD。

出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKD：

4.已出现肾病综合征数年，但是肾功能始终正常，这也不可能是DKD。DKD患者出现大量蛋白尿及肾病综合征后，肾功能会加速转坏，2~3年即进入肾衰竭，不可能长期保持肾功能正常。

出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKD：对于中老年患者，此时要考虑是否罹患了原发性肾小球疾病中的膜性肾病？因为该病的发病年龄及临床表现均与DKD第4期十分相似，两者都呈现肾病综合征，都无血尿或仅有轻度镜下血尿，但是此时DKD患者的肾功能转坏会较快，而膜性肾病却很慢〔仅约1/3患者肾功能会转坏，且需得病5~10年才逐渐出现肾功能不全〕，可以用此鉴别。

出现如下情况时，即应考虑此肾损害并非DKD：

5.如果糖尿病患者在短时间内肾功能迅速转坏，乃至出现急性肾衰竭，这也绝不可能是DKD，而必须考虑存在其他肾脏病。

由于DKD的进展十分规律，典型病例并不