阳明病篇详解课件

第二章辨阳明病脉证并治概说

一、定义：阳明病是外感病发展过程中，邪热炽盛的极期阶段。以胃家实为主要病理机转，其性质为里、热、实证。二、阳明病的形成：阳明的成因主要有三方面：１、太阳、少阳失治或误治，伤津化燥转属阳明。２、本经自感：里热素盛，感邪后易于入里化热化燥。３、阴病转出：以太阴转出阳明者居多。三、阳明病分类：热证——有热无积之无形邪热。本证（白虎汤证、白虎加参汤证等。）实证——有热有积之有形实邪。（三承气汤证等。）兼变证：发黄证、血热证等。四、阳明病治法：热证——清其里热（“热者清之”）实证——攻泻里实（“留者攻之”）兼变证随证施治。第一节阳明病提要第三节阳明病变证第二节阳明病本证第三节阳明病辨证第一节阳明病提要

一、阳明病提纲【原文】阳明之为病，胃家实是也。（180）【提要】阳明病提纲。【释义】胃家——泛指胃肠而言，不单纯指胃腑。

实——邪气盛之意。《内经》:“邪气盛则实。”“胃家实”即指胃肠之邪亢盛。此“实”既包括了食物积滞之实（实证），也包括了邪热壅盛之实（热证）。二、阳明病脉证【原文】问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）【提要】论阳明病外证。【释义】身热汗自出不恶寒反恶热——里热蒸达于外。——热盛迫津外泄。——邪不在表。——里热炽盛。【原文】伤寒三日，阳明脉大。（186）【提要】论阳明病主脉。【释义】脉大之理：生理：阳明经为多气多血之经邪至阳明，正盛邪实，气血涌盛。病理：阳明病为表里俱热之候第二节阳明病本证1、栀子豉汤证【原文】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①反谵语。若加温针，必怵惕②烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）一、阳明热证【词解】①愦愦：形容心中烦乱不安。②怵惕：恐惧的样子。【提要】论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰胸膈的证治。【释义】1、原有脉证：脉浮紧——邪热亢盛。咽燥口苦——里热上攻，灼伤津液。阳明病腹满而喘——热壅气逆。发热汗出不恶寒反恶热身重——热壅气滞。邪热炽盛，蒸达于外。2、误治变证及热扰胸膈的证治烦躁误汗心愦愦伤津胃燥，邪热上扰。谵语怵惕烦躁不得眠心中懊憹——热扰胸膈舌上生苔——热郁于里误下治法：清宣郁热温针以热助热，热扰神明。

2、白虎汤证【原文】伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒①，白虎汤主之。（176）【词解】①表有热,里有寒：此处当作表里俱热解释为是。【提要】论阳明病表里俱热的证治。【释义】脉浮滑——热盛于表——热炽于里表里俱热，气血浮盛。其证当有身大热、汗大出、不恶寒、反恶热、心烦、口渴、脉洪大等证。身大热汗大出不恶寒、反恶热心烦口渴脉洪大——里热蒸达于外。——热蒸津泄。

——外无表邪，里热炽盛。——热扰神明。——热盛伤津。——正盛邪实，热蒸气腾。主证【治法】辛寒清热。病机：无形邪热炽盛，充斥表里。【方药】白虎汤石膏一斤知母六两甘草二两粳米六合——辛寒清热。——清热润燥。益气调中，防寒凉伤胃。【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁①面垢②，谵语③遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）【词解】①口不仁：言语不利，食不知味。②面垢：面部如蒙油垢。③谵语：《金匮玉函经》“谵语”下有“甚”字。【提要】论三阳合病，邪热偏重阳明的证治及禁例。【释义】主证：腹满——热壅气滞。身重

难以转侧三阳合病口不仁——胃热灼津耗气。面垢——热蒸汗浊。谵语——邪热上扰神明。遗尿——热盛神昏，膀胱失约。自汗出——热迫津泄。热盛伤津耗气，经气壅滞。病机：里热炽盛，充斥上下内外。【治法】清解里热——白虎汤误治变证：误汗则谵语甚——津更伤，热愈炽。误下阴竭于下，阳无所附而上越。（一说：邪陷阳郁。）

额上生汗手足逆冷

3、白虎加人参汤证【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）【提要】里热炽盛，津气两伤的证治。

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）主证大汗出大渴欲饮水数升口舌干燥心烦时时恶风背微恶寒脉洪大——热迫津泄。热盛伤津。——热扰心神。汗多肌疏；热盛阳郁。——热蒸气腾，气血涌盛。【治法】清解里热，益气生津。【方药】白虎加人参汤：白虎汤人参三两——清解里热。

——益气生津。病机：阳明热盛，气津两伤。

4、猪苓汤证【原文】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。（223）【提要】承221条论阳明热证误下后阴伤水热互结的证治。【释义】主证：脉浮发热——阳明里热，蒸达于外。渴欲饮水——①热邪伤津。②水热互结，气不布津。小便不利——水气停蓄，气化不利。（亦有阴伤的因素）

病机：热盛阴伤，水热互结。【治法】清热利水滋阴。【方药】猪苓汤猪苓一两茯苓一两淡渗利水泽泻一两利水而不伤阴，滑石一两——

清热利水滋阴而不敛邪。阿胶一两——

滋阴润燥二、阳明实证

1、承气汤证（1）调胃承气汤证【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）【提要】阳明里实，燥热初结的证治。【词解】①蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，

从内达外之象。【提要】阳明里实，燥热初结的证治。【释义】主证：蒸蒸发热（汗出）心烦（谵语）腹胀满(大便燥结)

——里热炽盛，蒸达于外。

——热蒸津泄。

——浊热上扰神明。

——邪结气滞。

——里实已成。病机：胃肠燥热初结。【治法】泻热和胃，软坚润燥。【方药】调胃承气汤大黄四两芒硝半升甘草二两——荡涤实热。——软坚润燥。——缓急和中。【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）（2）小承气汤证【提要】阳明腑实轻证的证治。【释义】主证：腹满便硬微烦谵语潮热脉——燥实内结，气机阻滞。燥热上扰心神。——正气乘阳明气旺之时与邪剧争。病机：肠腑燥实，证势较轻。——主里有热。——里实未甚。滑疾【治法】泻热通便，破滞除满。【方药】小承气汤大黄四两厚朴二两枳实三枚——泻热荡实。——行气除满。——理气消痞。注：方后注:若更衣者，勿服之213条:一服谵语止者,更莫复服防过剂伤正。（3）大承气汤证【原文】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大气汤下之。（215）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床②，惕而不安③

，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）【提要】阳明腑实重证的证治。【词解】①喘冒：气喘而头昏目眩。②循衣摸床：患者意识障碍时所出现的不自主的沿衣被床帐反复摸弄的动作，也叫捻衣摸床，多见于热病后期或其它危重证。③惕而不安：心中惶恐悸动不安。——邪实于里，正邪相争。【释义】主证：大便秘结腹满硬痛潮热谵语(烦躁、心中懊憹)手足漐漐汗出反不能食喘冒不能卧脉沉迟燥实内结，腑气不通。

——热迫津泄。燥热上扰。——实邪阻滞，腑气不通。——燥屎内阻，浊气上攻。——邪热壅阻，脉道不利。【治法】攻下实热，荡涤燥结。病机：燥实内阻，腑气壅滞。【方药】大承气汤：枳实五枚厚朴半斤芒硝三合大黄四两——行气消痞——宽中除满——软坚润燥——泻热荡实2、润导法【原文】跌阳脉①浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）【提要】脾约证的证治。【词解】①跌阳脉：足背动脉，属足阳明胃经，能候脾胃之气。【释义】主证：小便数，跌阳脉大肠燥，大便则硬。大便硬——胃强脾弱，脾之功能被胃热所约束，不能为胃行其津液。小便数——脾约不能使水津四布，但下输于膀胱。病机：胃中有热，脾之阴亏，脾之功能被胃热所约束，不能为胃行其津液。浮——胃气强（胃中有热）涩——脾阴虚（胃热灼津）【治法】润肠通便。【方药】麻子仁丸大黄一斤厚朴一尺泻热行气通便。枳实半斤麻子仁二升——润肠通便。芍药半斤——敛阴益脾。杏仁一升——降气润肠。第三节阳明病兼变证㈠阳黄【原文】阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。(199)

【提要】论湿热发黄的成因与先兆。一、发黄证【释义】

阳明病湿热郁蒸湿热郁蒸湿热——病因无汗、小便不利——病理机转心中懊憹——发黄先兆身黄——后果无汗——热不得外越小便不利——湿不得下泄心中懊憹——湿热上扰心神身必发黄——湿热熏蒸肝胆1.茵陈蒿汤证【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆②者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)

【词解】①热越：即热邪向外发泄。

②

水浆：泛指饮料。【释义】本条文讨论两个问题：1.热越不能发黄：阳明病，发热汗出——此为热越（热随汗泄）不能发黄。【提要】论湿热郁蒸于里而致发黄的证治。2.阳明湿热发黄的证治：主证：但头汗出，身无汗齐颈而还小便不利渴引水浆身必发黄病机：湿热郁蒸，里气壅滞。热郁于里而熏蒸于上。——湿不得下泄。——热盛津伤。——湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢。【治法】清热利湿退黄。【方药】茵陈蒿汤：茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两——清热利湿，疏利肝胆。——清泄三焦而通利水道。——导热下行。【原文】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）【提要】补述湿热发黄的证治。【释义】伤寒七八日——湿热郁蒸——三焦水道不利——湿热内郁，腑气壅滞治法：清热利湿退黄——茵陈蒿汤主之。身黄如橘子色小便不利腹微满2、栀子柏皮汤证【原文】伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）【提要】论湿热发黄以热为主的证治。【释义】主证：身黄（如橘子色）发热湿热郁蒸（本证是湿热郁蒸，而热势较重，故还当见心烦懊憹、口渴、小便不利、舌红苔黄等证。）【治法】清泄湿热以退黄。【方药】栀子柏皮汤：栀子十五个黄柏二两甘草一两——清泄三焦实火。——清热燥湿。——甘缓和中，防苦寒伤胃。（临床应用时常加茵陈以增强疗效。）病机：湿热郁蒸，热重于湿。3、麻黄连轺赤小豆汤证【原文】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺①赤小豆汤主之。（262）【提要】湿热发黄兼表的证治。【词解】①连轺：即连翘根，现均以连翘代。【释义】主证：伤寒瘀热在里【治法】解表散邪，清热利湿。病机：湿热郁蒸，肌表郁闭。——风寒在表（当有发热、恶寒、无汗、头痛、身痒等症）。——指湿热郁蒸身必黄。→【方药】麻黄连轺赤小豆汤麻黄二两杏仁十四个目前临床用本方，常以连翘代连轺，桑白皮代生梓白皮，若加茵陈则疗效更佳。生姜二两大枣十二枚甘草二两连轺二两赤小豆一升生梓白皮一升解表宣肺清热利湿健脾和胃（注：本方以潦水煎药。）㈡阴黄【原文】伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，於寒湿中求之。（259）【提要】论寒湿发黄的证治及禁忌。【释义】病因发汗太过——损伤中阳寒湿中阻，素有寒湿内停肝胆疏泄不利。