人民医院门诊病历书写要求

人民医院门诊病历书写要求概述门诊病历是医生做出正确诊断和治疗决策的依据，也是医患合作的重要沟通桥梁。因此，统一规范门诊病历书写，是提高医疗质量、加强医患信任的必要条件。本文将从医务工作者的角度，对人民医院门诊病历书写的要求进行详细阐述。病历格式人民医院门诊病历采用电子病历，包括病历首页、门诊病历、处方单、检查单等多个部分。在这些部分中，门诊病历是核心内容，其格式应遵循以下要求：1.标题门诊病历的标题应包括患者姓名、年龄、性别等基本信息，如：张三，男，30岁。2.主诉主诉是患者面向医务人员陈述自己所感受到的主要不适症状，对于诊断和治疗具有重要意义。主诉内容要求简明扼要，言之有物，必要时可以采用符号或缩略词。例如：头痛、发热2天。3.现病史现病史是指患者所患疾病的详细史料，旨在早期发现和及时治疗患者的相关病情。其中应包括：病程、部位、性质、程度、时间、诱因和治疗情况等。现病史的书写应具体、准确、完整，要尽可能详细地描述患者的各项症状。例如：患者头痛于2天前开始出现，头痛部位在眼前，程度不太明显，没有任何诱因，未经治疗。4.既往史既往史是指患者曾经有过的疾病史和手术史，以及个人习惯、家族史等。医生在诊治患者时，需要考虑到患者的基础病史，否则就会对治疗造成一定的难度。例如：患者曾经有高血压病史，家族中无其他高血压病史。5.个人史个人史是指与疾病无关但容易对诊疗带来影响的各种因素，如个人生活、饮食、压力等，包括吸烟、饮酒史、用药史等。例如：患者未吸烟，饮酒偶尔，无药物过敏史。6.体格检查体格检查是指医生仔细观察和检查患者感受如红肿、压痛或呼吸困难等物理表现，以确定可能存在的问题。例如：体温38℃，血压130/90mmHg，心跳100次/分，呼吸26次/分。7.辅助检查辅助检查是指医生通过对患者进行各项医学检验和检查，以获取更多的证据，来确认、确定诊断。例如：进行血常规、尿常规、头颅CT等检查。8.诊断在各项检查的基础上，医生应对病情进行判断、分析，进而给出相应的诊断。诊断应简练明确，尽量使用无歧义的医学术语，避免使用缩略语和简写。例如：右侧头痛。9.治疗计划根据患者的具体病情，医生应制定出相应的治疗计划。治疗计划应包括：治疗方法、药物剂量以及治疗时机等方面，同时应具有可操作性和可执行性。例如：口服阿司匹林治疗头痛。病历填写规范除了上述格式要求，医生在书写病历时，还应遵循以下规范：1.笔迹工整病历是医生提供给患者的唯一有效证明，必须具有良好的可读性和可维护性。医生应该保持笔迹的工整、整洁，书写要规范，特别是书写医学术语的时候，必须遵从规范的书写方式。2.语言简洁病历是以书面形式呈现的医疗记录，语言简练、准确，是了解病情、判断诊断和制订治疗计划的必要保障。因此，医生在书写病历时，应使用术语准确、简洁的语言，避免使用语言模糊、内容不清的表述。3.诊疗思路完整病历是医疗过程中诊断和治疗进行的记录，医生通过书写病历可以准确地记录每一个环节，所以诊疗思路应该完整，避免漏诊、误诊、延误治疗，还可以提高工作效率。4.审核标注齐全为保证病历质量，医生在书写病历后应及时对其进行审核和修正，审阅标注应齐全，审核人和修正日期应专门标注。5.保护患者隐私患者的隐私和专属权利是医疗行业的底线。医生在诊疗时应保证患者的隐私权得到充分保护，不发生侵害患者隐私安全的情况，如需要进行匿名处理。结语人民医院门诊病历的书写要求具有非常高的规范性和专业性，这不仅有利于医生诊断