妇科和产科手术的麻醉

医学名词妇科和产科手术的麻醉01主要特点输卵管妊娠破裂剖宫产术的麻醉附件和子宫切除术的麻醉人工流产术新生儿窒息及复苏术目录0305020406基本信息妇科和产科手术的麻醉，脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。主要特点孕妇的生理改变妇科手术主要特点妇科手术1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。孕妇的生理改变1、呼吸系统：（1）妊娠期间呼吸道的毛细血管充血，粘膜水肿，气管内径及声门张开均变小。因此，气管插管时应小心，并选择内径稍小的导管，以避免对呼吸道的损伤。（2）肺容量和肺活量降低不明显，但frc可降低15%－20%，易发生肺不张。加上代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，paco2降低，易发生碱血症和低氧血症。2、循环系统：（1）血容量增加和稀释性贫血。（2）sv增加约30%，而hr增加约15%,结果co增加约40%，胎儿娩出后达最高峰。一般来说，血压无明显升高，外周血管阻力降低。（3）仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，co降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。附件和子宫切除术的麻醉手术方式术前准备麻醉方法麻醉管理附件和子宫切除术的麻醉手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。术前准备1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。麻醉方法1、椎管内麻醉：（1）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5%丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。（2）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg.h静点。2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。麻醉管理1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：（1）麻醉平面最高不超过胸4。（2）不给过多的辅助用药。（3）常规给氧。（4）必要时加用气管内全身麻醉。2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。3、危重患者须记录每小时的尿量。4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。3、一旦处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml血液中加入2.5%枸橼酸钠10ml）。需注意：（1）术前即准备好自体血回输器。（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。人工流产术人工流产术1、一般都在门诊进行。2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。3、麻醉方法：（1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。（2）异丙酚静脉麻醉：①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。②手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。③每隔5分钟由静脉注药0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。（3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。剖宫产术的麻醉剖宫产的指征麻醉处理原则麻醉方法有并存疾病者的麻醉注意事项剖宫产术的麻醉剖宫产的指征1、头盆不称；2、胎儿宫内窒息：原因复杂，手术紧急，麻醉者应力求保证胎儿供氧，避免应用任何对胎儿呼吸及循环有抑制的药物，并准备好新生儿复苏各项措施。3、胎位异常：如横位，面先露，臀位等。4、严重妊高征、心脏病等需终止妊娠者：风险大（孕产妇合并心脏病死亡率为1.2%），对麻醉要求高，须对其病理变化以及妊娠期血流动力学的改变有深刻了解。5、产前出血：如前置胎盘（发病率约1%），胎盘早剥（发病率为0.4%）。胎盘早剥除出血外更有其复杂的病理变化，可发生羊水栓塞，易导致弥漫性血管内凝血。6、宫缩乏力伴产程延长。7、有剖宫产史者。8、多胎妊娠。麻醉处理原则1、无痛。2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。5、作好新生儿的抢救准备。麻醉方法1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。2、硬膜外阻滞：（1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。（2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。（3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。（4）为了缩小麻醉范围（t8-l1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1%利多卡因10ml）。（5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。3、全身麻醉：（1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。有并存疾病者的麻醉注意事项1、心脏病：以风湿性心脏病为多见。占产妇心衰者的60%左右，主要发生在第二产程，故当心功能Ⅱ-Ⅲ级时，多考虑行剖宫产术。（1）既往有无心衰史。（2）监测：包括心电图、动脉压、cvp，维持血流动力的稳定。（3）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能调整，尽可能达最佳状态。（4）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。（5）加强术后监测，预防心衰的发生。2、妊高症：又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。（1）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于14.6kpa(110mmhg）。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。（2）硫酸镁治疗虽为传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清镁浓度需达2mmol/l(正常为0.8-1.2mmol/l），如超过2.5mmol/l，即可抑制心肌收缩力。新生儿窒息及复苏术定义复苏术分类新生儿窒息及复苏术定义出生后胎儿由宫内转为宫外独立生活，此时由于各种原因（包括宫内窒息、肺内病变、压力和化学感受器的神经传导功能等）使新生儿不能产生自发呼吸或呼吸道有梗阻（分泌物、胎便等），致使发生低氧血症和高碳酸血症者，即为新生儿窒息。分类利用apgar评分法，于出生后1分钟和5分钟观测五项指标（心率，呼吸，肌活力，对刺激反应，皮肤色泽）共两次，各项皆由0-2分组成，故满分为10分。1.0-3分为重度窒息。2.4-7分为轻度窒息。3.8-10分为正常。复苏术1、所有胎儿待胎头娩出后皆应及时挤净口、鼻、咽喉部粘液，清理呼吸道。2、胎儿娩出后apgar评分在7分以下者，经清理、吸引呼吸道分泌物后仍不能建立自发呼吸，即行气管插管，用新生儿直接喉镜和新生儿气管插管。3、插管后仍无自发呼吸，用细塑料管经气管插管稍加吸引后，即开始以纯氧行人工呼吸。手压挤呼吸囊时，压力开始为2.94kpa(30cmh2o)以吹张肺叶，继之减至0.98kpa(10cmh2o),hiyxo30-40次/min。4、保证有效循环：新生儿窒息在短时间内不致发生心跳停止，因此如能解决呼吸问题，循环当可簋快恢复。如心跳停止多表示