儿童癫痫持续状态的处理课件

儿童癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)inChildren

癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作SE定义儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展时间定义(治疗目的,操作性)时间定义(流行病学,病生理和预后目的)儿童SE的定义与成人定义一致:一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长脑损伤SE第一天后SE第一周后SE第一月后儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展SE的分类根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因SE的分类根据持续时间及治疗反应ImpendingSE(earlySE)>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗SuperRSE全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发早期SE确定性SE难治性SE超级难治性SE5min30min60-120minSE的分类根据发作类型惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)全面性GeneralizedCSE(GCSE)局灶性FocalCSE(FCSE)非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活动的患者AmbulatoryNCSE全面性

Generalized局灶性

Focal危重患儿NCSEincriNcallyillchildrenSE的分类:根据病因类型比例定义举例

急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、

低氧、外伤、中毒等

远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病CNS畸形、既往脑外伤、围

变产期脑损伤、染色体病等

远期症状性1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合

伴急性诱因

并感染、低血糖、低钙或者

中毒

进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮积症，

有机酸或氨基酸病

热性22%发热性疾病是唯一诱因，上呼吸道感染，鼻窦炎，败

除外了CNS感染血症

隐源性/特发15%无急性病因及全身代谢紊未发现病因

性

乱等情况

Neurology2006;67:1542–1550儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展儿童SE的预后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天内）3‐5%热性惊厥SE(0.2%)急性症状性CSE(12.5%‐16%)远期神经系统后遗症继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30%-36%可能更主要取决于潜在病因SE复发SeminPediatrNeurol2010,17:195-200儿童SE的预后（CSE）死亡远期神经系统后遗症SE复发16%患儿在1年内复发另一项研究的复发率17%（2年内）20%（4年内）10%（10年后）本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）特发性SE和热性SE复发率分别为4%和3%儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRINeurology2006,67:1542–1550对儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%推荐对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿（LevelU）AEDs血浓度32%癫痫患儿存在血浓度低推荐对于癫痫患儿应常规进行（LevelB）Neurology2006,67:1542–1550对儿童SE诊断评估的循证医学证据毒物检测阳性率3.6%遗传代谢筛查阳性率4.2%推荐对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（LevelC)Neurology2006,67:1542–1550对儿童SE诊断评估的循证医学证据EEG推荐对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推荐临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(LevelC）Neurology2006,67:1542–1550儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展SE的药物治疗院前治疗Out-of-hospitalmanagements苯二氮卓类地西泮(直肠）咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）国内尚无粘膜喷雾的咪达唑仑，也无专门直肠应用的地西泮SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的院内治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗或其他治疗SE的药物治疗

院内治疗In-hospitalmanagements一线治疗苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%患儿一线治疗可终止发作SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的药物治疗

院内治疗In-hospitalmanagements二线治疗苯妥英或磷苯妥英PHT15-30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25-30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE终止发作注意：心血管不良反应、监测血药浓度SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的药物治疗In-hospitalmanagements二线治疗苯巴比妥20-30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE终止率65%-100%注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的药物治疗

In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（美国费城儿童医院）Brain2012,135;2314–2328Brain2011,134;2802–2818SeminPediatrNeurol2010,17:169-175NeurolClin2012,30:11–41SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑剂量0.1-0.3mg/kgiv，继之1-10µg/kg/min0.2mg/kg负荷(max10mg)over2min，继之0.1mg/kg/hr，可重复负荷量，最大2-3mg/kg/hr（美国费城儿童医院）0.1-0.2mg/kgiv,0.1–0.4mg/kg/h（成人）优点抗癫痫效应肯定，起效快药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）缺点低血压、心脏呼吸抑制耐药风险,BreakthroughofSzs>50%SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/hr（费城儿童医院）5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.hr优点抗癫痫效果强临床实践经验较长可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)丙泊酚2-3mg/kg负荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至发作控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院）1-2mg/kg负荷，1-7mg/kg.hr(如>48hr,<5mg/kg.hr)优点药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）低血压及心脏呼吸抑制相对较小缺点丙泊酚输注综合征（>48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）注射部位疼痛可诱发不自主动作（如肌阵挛）丙泊酚输注综合征美国费城儿童医院CSE处理流程2010院外或无静脉通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直肠）院内劳拉西泮IV推注，

观察5min,

仍发作可重复1次

给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT)ivgtt<2岁，VitB6iv检查血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学PHT浓度（结束后10min)维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病因学检查美国费城儿童医院CSE处理流程2010仍发作(RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV)ivgtt仍发作PB/VPA/LEV中可再换用另一种

ivgttOR麻醉药咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital

/异氟烷isoflurane/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：TPM,VPA,，维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/

hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE）)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病因学检查英国NICE儿童CSE处理流程（2011）时间处理备注

0min发作开始临床确认是否癫痫发作

检查呼吸道、呼吸与循环、检查血糖

5min咪达唑仑0.5mg/kg粘膜给药，或者若咪达唑仑可由父母、照料者或

静脉通路建立则给予劳拉西泮0.1mg/急救人员在抵达医院前给药

kg

15min劳拉西泮0.1mg/kg静脉内给药需在医院内处理

高年资医师在场

再次确认是否癫痫发作

25min苯妥英20mg/kg，静脉内注射（20min经高年资医师指导在苯妥英注

以上），或（若无苯妥英）苯巴比妥射开始后给予副醛溶液0.8ml/kg

20mg/kg（5min以上）通知ICU和/或高年资麻醉医师

45min麻醉转入儿科ICU

硫喷妥钠4mg/kg静脉给药

难治性及超级难治性CSE的治疗

超级难治性CSE占CSE10-15%病因寻找及治疗支持治疗其他治疗麻醉药AEDs添加低温MgSO4VitB6免疫治疗外科KD物理治疗ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328难治性及超级难治性CSE的治疗一线治疗麻醉药咪达唑仑、硫喷妥、戊巴比妥、丙泊酚至少维持无发作24-48hr,缓慢减量，如复发则重复（周期性）吸入麻醉：异氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane（研究较少）在麻醉药基础上AEDs添加难治性及超级难治性CSE的治疗一线治疗麻醉药在麻醉药基础