医疗专护病房规章制度

XXX人民医院专护病房规章制度TOC\o"1-2"\h\uHYPERLINK\l"_Toc1512"医疗专护病房基本要求 PAGEREF_Toc1512\h2HYPERLINK\l"_Toc32256"一、医疗、护理执业人员准入制度 PAGEREF_Toc32256\h2HYPERLINK\l"_Toc29905"二、医师、护士、护理员的素质要求 PAGEREF_Toc29905\h2HYPERLINK\l"_Toc8579"三、医师、护士、护理员的行为规范 PAGEREF_Toc8579\h3HYPERLINK\l"_Toc7342"四、医师、护士、护理员的请假制度 PAGEREF_Toc7342\h4HYPERLINK\l"_Toc18781"医疗专护病房基本制度 PAGEREF_Toc18781\h5HYPERLINK\l"_Toc17134"一、医疗专护病房管理制度 PAGEREF_Toc17134\h5HYPERLINK\l"_Toc2257"二、患者入院、出院制度 PAGEREF_Toc2257\h6HYPERLINK\l"_Toc19219"三、护理分级制度 PAGEREF_Toc19219\h8HYPERLINK\l"_Toc1404"四、护理查对制度 PAGEREF_Toc1404\h11HYPERLINK\l"_Toc21249"五、医疗、护理、护理员交接班制度 PAGEREF_Toc21249\h14HYPERLINK\l"_Toc7925"六、抢救工作制度 PAGEREF_Toc7925\h15HYPERLINK\l"_Toc8946"七、护理不良事件报告与管理制度 PAGEREF_Toc8946\h16HYPERLINK\l"_Toc26330"八、压疮风险评估、报告制度与管理办法 PAGEREF_Toc26330\h18HYPERLINK\l"_Toc7888"九、坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度 PAGEREF_Toc7888\h26HYPERLINK\l"_Toc31516"十、患者身份识别制度与程序 PAGEREF_Toc31516\h29HYPERLINK\l"_Toc5486"十一、病历书写规范与管理制度 PAGEREF_Toc5486\h31HYPERLINK\l"_Toc27019"十二、住院病历管理制度 PAGEREF_Toc27019\h43HYPERLINK\l"_Toc12779"十三、医疗、护理文书书写质量监控制度 PAGEREF_Toc12779\h43HYPERLINK\l"_Toc16596"十四、健康教育制度 PAGEREF_Toc16596\h44HYPERLINK\l"_Toc1868"十五、饮食管理制度 PAGEREF_Toc1868\h46HYPERLINK\l"_Toc16283"十六、患者外出管理制度 PAGEREF_Toc16283\h47HYPERLINK\l"_Toc5670"十七、探视、陪伴管理制度 PAGEREF_Toc5670\h47HYPERLINK\l"_Toc25737"十八、一次性医疗用品使用管理制度 PAGEREF_Toc25737\h48HYPERLINK\l"_Toc20997"十九、病房物品、器材管理制度 PAGEREF_Toc20997\h48HYPERLINK\l"_Toc21398"二十、医嘱制度与执行流程 PAGEREF_Toc21398\h49HYPERLINK\l"_Toc13575"二十一、病房药品管理制度 PAGEREF_Toc13575\h50HYPERLINK\l"_Toc20914"二十二、安全用药管理制度 PAGEREF_Toc20914\h53HYPERLINK\l"_Toc7784"二十三、高危药品管理制度 PAGEREF_Toc7784\h54HYPERLINK\l"_Toc24337"二十四、医疗、护理质量管理制度 PAGEREF_Toc24337\h56HYPERLINK\l"_Toc15335"二十五、医疗、护理风险防范措施 PAGEREF_Toc15335\h56HYPERLINK\l"_Toc20328"二十六、医疗、护理安全管理制度与监控措施 PAGEREF_Toc20328\h57HYPERLINK\l"_Toc10373"二十七、危重患者安全护理制度 PAGEREF_Toc10373\h59HYPERLINK\l"_Toc24378"二十八、危重患者转交接管理制度 PAGEREF_Toc24378\h60HYPERLINK\l"_Toc3147"二十九、保护性约束制度 PAGEREF_Toc3147\h60HYPERLINK\l"_Toc26231"三十、患者知情同意告知制度 PAGEREF_Toc26231\h61HYPERLINK\l"_Toc2890"三十一、投诉管理制度 PAGEREF_Toc2890\h69HYPERLINK\l"_Toc19601"三十二、医疗安全管理责任追究制度 PAGEREF_Toc19601\h71HYPERLINK\l"_Toc25046"三十三、医患沟通制度 PAGEREF_Toc25046\h73HYPERLINK\l"_Toc631"三十四、患者出院随访及复诊预约制度 PAGEREF_Toc631\h75HYPERLINK\l"_Toc16804"三十五、治疗室、换药室医院感染管理消毒隔离制度 PAGEREF_Toc16804\h76HYPERLINK\l"_Toc22550"三十六、病房消毒隔离管理制度 PAGEREF_Toc22550\h77HYPERLINK\l"_Toc24261"三十七、医务人员职业安全防护制度 PAGEREF_Toc24261\h78HYPERLINK\l"_Toc23255"三十八、医院感染分级防护管理制度 PAGEREF_Toc23255\h79HYPERLINK\l"_Toc18830"三十九、预防重点部位医院感染的制度 PAGEREF_Toc18830\h81HYPERLINK\l"_Toc17436"四十、管路滑脱预防及报告制度 PAGEREF_Toc17436\h82HYPERLINK\l"_Toc19145"四十一、抢救车管理制度 PAGEREF_Toc19145\h83HYPERLINK\l"_Toc13524"四十二、护理人员考核制度 PAGEREF_Toc13524\h84HYPERLINK\l"_Toc30896"四十三、护理查房制度 PAGEREF_Toc30896\h84HYPERLINK\l"_Toc29336"四十四、新业务新技术准入管理制度 PAGEREF_Toc29336\h86HYPERLINK\l"_Toc4637"岗位职责及各班次工作内容 PAGEREF_Toc4637\h86HYPERLINK\l"_Toc12998"一、医疗专护病房主任岗位职责 PAGEREF_Toc12998\h86HYPERLINK\l"_Toc7761"二、医疗专护病房护士长岗位职责 PAGEREF_Toc7761\h87HYPERLINK\l"_Toc20880"三、医疗专护病房医师岗位职责 PAGEREF_Toc20880\h88HYPERLINK\l"_Toc31454"四、医疗专护病房理疗医师岗位职责 PAGEREF_Toc31454\h88HYPERLINK\l"_Toc1986"五、医疗专护病房护士岗位职责 PAGEREF_Toc1986\h89HYPERLINK\l"_Toc4318"六、医疗专护病房护士、护理员工作内容 PAGEREF_Toc4318\h90HYPERLINK\l"_Toc18335"入院须知与要求 PAGEREF_Toc18335\h95HYPERLINK\l"_Toc23120"医护人员的资格 PAGEREF_Toc23120\h96HYPERLINK\l"_Toc22370"医护人员的权利和义务 PAGEREF_Toc22370\h96HYPERLINK\l"_Toc25627"患者的权利和义务 PAGEREF_Toc25627\h97医疗专护病房规章制度医疗专护病房基本要求1.从事临床医疗、护理的工作人员，必须遵守《中华人民共3.医师、护士必须按规定注册，每年继续医学教育学分不低于20分。4.能规范承担医疗专护病房的医疗诊治标准和基础护理、专3.树立现代的医学、护理观，秉承“以人为本，满意服务”(一)仪容仪表要求医疗专护病房的工作人员穿戴整洁简约、端庄文雅，淡妆(二)电话礼仪时态度要和蔼，言简意赅，发音清晰，用语文明，讲普通自我介绍，如“您好，这里是医疗专护病房，有什么需要我帮忙的?”如非公事需要，尽量避免在午休、用餐、凌晨、深夜时打电(三)接待患者的礼仪或以职务的称呼，切忌直呼大名，引起患者的不愉快；有时患者四、医师、护士、护理员的请假制度2.主任请假须向分管院长请示；医师、护士、护理员有事请3.因疾病等原因不能上班者，需提前告知主任、护士长，以4.上班时间不准空岗，如有特殊情况一定告知主任、护士长，医疗专护病房基本制度1.病房应保持整洁、安静、舒适、安全。工作人员做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻),避免噪声，为患2.病房陈设要整齐划一，室内物品要定位放置，未经护士长4.医师、护士、护理员上岗要着装整洁、挂牌上岗，掌握相5.做好患者入住的管理，督促检查，指导各班人员的职责落6.护士长全面负责病房财产、设备、建账立户，专人专管，7.病房内不会客，查房时间不接私人电话，上班期间不得携带手机或调成震动状态，不可上网浏览QQ、微信并严禁发表言8.定期召开入住患者及家属座谈会，征求意见、建议，改进9.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯；消防通道按要求保持畅通，医护人员掌握专用钥匙定位放10.护士站、医师办公室、库房、抢救室、换药室、治疗室、11.科主任、护士长负责对本科医师、护士、护理员及社会护12.做好相关工作资料收集工作。1.入院(1)住院患者由护士、护理员协助办理住院手续，并送入病房。(2)病房护士热情接待患者，安排床位，通知主管医师，护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关(3)住院患者及家属应遵守病房作息时间，未经医师允许不得私自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生任何病情变化或其他意外一律责任自负。(4)新入院的患者24h内完成卫生处置和4h完成患者首次护理评估。科别床号姓名年龄岁性别住院号文化程度：□文盲 □小学□初中□中专/高中□大专及以上入院方式；□步行既往史：□否认过敏史：药物；□糖尿病□心血管病□脑血管病□其他□否认□不详□有食物：□否认□不详□有意识障碍：□清楚□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中度昏迷□深昏迷□意识模糊□谵妄□持续植物状态语言能力：□正常□沟通障碍□失语□其他视力：□正常□异赏体位：□主动体位□被动体位□其他□被迫体位(□端坐位；□半坐卧位；□侧卧位；□俯卧位)饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘(1次/日；辅助排便：□无□有)□腹泻(次/日)□失禁□造瘘(能否自理；□能口否)口其他排尿：□正常□失禁□留置尿管□造瘘□其他情绪状态；□稳定□快乐□愤怒□恐惧□悲哀□其他生活习惯：吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天食欲：□正常□增加□减退□其他睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□失眠药物辅助睡眠：□无□有家庭支持：□良好口一般□差费用支付：□医保□自费□其他风险评估：皮肤黏膜：□完整□压疮□烫伤□外伤□其他坠床/跌倒：□无□有管道：□无□有入院介绍：□主管医师；□责任护士；□住院须知；□病房环境；□膳食安排；□探视□安全管理制度；口心理疏导；□告知疾病相关知识其他2.出院(1)护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。(2)医师开具出院医嘱，护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清账目。(3)患者及家属办理结账手续。(4)护士为患者做好出院健康指导。(5)出院前征求患者的意见，填写“满意度调查表”。长期护理保险基金住院患者如遇病情加重转科或转院时住院天数不能累计，均按出院办理。本院转科患者，由当班护士将患者安全送达转入科室，要求家属同行，与转入科护士细致交接患者的病情变化及(6)患者离开病房时，护士、护理员要热情送出病房。(7)做好终末消毒。(一)分级方法2.根据患者日常生活活动能力的评定(Barthel)指数，确定3.将病情等级和(或)自理能力等级进行评定，确定患者护4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调(二)分级依据(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救(3)各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。3.具备以下情况之一，可确定为二级护理(1)病情趋于稳定，未明确诊断前，仍需观察，且自理能力(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖(三)分级标准自理能力分级依据采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分别对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，见表。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，见表。XXX医院医疗专护病房患者日常生活能力评定量表患者姓名住院号人员身份在职□退休[居民□离休[病情描述及诊断评定标准评分分值标准初步测评得分1.进食较大和完全依赖0需部分帮助(夹菜、盛饭)5全面自理2.洗澡依赖0自理53.梳洗修饰依赖0自理(能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须)5续表4.穿衣依赖0需一半帮助5自理(系开纽扣、开关拉链和穿鞋)5.控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁(每周<1次)5能控制6.控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁(<1次/24h;>1次/每周)5能控制7.如厕依赖0需部分帮助5自理8.床椅转移完全依赖别人0需大量帮助(2人),能坐5需小量帮助(1人),或监护自理9.行走不能走0在轮椅上独立行动5需1人帮助(体力或语言督导)独自步行(可用辅助器具)10.上下楼梯不能0需帮助5自理合计注；此量表满分100分，青岛市社会保障局规定得分≤60分为医疗专护病房的收治自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人的照护中度依赖总分41～60分大部分需要他人的照护轻度依赖总分61～99分少部分需要他人的照护无须依赖总分100分无须他人的照护(四)实施要求1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。2.应根据患者护理分级安排相应能级的护士。3.护理分级应与护士人力合理配置相结合，并纳入绩效考核4.医院应根据本标准要求，完善分级护理规章制度，加强住院患者分级护理管理。(一)医嘱查对制度1.医嘱输入、打印、执行前后，应查对患者姓名、性别、床2.医嘱处理，应做到班班查对；处理医嘱者及查对者，均需3.执行医嘱时，护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后方可执行；临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。4.危重抢救或手术过程中，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的空安瓿等用物，经两人核5.医师重整医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后(二)服药、注射、输液查对制度2.备药前要检查药品质量、有效期和批号；水剂、片剂注意3.摆药后必须经第二人核对后方可执行；备有“未核对”4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、5.针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍6.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向7.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及(三)输血查对制度(1)患者确定输血后，由两名护理人员(或医护各一名)持别、年龄、住院号(门诊号)、科别、(病房/门诊)、床号、血型、(2)抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)输血申请单(3)血液样本采集完毕后，将条码粘贴在血样试管上并在采(4)将抽好的血样连同输血申请单等一并交给输血科，并在交接记录本上签字，交接双方核对无误后，在输血科标本接收登记2.输血查对(1)输血前根据医嘱由两名医护人员核对输血记录单(交叉配血报告单)及血袋标签各项内容(血型、血量、血液成分、血袋号、有效期等),检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常，执行双人双核对、双签名制度。(2)输血时，由两名医护人员(携带病历及输血记录单)共同到患者床旁确认受血者，并核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单(交叉配血报告单)相符，并再次核对血液无误后进行输注。(3)输血时需注意观察，保证安全。(4)输血完毕，将血袋按照相关规定送回输血科，至少保存(四)饮食查对制度1.每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。2.饮食前查对饮食与医嘱是否相符。3.对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。(五)供应室查对制度1.回收后的器械物品，查对名称、数量、初步处理情况及完2.湿热消毒时，查对消毒的温度和时间。3.包装时，查对器械敷料的名称、数量、质量、功能、干4.灭菌前，查对器械敷料包装规格是否符合要求；装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制5.灭菌后，查批量监测是否合格、有无湿包。6.发放各类灭菌物品时，查对名称、数量、外观质量、灭菌7.随时检查供应室备用的无菌物品是否在有效期内及保存条(六)采集标本查对1.门诊患者认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本(质、量)。2.住院患者认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本(质、量),同一患者，多张申请单时，认真查对1.病房实行24h轮值制，值班人员坚守岗位，履行职责，保2.每班必须按时交接班，接班者提前15min到岗。每天晨会3.仔细阅读交班报告、相关记录交接病情；在接班者未接清4.交班中发现患者病情、皮肤、物品及医疗器械等不符时，(1)住院患者总数，出入院、转科(院)、病危、病重、死(2)对规定交接班的毒性、麻醉特殊药品、急救药品和医疗(3)交、接班者共同巡视、检查病室，是否达到清洁、整齐、(1)文字交接：每班书写护理交班报告、护理记录单、床旁(2)床头交接：床头交接查看危重、抢救、昏迷、瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常患者的病情，如：生命体征、输1.提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到2.各种急救药品和器材应定数量品种、定位放置、定人管理、3.护士紧密配合医师参加抢救。医师未到前，护士应根据病情采取应急措施，如：结合病情给予吸氧、吸痰、监测体温、脉4.参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。护理人员保持各种管道畅通，准确及时填写《危重患者护理记5.严格交接班制度和查对制度，对患者病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接和记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对，救结束6h内补记医嘱和记录，并注明抢救时间、记录时间及6.特别护理的患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。7.认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及(一)护理不良事件界定事件。包括护理差错及事故、严重护理并发症(院内非难免压疮、静脉炎等)、特殊感染、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、发生中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、(二)不良事件分级1.警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造2.不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3.未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体(三)护理不良事件报告处理流程1.发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班2.护士长应及时了解情况，于24h内上报质控科，并及时在再上报分管院领导。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确3.接到严重护理不良事件报告后，护理质量管理委员会立即(四)管理与激励机制加强对全院护理人员的护理安全教育，组织学习医疗卫生法报一例护理不良事件奖励30元。1.发生不良事件后，对有关的实物如标本、药品、器械、用物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有2.鼓励自愿报告，对主动报告且积极采取补救措施，避免造3.对于主动上报他人(含院外)发生的不良事件的护理人员，4.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不5.护理质量管理委员会每季度进行原因分析，寻找事件发生八、压疮风险评估、报告制度与管理办法(一)压疮风险评估1.评估流程患者入院、手术或病情变化时通过压疮危险评估量表(Braden量表)进行危险因素评分，压疮危险患者(评分≤18分)建立压疮危险因素护理评估及预防措施表，见表所示,并采取防护措施，预防发生。2.评估频次初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次，高度、极度危险患者每天评估一次，病情变化时随时进行评估，病情稳定的长期卧床患者可每1个月评估一次，执行相关防护措施，见表所示。(二)评分方法按照Braden危险因素量化评估表评估：总分23分，评分在15～18分提示轻度危险，评分在13～14分提示中度危险，评分在10~12分提示高度危险，评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有发生压疮的诊断界值，分值越低，发生压疮的危险性越高。评分≤18分建立压疮危险因素护理评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施，告知患者与家属并在评估表上签字。(三)压疮上报与督导患者压疮危险因素评分达到高度、极度危险时，当班护士填写住院患者高危压疮上报护理部，24h内通知护理部；对极度危险的表所示XXX医院医疗专护病房压疮危险因素护理评估评估内容分值评估日期1分2分3分4分对压迫的感知能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害评估内容分值评估日期1分2分3分4分皮肤潮湿度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿身体活动程度卧床不起局部坐卧偶尔步行经常步行改变体位能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养状态极差不足适当良好摩擦力和剪切力有潜在危险无预防措施告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项定期翻身更换体位，减轻皮肤受压，避免摩擦使用气垫、棉垫、保护膜等工具保持皮肤及床单元清洁，干燥指导及协助患者移位时，避免牵拉及摩擦皮肤指导患者及家属合理膳食，增加营养其他预防效果未发生压疮发生压疮评估护士签名：患方签名：续表科室质控跟踪日期评估是否准确防范措施是否得当到位患方是否知晓防范措施注：1.患者入院或转入由当班责任护士完成评估，Braden评分范围6～23分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生的诊断界值；15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极高度危险，填写高危压疮上报表，见表所示。2.住院患者起始评分后，分值≤18分的患者每周评估1次或病情变化随时评估，分值≤14分患者每周评估2次或病情变化随时评估，分值≤12分患者每日评估1次或病情变化随时评估，病情稳定的长期卧床患者可每1~3个月评1次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。3.分值≤12分患者填写高危压疮上报表每日评估1次或病情变化随时评估。4.科室质控追踪每周至少1次。5.分值≤12的高危压疮患者、院内发生或院外带入压疮患者填写压疮评估报告单6.住院期间患者如发生压疮，请填写不良事件上报表，按规定上报。(四)压疮护理质量管理办法1.患者入院带入或住院期间发生的压疮，责任护士对压疮进行评估并填写住院患者压疮危险因素评估及报告表，24h内报护3.填写伤口护理记录表，见表所示。积极采取措施密切观察5.患者住院期间因护理不当出现压疮，与科室月质控成绩挂6.院内难免压疮的管理。因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的病例，由病区质控小组评定后及时上报护理区质控管理分，见表所示。表所示XXX医院医疗专护病房住院患者高危压疮上报一、患者资料：姓名性别年龄住院号文化程度：□文盲小学初中口高中大专口本科及以上二、患者皮肤危险因素评估情况：Braden评估分：10～12分高度危险，9分极高度危险。感觉潮湿活动方式(身体活动程度)活动能力(改变姿势能力)营养摩擦/剪切力1.完全丧失2.严重丧失3.轻度丧失4.没有改变1.一直潮湿2.潮湿3.偶尔潮湿4.很少潮湿1.卧床2.轮椅3.偶尔行走4.经常行走1.不能移动2.重度受限3.轻度受限4.没有改变1.非常差2.可能不足3.适当4.摄入充足1.已存在问题2.潜在问题3.没有明显问题三、采取护理措施：口定时翻身，避免受压□使用气垫床□局部软垫□新型敷料□保持床铺平整、干净、干燥□加强营养支持，采取口鼻饲□肠外营养□喂食□建立警示标识，进行预警交班□其他方法：四、申请会诊.是否续表五、院、科伤口造口管理小组意见：六、高危压疮预防效果跟踪：(护士长填写)七、护理部意见：伤口护理记录单伤口来源：□院外带入；□院内发生科带入；□本科内发生伤口评估伤口种类□A压疮□B烫伤□C静脉炎□D皮肤破溃(放、化疗)□E其他：记录时间年月日年月日年月日年月日年月日记录要求：按伤口损伤分级、大小为长×宽×深、潜行方位、窦道深度(cm)、基底颜色、伤口渗出量及周围皮肤受损情治疗：按实际治疗方法描写，如采用了外科清创、生肌橡皮膏、消炎粉、新型敷料、营养支持及其他。伤口转归情况记录伤口护理护士签名伤口情况及时告知患者、家属并确认签字：已知签字1.按Braden评分标准，最高23分，最低6分，15～18分低级危险，13~14分中度2.伤口描记时，人体的矢状位描写为长度；潜行描写以人体的中心矢状位头部为表所示XXX医院医疗专护病房难免压疮申报主要病情：目前皮肤情况：申报难免压疮必须符合以下条件：Braden评分≤12分+必备条件+可选择条件中的2项或2项以上者。1.必备条件：强迫体位，需要严格限制翻身为基本条件；2.可选择条件：5项中并存2项或2项以上者。请在以下所列的条件中选择是或否：1.必备条件：强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)造成强迫体位的原因：①昏迷(是口否□),②肝功能衰竭(是□否□),③心力衰竭(是□否□),④呼吸衰竭(是□否□),⑤偏瘫(是□否□),⑥高位截瘫(是□否□),⑦骨盆骨折(是□否□),⑧生命体征不稳定(是口否□),实表2.可选择条件；(5项中并存2项或2项以上者)①高龄(≥70岁)(是口否□);②白蛋白<30g/L(是□否□);③极度消瘦(是口否□);④高度水肿(是口否□);⑤大小便失禁(是□否□);其他：申报理由：1.符合难免压疮申报的必备条件();2.符合可选择条件()。当前护理措施：□2.协助翻身，避免局部受压。□3.保持床铺、皮肤清洁与干燥。□4.注意全身营养。□5.严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录。患者或家属意见：以上报告情况属实，签名为证：年月日报告护士签字：年月日护士长签字：年月日伤口造口管理小组检查记录：已发生压疮情况：□治愈□好转□未愈□恶化注：此表一式两份，原件科室保存，复印件上交护理部(一)做好患者坠床与跌倒的预防1.针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估，见表所示。2.根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者挂“防跌倒”或“防坠床”警示标识。4.凡神志不清、躁动不安的患者，必须使用床栏或约束带实5.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，6.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事7.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫表所示XXX医院医疗专护病房患者跌倒/坠床危险性评估及预防措施危险因子(可多选)分数评估日期身体状况□身体虚弱或肢体乏力(生活部分自理，白天过半时间卧床休息或坐座椅)□离床活动需要帮助□行走步态不稳□肢体瘫痪□植物人状态3意识意识：□模糊□躁动□反应迟钝□定向力障碍□幻觉1感觉障碍：□视觉障碍□眩晕□听觉障碍1续表□出血量>400ml□血压<90/60mmHg1药物因素使用下列药物：□利尿剂□导泻剂□降压药□镇痛剂□降糖药□抗癫痫病□肌松药□镇静安眠药□散瞳剂1其他因素既往史：最近一年曾有不明原因跌倒、坠床史1年龄：□<10岁□≥65岁1住院中无家人或其他人陪伴1总分坠床/跌倒风险：A坠床；B跌倒；C坠床跌倒预防措施保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区光线充足悬挂预防跌倒/坠床标识告知并指导患者及家属预防跌倒/坠床告知患者及家属服用特殊药物的注意事项教会患者使用呼叫器及床头灯，用物置患者易取处指导使用助行器、穿适宜的衣服、防滑鞋协助患者上下床使用床档或适当约束按医嘱留家人陪护预防效果未发生跌倒坠床发生跌倒、坠床评估护士签名续表患方签名科室质控跟踪日期评估是否准确防范措施是否得当到位患方是否知晓防范措施注：1.患者入院或转入由当班责任护士完成评估，病情、用药等情况变化立即进行2.总分≥4分，需列护理问题，跌倒/坠床患者每周重新评估一次并记录；慢性或长期住院(超过1个月);患者每月评估一次，执行相关防护措施，告知患者与3.科室质控追踪每周至少1次。(二)患者坠床与跌倒的报告施，填写《护理不良事件报告表》上交护理部、质控科。3.伤情认定及处理(1)一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、(2)二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、(3)三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识据患者受伤情况，给予不同处理。(1)一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。(2)二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协(3)三级：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置；对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、(4)如患者家属不在现场者，护士立即通知患者家属，并向家属做好解释工作。做好交接班、据实记录事件经过。1.本制度由医务科、护理部、门诊部共同制定。2.医务人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，以确保正确的患者、实施正确的操作。住院号是识别住院患者惟一不重复的标志。门诊号是识别门诊患者惟一不重复的标志。3.严格执行查对制度，在给患者静脉输液、肌肉注射、标本采集、给药、有创操作等诊疗活动时，应至少使用两种方式相组合如姓名、年龄(或床号、性别、住院号、编号、诊断等),作为患4.在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等关键流程中，医务人员应让患者或其近亲属陈述患者姓名并至5.腕带管理(1)佩戴腕带范围：对急诊抢救室、手术室、重症病房、产房、新生儿室等重点病区的患者；对昏迷、神志不清、无自主能力救、输血等患者均需佩戴腕带作为身份识别标示及有效核对依据，(2)腕带内容：腕带上应至少注明患者住院病区、床号、住(3)腕带填入的识别信息必需双人核对无误后方可使用。(4)对传染病、药物过敏等特殊患者不仅在腕带上标示还要(5)新生儿须佩戴双腕带。(6)佩戴腕带者使用患者自报姓名与腕带内容相组合的方式(7)对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、(8)在患者出院、转院、死亡时，护理人员要及时取下腕带，6.完善并落实护理各环节的关键流程(急诊、病房、手术室、重症病房、产房、新生儿室之间的流程)的患者识别措施，交接(1)急诊患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示(2)病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术(3)手术室护士与病房护士转接患者：手术护士仍应按手术患者交接记录单，与病区护士做好病情、药品及物品的交接并(4)病房与重症加强护理病房(ICU)转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、(5)产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》同时废止。《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详(一)基本要求号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用(二)病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括[门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、任址、约物门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求(三)住院病历书写第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24h内完成；24h内入出院记录应当于患者出院后24h内完成，24h内入1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详(1)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描(3)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之(4)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药(5)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一(1)个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、(2)婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。(3)家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似6.体格检查应当按照系统循序书写。内容包括体温、脉搏、器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。8.辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其9.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出第二十一条患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8h内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。5.交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24h内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗6.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24h内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。7.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢9.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、10.会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科诊医师在会诊申请发出后48h内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10min内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记12.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术13.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医14.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、15.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、16.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。17.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回18.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。19.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24h内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况出院医嘱、医师签名等。的记录，应当在患者死亡后24h内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救22.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签23.病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、(四)病历打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修(五)其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同1.住院病历应由科室主任进行管理，主任不在由护士长负责，2.患者住院期间的病历，在病区要加锁保管、严格交接，咨询病情、查阅病历均由值班医师负责解释。3.病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。4.病历不允许拿出病房，特殊情况报请科室主任。需要特殊检查的患者的病历由科室工作人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，按时送病案室保管。1.医疗、护理均要严格执行本地区卫生行政部门规定的相关2.各种医疗、护理记录符合本地区文书书写要求。3.记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，无漏项。护理文件书写应当使用蓝黑4.书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。护理文件书写要与医疗记录一致。5.书写应当使用中文，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。6.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。7.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，用双横线划在错字上，字改在侧面，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点9.护士长应经常检查护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题。10.护理部定期对运行中的护理文书进行检查，保证护理文书11.检查方法(1)医务科、护理部组织相关人员每月对病区进行质控检查，抽取运行病历和入档病历，查看整本病历内容、排列顺序及各种报告单完整情况，提问当班护士有关基本知识。(2)检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录，及时改进并适时跟踪效果，改进情况上报医务科、护理部。(3)科室每周质控小组自查至少2次，护士长每周大查医嘱时全面检查运行病历，并有记录、评价、分析和反馈措施。(4)医疗、护理文书书写合格率≥95%1.介绍医院规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等，护士对住院患者开展健康教育覆盖率应达100%,见表所示。2.介绍病房环境、贵重物品的保管及安全注意事项，如呼叫器的使用、电水壶的使用、分管的医师、护士及护理员的姓名。3.宣教禁止吸烟、禁用电器，患者不能擅自外出等。4.入住期间护士根据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，给予先关的疾病宣教、心理护理等。5.做好出院患者的健康指导工作。如出院口服药物的用法、注意事项；病情的观察、复查时间；有关饮食的注意事项；按时休息，保持良好的心态、做好功能训练。XXX医院医疗专护病房健康教育实施记录单2014年6月修订教育内容日期指导对象护士签名效果评价护士长签字患者家属了解掌握入院宣教1.介绍自己、主管医师、护士长的2.介绍病区环境、呼叫器及特殊病床的使用。3.介绍医院管理制度(作息、探视、陪护、安全、物品管理、请假等)4.患者卫生处置(如更衣、剪指甲、洗澡等)5.其他(费用查询方法、办理转诊及急诊费用转账、意外伤害审批等)疾病知识指导1.有利于疾病康复的心理指导。2.疾病常见症状及特点，疾病相关诱发因素。3.介绍疾病的主要治疗、护理措施4.饮食要求及注意事项。5.防止疾病进展、促进康复的措施。6.术前护理措施、注意事项、相关健康指导。7.术后护理措施、注意事项、健康8.引流管的护理。续表教育内容日期指导对象护士签名效果评价护士长签字患者家属了解掌握用指1.介绍主要药物的名称及用法、不良反应。2.服药时注意事项。3.静脉用药滴速的调整及相关注意4.特殊药物应用指导子检查指。子1.疾病常规检查的目的及注意事项。2.特殊检查的目的及注意事项。3.其他。出院指导1.疾病恢复期的自我心态调整、肢体、语言功能锻炼。2.活动、休息、饮食、服药指导。3.坚持治疗的重要性，复查时间及注意事项。4.其他(出院结算程序等)。注：护士实施健康教育后在相应的项目内打“√”并签名，护士长检查落实情况后在相1.由医师和营养师结合病情为患者开出所需饮食医嘱，床头2.开饭之前停止治疗，由护士和护理员协助患者入厕、洗手，4.要求患者定制营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护5.对禁食或限制的食品要耐心、及时劝阻患者及家属不得6.医师书写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记并做好解释7.护士要告诉患者禁食的目的和开始时间，并同时告知护8.禁食期间护士按常规进行基础护理，仔细观察患者情况，1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要2.探视、陪伴适用原则：(1)凡符合自理能力评定总分≤40分，自理能力等级为重度(2)患有各种慢性疾病，导致多脏器损害，病情相对稳定，(3)医师认为诊疗需要探视、陪伴的其他患者。3.凡患者病情需探视、陪伴者，需经主管医师及护士长同意，(1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。(2)自觉遵守医院、科室的各项规章制度，不随地吐痰，不在(3)节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。(4)陪护只限一人，特殊情况需向值班医护人员说明。(5)有事离开，必须提前通知医护人员。(6)不得私自将患者带离病区，出现任何意外后果自负。2.加强对一次性医疗物品的管理，正确存放，防止受潮、破4.一次性医疗用品使用后必须进行无害化处理，放入黄色医5.领取一次性医疗用品时，由护士长签字；领取数量保持一7.医院采购部门应严格执行一次性物品验收制度，建立一次性物品采购登记档案，记录每次到货数量，生产厂名、产品批号8.所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重1.急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意2.仪器标牌注明：仪器名称、产地、型号、操作规程及注意4.了解各种医疗器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，5.特殊抢救仪器要有交接班记录，保证各项用物齐全，以备6.急救车专人管理，车内物品定量放置；未封车时每班清点、8.科室物品要建立账册，分类保管，定期检查，做到账物9.各类物品由护士长指定专人管理，每班核对，每月清点，10.借出物品必须有登记手续，经手人签名；重要物品经护士11.护士长工作调动及职务任免时，需与接任护士长做好交接1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与2.医嘱一般在上班后2h内开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，核对后执行。6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。7.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8.执行医嘱流程：阅读→查对→确认→打印医嘱执行单→执行(操作前、操作中、操作后查对)→疗效及不良反应观察。二十一、病房药品管理制度(一)病区备用药品品种范围抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用(二)备用药品的管理1.药剂科会同护理部每月对各病区备用药品的管理与使用进行检查，以保证患者用药安全。2.护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改；病区药品管理纳入护理质量考核内容。3.病区备用药品管理由护士长为第一责任人，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。治疗护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等。4.病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人5.病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或6.病区备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。(三)药品基数1.病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，2.备用药品目录包括毒性药品、高危药品、麻醉药品及一类药剂科及相关病区备案。3.备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按规定程序审批。4.各病区备用药品的调整，经病区护士长签字，护理部主任(四)药品领取流程1.病区备用药品凭诊疗区抢救车药品备用目录到药库领取。2.病区领药后，将药品放入抢救车，注意要将药品按照效期摆放，保证在取用左进右出、近期先用。3.药品使用后，病区按照使用的数量，凭记账后的处方单到相应的药房领取药品后补充进抢救车，使抢救车中的药品数量保持(五)药品储存1.根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰；注射药、内服药与外用药应严格分开放置。2.高危药品实行专柜加锁储存，全院设置统一警示标志；二类精神药品单独存放。3.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置(六)效期管理1.药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签2.对于开启包装多次使用的药品(如胰岛素、消毒药品),应3.药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；近效期药(七)退回及销毁1.各病区药品应加强管理，避免丢失及过期失效。抢救用药距失效期6个月以上可到药房调换，6个月以内药品，药剂科概不2.各病区过期及其他需要销毁的药品不得自行销毁，过期药品应经过护士长签字后，统一进行报损处理，集中销毁。病房药3.针对病区管理不善造成的药品丢失及药品过期，损失由相4.注射剂药品距离有效期3个月内需醒目标注其有效期，用(八)病区备用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品的管理1.麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，2.根据患者需求需留备用的科室，应提出书面申请，经药房(1)麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保(2)药品使用后保留空安瓿或废贴；余量销毁双人复核签字。(3)每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，(4)建立药品使用专册登记表，包括：日期、患者姓名、床号、住院号、临床诊断、品名、规格、数量、批号、处方医师、执行护士等，专册登记表至少保存三年。(5)每月登记备用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品管理表。1.熟练掌握常用药物作用及不良反应。对易发生过敏的药物2.应用微量泵或特殊用药时应密切观察。如甘露醇、钙剂、呋塞米、毛花苷C等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，3.定时巡视病房。根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医师4.做好患者的用药指导；使其了解药物的一般作用和不良反5.发现给药错误时，立即启动应急预案处理。6.护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。7.加强药物与治疗反应的观察。经常巡视病房，了解和观察患者的用药和治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次(1)立即停止药物的使用；(2)立即报告护士长，同时报告值班医师；(3)根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医师，立即抢救；(4)落实相应的护理措施；(5)及时相关护理记录单；(6)发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并8.加强重点药物观察(1)重点药是细胞毒化药物，高浓度电解质、中枢性肌肉松(2)重点药使用前：应掌握药物基本知识和不良反应等；询问患者药物过敏史及用药史，必要时监测生命体征；认真执行医(3)重点药物使用中和使用后：观察输液滴数，根据病情、年龄、药性、医嘱、调整滴数；告知患者及家属不得自行调节滴数，1.高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛药及细胞毒化2.高危药品实行专人管理；调剂室负责人负责本部门高危药3.高危药品应设置专门的存放药橱，不得与其他药品混合存4.高危药品使用前要进行充分安全论证，有确切适应证时才能使用，并且注意控制用药剂量，特殊情况下超量使用高危药品应由科主任组织会诊，会诊医师在处方上签字后药师方可发药。5.调配发放高危药品要实行双人复核，并做到“四查十对”,6.加强高危药品的储存保养管理，各调剂室、护理单元需加说明书进行储存、保养，做到“先进先出”“近效期先用”,确保7.积极和临床医护人员沟通，临床药师应把高危药品作为临8.新引进高危药品时，要经过充分论证，由药事管理与药物治疗学委员会2/3以上人员审批同意后方可引进，引进后要及时将9.护理部、药剂科定期对各护理单元的高危药品管理及使用表所示。1.25%葡萄糖注射液2.50%葡萄糖注射液3.普通胰岛素4.精蛋白生物合成胰岛素5.门冬胰岛素6.赖脯胰岛素7.硫酸镁注射液8.浓氯化钠注射液9.氯化钾注射液10.丙泊酚注射液11.胺碘酮注射液12.肝素钠注射液13.低分子肝素钠注射液14.凝血酶冻干粉15.肾上腺素注射液16.异丙肾上腺素注射液17.去甲肾上腺素注射液18.阿曲库铵19.维库溴铵20.静脉用异丙嗪21.缩宫素注射液22.毛花苷C注射液1.成立由分管院长，医务科、护理部主任，科主任，护士长2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问4.实行医务科、护理部，科主任、护士长两级质量管理体系；科室质检小组每周抽查两次；医务科、护理部每月全面查，并5.将质量检查结果及时反馈给当事人，跟踪、评价，体现持6.医疗、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的1.对全体医、护人员进行质量意识、医疗护理缺陷安全教育，2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，4.进行各项医疗、护理操作均需履行告知程序，对新技术、7.按患者的病情及护理级别巡视，认真观察病情变化，按要求规范书写医疗、护理记录。抢救患者结束后6h内据实补记。8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查九对”制度。9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10.注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药12.如出现医疗、护理差错或投诉，按规定及时上报领导，不得隐瞒，并保存好病历。13.医疗、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，医、护人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。14.按规定认真交接班，危重患者、新入院的患者、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。15.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。16.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者17.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。18.对专科开展的新项目及新技术应及时制定医疗、护理常规，以使医、护人员能够遵照执