社会保险-医疗保险-课件

ppt课件1社会保险

财政与公共管理学院

ppt课件2第七章医疗保险第一节医疗保险内涵与特点第二节医费单轨负担模式第三节医费多渠道负担模式第四节医费双轨负担模式第五节共济基金与个人账户结合的医疗保险模式ppt课件3第一节医疗保险内涵与特点目标之一，提供疾病津贴，确保受保人患病治疗期间的基本生活；目标之二，提供基本医疗服务，确保受保人的劳动能力康复。ppt课件4疾病津贴医疗保险向受保患者提供的基本生活保障，称之为疾病津贴。国际劳工组织1969年通过的疾病津贴公约，建议成员国按工资的60%给付，而为各国沿用，多数国家摆动在5000-70%之间。ppt课件5疾病津贴在患病前期和后期给付额不同，且负责给付的机构也不同。如德国，患病前期，雇主负责给付，额度相当于患者病前工资的100%。患病后期，改由社会保险机构支付，并正式改称疾病津贴，但比起前期，额度要小些。ppt课件6从时限上考察，每次疾病津贴的支付都有一个时间上限规定，而由等待期和治疗期组成，且不问疾病是否痊愈，因为疾病津贴不可能因疾病未愈而无限期地支付。国际劳工组织建议的等待期为3天，主要为了核查、登记一类程序；每次享受疾病津贴的最长期限为52周。ppt课件7在德国，每当受保人因病住院享受疾病津贴后，其12岁以下子女，每人都有权享受一份现金补助，相当于患者最多10天的疾病津贴，单亲子女则最多为20天。但不管子女有多少，享受补助的总金额最多不得超过患者本人25天的疾病津贴；单亲子女则总金额最多不得超过50天。ppt课件8基本医疗服务社会保险机构，通过给付医疗补偿费的合同方式，委托医疗机构向受保患者提供的基本医药、基本诊疗、基本检查和治疗技术以及基本医疗服务设施。基本医药，是社会保险机构允准可报销的医药，在中国，包括定点医疗机构采用的和定点药店出售的，限制很严，必须由国家权威性医疗卫生部门批准，并列人医疗社会保险基本用药目录。一般，每年都要重新审定并批准基本用药目录。ppt课件9入选目录的基本医药，须符合下列医疗要求确系治疗疾病必需的药物；经临床实践，证明确有疗效，质量稳定，不良反应鲜见；价格合理、适宜；市场供应充分，无销售断档或匾乏现象；方便医疗机构和药店购进，方便医生采用，方便患者接受。ppt课件10非基本医药如：含有滋补、保健、营养内存的药品；血液制品、蛋白类制品；带有美容和化妆效用的药品；其他非基本医药。在医疗社会保险领域，医药有处方药与非处方药之分，前者属基本保险用药，可报销，后者属非基本用药，不予报销。ppt课件11基本诊疗技术需具备两个要点：业已成熟并被医疗机构广泛使用；大多数医疗机构有能力购进并向患者提供。肾透析、CT等诊疗技术，也允准部分报销，这既惠及患者，又不超越医疗保险基金承受能力。ppt课件12基本医疗保险只允准按条件一般的普通病房报销，因此，住进豪华的高级病房也只允许按普通病房价格报销。任何超越医疗保险能力的医疗服务，都不属基本医疗服务，无限提供只会有碍基本医疗保险的正常运作。ppt课件13医疗保险实施特点疾病风险具普遍性、频仍性、致命性疾病风险的承保采取第三方付费的独特做法医疗服务的提供只能“量入为出”医疗保险衍生越来越多的项目医疗保险有愈益多层次化趋向ppt课件14ppt课件15第二节医费单轨负担模式主要采用单轨或一方的财力形成医疗保险基金，并承担支付医疗保险费的责任，可称之为医费单轨负担模式，即政府承担医疗费的国家模式。英国和加拿大便属这种模式，堪称单轨负担模式的代表。ppt课件16医疗服务基本特征全体国民都庇荫在国家实行的医疗社会保险网络之下，患病后都有权享受医疗服务，而不存在任何性别歧视、年龄歧视、种族歧视、城乡差别和地域差别，所以，不存在国民被疾病风险折磨而陷于贫困的现象。医疗保险费主要由政府预算负担，如在英国，国家预算支付的医费约占医费总支出的85%，加拿大约占75%，并且，医费负担年年被纳人国家预算，作为预算的支出项目之一。ppt课件17国民享受国家通过公立医疗机构提供的医疗服务，几近免费，只是挂号和个别医疗项目需自理，所以常被称之为免费医疗。医疗服务的供应者—医疗机构均属政府投资兴办和维持的公立医疗机构，医生、护理人员和管理人员也都是领取工资的政府雇员，或是和政府医疗机构订有有酬服务协议的医务人员。ppt课件18政府负担，可能指的是中央政府单独负担，也可能指的是地方和基层政府单独负担，抑或中央与地方、基层政府共同负担，视各国具体情况而定。人人免费享受医疗服务，如果对医患双方缺乏严格的监督、管理和约束，对医疗费缺乏严密的审核制度，那么产生一些弊端，如医疗卫生资源浪费、医疗质量下降、医疗服务效率下滑等，是难以避免的。英国、加拿大今天已经出现这类弊端，正在改革。ppt课件19全民医疗保险运作英国，到公立医院就医住院的已多是那些低收入群体、老人和慢性病患者，与中高阶层以上群体愈益走向私立医疗机构形成强烈的反差。一些改革全民医疗保险的措施便在酝酿之中，主要有：出台新的医疗质量评估方法，以遏制医疗质量下滑的倾向，确保患者都能享有质量合格的医疗服务。加强并完善初级医疗服务，加强社区医疗机构，以就近吸引更多的老人、慢性病患者和低收入群体，舒缓大医院医疗服务满足不了医疗需求而招致住院难、引起国民责难的情况。ppt课件20提高公立医疗机构医护人员的工薪，提高处方费，与此同时，适当增加并提高患者自付医费的项目和收费标准。向全科医生提供专项奖金，奖励他们把转诊地段医院和专科医院的病人数量控制在符合政府减少医费支出的额度之内。改善政府经费投放方式，允许地方政府向服务好的私立医疗机构拨款，鼓励公私医疗机构在医疗服务方面展开竞争。允许患者自由选择社区医疗中心的家庭医生，鼓励家庭医生之间展开业务竞争。ppt课件21医疗费补偿总额预算付费(BudgetControl）的形式有数种，对医疗机构的付费范围都只包含医疗服务支出，而不把医疗机构进行基本建设和购置大型设备的支出包含在内，最严格的一种政府不予任何补助，只允许节余留归供方。还有一种带一定灵活性的预算控制形式：当医疗机构期末医费超过预算之时，政府提供一定比例的补助，同理，当医疗机构期末医费节余，即少于预算控制的额度，节余也按一定比例留归医疗机构。ppt课件22在加拿大，接受医疗服务后向医生出示医疗保险卡，医生按医疗服务项目开列医费账单，然后向政府领取报酬。为了防止医生的过度、不合理医疗服务，有些省份采取了医生报酬最高额度制度。这就是，对每位医生，每个季度规定一个最高额度报酬，不容超越。如果超出最高额度，政府只按超出部分的1/4付酬。还有的省份以年度为结算期，规定医生全年的报酬上限，如被超出，政府只按超出部分的1/3或2/3付酬。ppt课件23此外，为了控制医生的过度医疗行为，医务管理部门还常采取规劝方法，即把调查到的收费高的账单连同平均的收费标准一并送交该医生，劝其自动改正。如果发现医生有明显抬高医费的行为，医务部门还可能采取另一种规劝方式，就是警告再有类似行径将向医生协会或颁发营业执照的部门告发。ppt课件24在英国，早期采用过按人头额度负担医疗补偿费的做法。所谓按人头额度负担医费，是指在1年内根据医生服务的患者人数，按人均医费额度支付全部医疗费用。对平均每位医生的服务量规定有上限，一般不超过3000名患者，进入20世纪80-90年代，英国开始采用所谓的按诊断分类定额预付制支付医费的方法，亦即常说的按病种付费方式。采用这种预付制，就是依据国际上通用的疾病分类，将住院患者按年龄、性别、诊断的结果分为若干组，每组又根据病症的轻重以及有无合并症、并发症再分为若干级，每组每级都规定一定的医费标准，赖以向医疗机构一次付清该组该级疾病治疗全过程应当收取的医疗费。ppt课件25计算公式是：SX＝∑DRGs＊PSSX——医疗补偿费；DRG——每组每级疾病收费标准；PS——医疗服务规模。然则，在诊断界限不明时，也常会诱发医生用昂贵的检查手段使诊断升级，把轻病说成重病，以获取更多的医费补偿；其次，这种付费方式在管理上难度大，容易增加管理费用，较难推广。ppt课件26第三节医费多渠道负担模式医疗保险基金由政府、企业、受保个人三条渠道共同形成，并共同负担医费的国家模式。负担比例大体上各占1/3。日本是这一模式最有代表性的国度。20世纪60年代初，日本开始实行口号叫“全民皆健康”的医疗保险制度，把基本医疗保险覆盖到全体国民。发展到今天，日本的基本医疗保险制度共有八种，覆盖了不同地区、不同职业的人口群体，使人人遭遇疾病风险都不致惊恐失措，不担心医疗费负担。应该说，这是个了不起的成就。ppt课件27日本的八种基本医疗保险制度是：中小企业员工健康保险；大企业员工健康保险；日工健康保险（HealthInsuranceforDay-Labourers）；船员健康保险（HealthInsuranceforSeamen）；国家公务员健康保险(HealthInsuranceforNationalPublicServiceEmployees）；地方公务员健康保险（HealthInsuranceforLocalServiceEmployees）；私立学校教职员工健康保险（HealthInsuranceforPrivateSchoolTeachersandOtherSchoolEmployees）；国民健康保险(NationalHealthInsurance）。ppt课件28这八种健康保险归结为两类，一类是受雇人员健康保险，包括企业雇员、船员、公务人员以及他们的家属；另一类是非受雇人员健康保险，只覆盖个体自营者、农民等个人。八种健康保险覆盖了日本全体国民，其中，国民健康保险覆盖的国民约占35%，企业员工健康保险50%，公务人员健康保险约10%。ppt课件29它们分属不同的管理体制：中小企业员工、日工、船员的健康保险由政府直接管理，叫政府经管的健康保险(Government－managedHealthInsurance）；大企业员工、政府公务人员和私立学校教职员工的健康保险，分别由各该医疗基金会经管，叫基金会经管的健康保险(Society－managedHealthInsurance）;国民健康保险则由市、盯、村基层政府管理，叫地方经管的国民健康保险(Municipality－managedNationalHealthInsurance）ppt课件30一切受保员工，患病后均有权享受从门诊到住院的各种医疗服务，只需缴纳应缴医疗费的20%，但有两种例外（以下均引自20世纪90年代初数据）：至于家属，规定，门诊按医疗费的30%、住院按医疗费的20%付费。对于一切非受雇人员，如农民、自营者等，患病后一律按医疗费的30%付费ppt课件31第一种例外，每月花费的医疗费很少，不足3500日元，患者个人只需缴纳100～300日元不等，而无需按医费的20%缴纳。第二种例外，每月应付医疗费十分庞大，患者也不按医费的20%而是按政府规定的上限63000日元缴纳。然而，对低收入者医费上限规定得还低些，每月仅35400日元。此外，对患血友病、肾病等慢性病患者，由于医疗费太大，且需长期支付，规定每月只按10000日元缴纳。这种上限规定确保人人患病后都有安全感ppt课件32特殊照顾高龄老人从1983年起，日本政府将70岁和70岁以上以及65-70岁之间卧床不能自理的老人，从各种健康保险制度分出，单独建立老年健康保险制度。老人只需每月缴门诊费少许便可全月随时就医，老年健康保险基金，70%由各种健康保险制度分摊，30%由国库资助，其中中央负担20个百分点，都道府县负担5个百分点，市盯村负担5个百分点。ppt课件33各种健康保险制度覆盖的人群中高龄老人的比重不一，据1992年材料，中小企业员工健康保险覆盖的高龄老人占其受保人数的5%，大企业员工健康保险占3.1%，国民健康保险占16.3%但，日本政府规定，各种健康保险制度一律按8.3%缴纳高龄老人健康保险费，这就均衡了各健康保险制度的负担。ppt课件34中小企业员工的医疗保险基金，由国库资助、受保人和用人单位强制缴纳形成。其中，国库资助，20世纪90年代中期为基金的13%，大企业国库资助略许少些。公务员（含雇员）医疗保险基金，也由公务员和用人单位缴纳以及国库拨款三方形成。国民健康保险基金则更多地靠国库资助，是国库资助最多的医疗保险项目，约占基金的50%。ppt课件35国民健康保险在资金筹措方面还有个特点，就是以“国民健康保险税”的形式向受保农民、自营者征集，以保证及时、可靠地筹集到所需资金。保险税按投保者的人数、收入、资产和被抚养人数四个要素计征，由市叮村负责实施。与此同时，还规定缴税上限，20世纪90年代初为50万日元，即不管上述四要素的情况如何，被保险者一年之内缴纳的健康保险税不高过50万日元。ppt课件36日本还有一项特殊规定，就是对个人投保工资高过规定上限的国民，一律不覆盖在医疗社会保险制度之下，即不将有限的医疗社会保险基金用于这类公民，而是让他们径自向商业保险公司投保这和德国的规定如出一辙。这种做法出自社会公平的考虑。ppt课件37第四节医费双轨负担模式新加坡规定，举凡参加医疗保险的受保人门诊就医，政府一律给予医疗费50%的资助，另外50%由患者本人自理；未成年人及老人门诊就医，给予医疗费75%的资助，其余25%由患者本人及其家庭负担。新加坡规定患者门诊就医部分自费，以遏制国家有限医疗资源的使用，并作为控制医疗费用的第一道保护线。这对中国有很大借鉴作用。ppt课件38新加坡政府利用多余的养老保险资金办起医疗保险，称之为医疗储蓄保险项目，其实就是住院医疗保险。最初，在1977年时，仅只覆盖退休老人，因为毕竟这部分群体的人数不多，且对医疗保险的需求最迫切。1984年，医疗储蓄项目全面推开，为此，政府对《中央公积金法》作了修改，把过去只用于养老保险的个人养老账户，重新划分为三种账户：ppt课件39第一种叫“普通账户”，用于投保人购置廉价公屋、个人投资以及教育支出等方面；第二种叫“特别账户”，专门用于保障投保人的晚年生活；第三种叫“个人医疗账户”，用于保障投保人住院的医疗需求。ppt课件40医疗储蓄项目，对投保人及其家属实行住院医疗保险。养老保险费率中被拨出一部分，归人个人医疗账户，作为住院保险之用。拨人个人医疗账户的绝对金额有上限规定。也规定有下限，即个人医疗账户上每月至少要拨人20新元，以确保受保人患病住院有医疗费做后盾。个人医疗账户历年积累的保费在总额上也有上限规定，不容突破。如1992年，总额上限规定为16000新元。ppt课件41这样规定，是在确保受保人患病住院有支付能力的条件下，限制患者更多地无谓使用国家有限的医疗卫生资源。超出部分一律转人“普通账户”，不容变现雇员一旦退休，规定，不能一次连本带息取走自己个人医疗账户上的余额，要么全部留下，要么留下部分款额，但规定一笔最低需要的款额，即总额上限的50%，雇员不幸故世，个人医疗账户上的余额可由法定继承人取走，且不必缴纳遗产税。ppt课件42医疗保护项目双轨负担为了保证患大病并需大宗医费的投保人也能渡过疾病风险，1990年，新加坡政府又推出一项新举措—医疗保护项目，实际上就是大病保险。医疗保护项目不同于医疗储蓄项目，不仅表现为只保护患重病、大病的投保人及其家属，还表现为不具强制性，而是建立在自愿参与的基础之上。ppt课件43医疗保护项目，对住进医院治疗大病的患者采取共同分担医疗费的方式，即按共付比例支付：医疗费的主要部分—８０%由项目支付，其余20%由患者自付。假设，某投保患者大病住进公立医院三等病房，总共花去医疗费2000新元，按规定，其中的500新元由医疗储蓄项目支付，剩下的1500新元才归医疗保护项目负担，但也只支付其中的80%，即1200新元(1500X80%），患者应自理20%，即300新元（1500X20%）。ppt课件44这是指一年而言。如果这位患者当年再次染上重病，又花费2000新元，医疗储蓄项目便不再作任何支付，此时，仅由医疗保护项目和患者个人共同负担：医疗保护项目支付80%，即1600新元(2000X80%），患者付20%，即400新元(2000X20%）。不过，这里要说明一点，患者当年第一次以及第二次自己付出的医费，都允许出自个人医疗账户，而不必自己掏腰包。不同等级的病房，规定的‘服销起付线”不一样：1992年，二等乙级以上的病房一律为1000新元。此外，1992年还有一项重要规定，就是医疗保护项目对每位重病患者的帮助，每一年的上限只能是20000新元，一生最大限额只允许70000新元。ppt课件45如果说门诊资助是新加坡政府对疾病风险的第一道保护线，那么，由受保个人与企业共同负担医疗保险费的医疗储蓄项目和医疗保护项目则是第二道和第三道保护线。到1993年，新加坡政府又建立了第四道保护线，这就是医疗救助。如同其他社会救助项目，医疗救助项目也是主要依靠政府拨款资助，1993年政府就拨出2亿新元，作为启动资金；而后，每年拨款1亿新元资助。这笔款额拨予各公立医院，由后者资助收入低、负担不起医费的患者。ppt课件46同时规定，要获得医疗救助，必须经过申请、调查核实以及研究批复三个步骤。这和任何国家对待社会救助对象的情景一样。为了进行严格的审查、批复、给付，规定，每个公立医院都得建立一个由政府任命的医疗救助基金委员会。委员会由积极参与社区和社会工作的人士组成。截至1993年底，已有1100个患者的申请获得批准，并开始享受医疗救助。ppt课件47第五节共济基金与个人账户结合的医疗保险模式实施准则：（一）覆盖城镇全体从业劳动者覆盖面最初仅扩及城镇所有用人单位，包括自负盈亏的事业单位和公私企业的职工，稍后又扩及城镇个体劳动者，保证这些劳动群体安然渡过疾病风险。这是中国新医疗保险模式遵从的第一项准则，称之为“广覆盖”准则。据此，举凡工作在城镇的企业职工，包括国有企业职工和非国有企业职工，个体劳动者连同他们的帮工，还有企业化事业单位的职工，在20世纪末都被纳入了新型医疗保险模式，并开始会同用人单位按月如数缴纳医疗保险费。ppt课件48进入21世纪，中国政府决定改变农村几无医疗保险的境况，开始按日本对农民医疗保险采用的“三三制”筹资比例，筹措农民合作医疗保险资金，即：中央政府、地方政府或基层政权机构以及投保农民个人各按资金需要的1/3投保，恢复并重建20世纪60年代在农村地区兴起的合作医疗保险重新兴办仍坚持自愿原则，即建立在农民自愿参保基础之上，实现投保农民相互之间的互助共济。新办农村合作医疗保险把重点放在大病住院医疗，兼顾常见病门诊医疗。据统计，截至2008年3月，农村医疗合作保险已经覆盖了80400万农业人口。ppt课件492007年，城市非从业人员，即儿童、未曾参与社会保险的老人、残障者也开始覆盖在医疗保险之下，谓之城镇居民医疗保险。再加上公务员和预算拨款事业单位工作者业已享有的基本医疗保险，中国今天已然呈现人人享有基本医疗保险的景象。ppt课件50（二）保障基本医疗服务（三）用人单位与投保个人双向负担保费在2008年，根据各地测算的结果，企业医疗投保费率无不高过6%，如北京、上海已约10%。至于投保者的个人费率，为了减轻职工负担，规定为本人上一年月平均投保工资的2%。加总起来，按互助与自助结合原则规定的总投保费率，原则上规定为8%，但各地可根据当地情况适当调整，作为决定医疗保险水平的依据。ppt课件51（四）共济基金与个人账户相结合不可把共济基金与个人账户相结合理解为二者可互通有无，即不可理解为个人账户用完便可利用共济基金就医。ppt课件52共济基金，靠所有企业缴纳的医疗保险费的2/3组建而成，按住院与门诊划分，住院医费由共济基金支付，门诊医费由个人账户支付共济基金在支付住院医费时，并不负担全部医费，只负担“起付线”以上与“最高支付线”以下“共付比例”中规定由共济基金支付的费用。ppt课件53自理医费：全部非基本医疗用费；住院“起付线”以下的全部医疗费用；“起付线”以上与“最高支付线”以下“共付比例”中规定个人自理的医费；超过“最高支付线”的全部医费。ppt课件54起付线”，就是共济基金开始支付的住院医费，中国1998年规定，各地一律按当地上一年度城镇职工年平均投保工资的10%厘定。“最高支付线”，就是共济基金在累积12个月份内应当负担的医费上限，规定，一律按当地上一年度职工年平均投保工资的4倍厘定。“共付比例”，就是共济基金与患者本人用“个人账户”或自费分担住院医疗费的比例，中国规定，可由各地根据当地具体情况自行厘定。截至2008年，各地规定的“共付比例”大多在80%-90%，20%-10%之间。ppt课件55超过“最高支付线”的医费，应当属于医疗救助范围，借助医疗救助制度解决，也可借助企业医疗补充保险解决，还可借助购买商业健康险单解决。共济基金还有一项职责，就是帮助那些已然用光个人账户资金的受保患者继续就医。无人认领的个人账户资金，如投保人死亡前无亲属，也未指定法定继承人，则余额一律拨人共济基金。ppt课件56个人账户及其用项个人账户，资金来自三项来源：一是投保本人按月如数缴纳的保费，二是企业每月从企业投保中拨出的约30%的费用，三是总投保费投资收益，但为数不多。可以看到，投保个人虽作2%的投保，记入个人账户的还有来自企业投保投人的金额以及总投保费的投资收益，各地在把企业投保费划入投保人个人账户时，在遵从划入总金额不超过企业保费30%的前提下，总是依投保人年龄差别而作不同数额的拨予。ppt课件57各地划入时，一般，第一，把投保人的年龄按不同的年龄段划分定等；第二，对不同年龄段划入的金额不等，对年轻者划入少些，因为患病率低，对年长者划入多些，因为患病率高些。例如，北京市2004年规定，企业投入医疗保险基金的基本医疗保险费，按下列标准划入参保职工的个人账户：对不满35岁的投保（即参保）职工，按本人月投保工资的0.8%划人其个人账户；对35-45岁的投保职工，按本人月投保工资的1%划入其个人账户；对45岁以上直至退休之日的投保职工，按本人月投保工资的2%划人其个人账户。个人账户资金，可用于小额医疗费，或用于门诊医费，或用于某些病种医费。ppt课件58如何严格控制医疗机构的医疗服务和服务项目收费标准，强化社会保险机构对医费的有效控制，十分关键。对于社会保险机构，要求建立制度以严格控制和约束医费以及医药、医疗设备产销价格。市场经济国家的经验证明，通过带竞争性的投标方式选择定点医疗机构分外重要。从一定意义上讲，这几乎是重中之重ppt课件59不对称信息与医疗保险的供求一、医疗保险市场特征不对称信息参与主体的复