第2讲：抗菌药物分类与应用课件

抗菌药物分类及应用浙江大学附属邵逸夫医院感染科苏关关研究内容抗菌药物抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等化疗药物包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗抗感染药物用以治疗各种病原体所致感染的各种药物抗微生物药物治疗各种病原体所致感染的各种药物，但不包括抗寄生虫药抗生素对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素常用术语抗菌药物分类常用抗菌药物β内酰胺类（β）氨基糖苷类（）大环内酯类（）四环素类（）糖肽类（）其他磺胺类（）喹诺酮类（）硝基呋喃类（）硝基唑类（）内酰胺类青霉素类青霉素半合成耐酶广谱复合青霉素头孢菌素类一代:头孢唑啉二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟非典型内酰胺类头霉素类:头孢西丁氧头孢烯类:拉氧头孢单环类:氨曲能碳青霉烯类:亚胺培南一、青霉素类（一）适应症.天然青霉素青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素主要作用于菌（链球菌、不产青霉素酶金葡菌、肠球菌），淋球菌、放线菌、破伤风、炭疽及各种螺旋体等）抗菌活性有效血浓度时间用法青霉素强普鲁卡因青霉素中苄星青霉素中周.耐青霉素酶青霉素代表药物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林用于耐青霉素的金葡菌感染，对耐甲氧西林葡萄球菌（）感染无效.广谱青霉素代表药物：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌谱除菌外，还包括部分肠杆菌科细菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用复合制剂广谱青霉素＋β内酰胺酶抑制剂青霉素耐酶青霉素苯唑西林广谱青霉素复合制剂溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、、脑膜炎，产气荚膜梭菌所致的气性坏疽，破伤风。淋病、梅毒、钩端螺旋体、放线菌、鼠咬热所致败血症、、肺炎、皮肤软组织感染溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌。大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌。其中哌拉西林美洛西林阿洛西林对铜绿有效部分可用于产菌株所致感染注意事项.必须询问有无青霉素过敏史，必须先做青霉素皮试。.一旦发生过敏性休克，必须就地抢救。.立即皮下或肌肉注射肾上腺素；严重者应稀释后缓慢静注或滴注，肾上腺素可解除气管水肿和痉挛并有升压和强心作用。.必要时加用糖皮质激素和抗组胺药以加强疗效和防止复发；第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素二、头孢菌素类头孢菌素类抗生素为氨基头孢烯酸()衍生物，作用机制同青霉素。优点抗菌谱广、杀菌力强、对β内酰胺酶稳定，过敏反应少、与青霉素仅有部分交叉过敏性。一代头孢——适应证头孢氨苄口服用药，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染，抗菌作用略差头孢唑啉产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等，血浓度高，半衰期略长，可作为外科手术的预防用药头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄 .第二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似， 对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿 脓无活性对各种β内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在中达一定浓度血半衰期较短，无显著肾毒性。品种头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染

.第三代头孢菌素对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。 对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感 杆菌有强大的抗菌活性，部分品种对铜绿假单胞菌作 用良好对β内酰胺酶高度稳定在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高基本无肾毒性品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢甲肟铜绿假单胞菌作用良好—头孢他啶、头孢哌酮可治疗化脓性脑膜炎——头孢噻肟、头孢曲松在胆汁中的浓度较高——头孢哌酮、头孢曲松代表头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢甲肟三代头孢.四代头孢对及肠球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌无抗菌活性对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强，对酶稳定,对稳定性较差。对铜绿假单胞菌有效，对细胞穿透性强肾毒性低代表头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定各代头孢菌素特点菌菌铜绿肾毒性酶稳定血脑屏障一代——二代—三代—四代—头霉素类抗菌活性较第二代头孢菌素类似对厌氧菌有效对部分有效代表头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦氧头孢烯类抗菌作用与第三代头孢相仿对β内酰胺酶高度稳定对铜绿假单胞菌的作用弱对厌氧菌有一定作用代表拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）单环酰胺类——氨曲南抗菌谱：对肠杆菌科和绿脓具强大作用对＋菌无抗菌活性适用于各类－菌感染碳青霉烯类抗菌谱极广对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药对无效适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗品种：亚胺培南（泰能、佳宁）、美罗培南（美平、海正美特）、帕尼培南（克倍宁）、厄他培南（怡万之）、多尼培南β内酰胺酶抑制剂细菌产生β内酰胺酶是对β内酰胺类抗生素最常见也是最重要的耐药机制。β内酰胺酶抑制剂本身抗菌作用弱，和青霉素或头孢菌素类抗生素联合使用，可以和细菌产生的β内酰胺酶结合，使酶失活，从而保护青霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解，扩大抗菌谱，增强抗菌活性。目前使用的β内酰胺酶抑制剂包括：克拉维酸舒巴坦他唑巴坦三种酶抑制剂的比较抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用克拉维酸 舒巴坦三唑巴坦 ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋ ＋＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋ ＋＋ ＋β内酰胺酶抑制剂复方β内酰胺酶抑制剂＋青霉素类阿莫西林＋克拉维酸（力百汀）氨苄西林＋舒巴坦（优力新）哌拉西林＋他唑巴坦（特治新）β内酰胺酶抑制剂＋头孢菌素头孢哌酮＋舒巴坦（舒普深）β内酰胺酶抑制剂复方对多种＋，－及厌氧菌均有良好抗菌作用β内酰胺类抗生素应用注意事项有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能肠杆菌科细菌埃希菌属沙门菌属志贺菌属枸橼酸菌属爱德华菌属耶尔森菌属肠杆菌属克雷伯菌属沙雷菌属变形杆菌属摩根菌属普罗威登菌 几乎产生内酰胺酶大肠，肺克：产 比例高肠杆菌属细菌：产 或酶

酶β内酰胺酶最初是在耐氨苄西林大肠埃希菌 中发现的一种β内酰胺酶，并且根据其耐药性而命名是染色体介导的头孢菌素酶，能水解第三代头孢菌素，不能水解第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素不被β内酰胺酶抑制剂所抑制，但能被氯唑西林抑制产酶菌株抗生素选择首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、或替莫西林等喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择由质粒介导的类内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素能被β内酰胺酶抑制剂所抑制临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉烯类、复合制剂较为敏感超广谱内酰胺酶（）－敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产，如确认为产菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。国内菌株感染治疗轻中度的感染：可选择复合制剂（头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林三唑巴坦），应用时剂量可适当加大严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；规定阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南头霉素也可应用，但耐药比国外严重环丙沙星左右耐药；阿米卡星左右耐药二、氨基糖苷类天然氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素半合成氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星特点：对繁殖期和静止期细菌均有较强作用具有抗生素后效应，浓度依赖性，每日一次给药仅对需氧菌有效在肾皮质及内耳淋巴液中浓度高，耳毒性，肾毒性大抗菌谱：.直接对抗需氧杆菌如大肠杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、鼠疫杆菌等，对结核杆菌有效。.对少数球菌也有效单用无活性，如与青霉素或万古霉素合用对链球菌、肠球菌有效。.厌氧菌、真菌、立克次体、病毒无效。链霉素鼠疫和兔热病（首选）；结核病早期治疗。阿米卡星抗菌谱为本类最宽者，对结核分枝杆菌有效；对肠道杆菌、铜绿假单胞菌产生的多种钝化酶稳定。常用药物代表药物：元环内酯：红霉素、克拉霉素、罗红霉素元环内酯：阿齐霉素元环内酯：乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素三、大环内酯类特点抗菌谱：需氧菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等＋菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障四、四环素类天然品：四环素、土霉素半合成品：多西环素、米诺环素、替加环素、为快速抑菌剂，广谱抗生素；抗菌谱：常见的、需氧和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫等；、立克次体、支原体(肺炎)、衣原体（性病性淋巴肉芽肿、鹦鹉热、非淋菌性尿道炎、沙眼）感染。四环素不作首选，而用多西环素作首选药替加环素年美国批准用于 复杂性皮肤软组织感染 复杂性腹腔感染此后又进行项Ⅲ期临床试验：治疗社区和医院获得性肺炎万古霉素耐药肠球菌和甲氧西林耐药金葡菌感染耐药革兰阴性菌感染多次给药时半衰期约为主要以原形排出，％粪便排出，％尿液排出给药方案为负荷剂量，继以静滴主要不良反应为胃肠道反应泰阁®广谱覆盖

菌、菌、厌氧菌和非典型病原体泰阁®广谱覆盖菌、菌、厌氧菌和非典型病原体，涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌.,.热病版..杨青等.中华检验医学杂志()......菌菌非典型病原体厌氧菌†其他菌产细菌铜绿假单胞菌*其他菌泰阁®糖肽类碳青霉烯类√√√√√√√√√√√√√√√√√:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；:耐万古霉素肠球菌；:超广谱β内酰胺酶；:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；:耐碳青霉烯肠杆菌：不包含真菌；√：具有抗菌活性，临床敏感率＞；：代表临床无效、无数据或敏感率＜；*：替加环素对菌中铜绿假单胞菌天然耐药；†：部分基因型的对替考拉宁敏感..,..–...,....().广谱：株鲍曼不动杆菌

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µµµ•½(),

()(µ)五、喹诺酮类喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：呲哌酸第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普卢利沙星喹诺酮类共同特点抗菌谱广，对需氧菌和菌均具良好抗菌作用体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗适应证敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药病原微生物环丙沙星、诺氟沙星等左氧氟沙星、莫西沙星等肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属流感嗜血杆菌肺炎链球菌化脓性链球菌±±肺炎支原体等喹诺酮类药物比较注意事项岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图间期延长等六、糖肽类品种：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁特点：主要作用于各种＋菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性适应证：金葡菌（包括）及肠球菌所致感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎注意事项不宜用于：预防用药带菌者粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药局部用药具有一定肾、耳毒性有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，疗程一般不超过天与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压原折点新折点 敏感

≤ > ≤ >万古霉素折点更改（）万古霉素与临床治疗失败率 治疗失败率

()，•()•是主要原因万古霉素治疗感染疗效下降利奈唑胺：噁唑烷酮类，商品名：斯沃年获得美国批准，年月在国内上市抗菌作用：覆盖耐药革兰阳性菌（、、），诺卡菌，放线菌，分枝杆菌（七）其他抗菌药物特点：肾功能不全患者、轻中度肝功能不全以及老年患者无需调整剂量口服生物利用度约年月，美国发布安全性警告：利奈唑胺未被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部位感染利奈唑胺适应证及推荐剂量感染剂量和给药途径建议疗程儿童患者成人和青少年（＞岁）复杂的皮肤和皮肤软组织感染静注或口服，静注或口服，社区获得性肺炎及伴发的菌血症院内感染的肺炎万古霉素耐药的屎肠球菌感染及伴发的菌血症单纯性的皮肤和皮肤软组织感染＜岁：口服，岁：口服，成人：口服，青少年：口服，达托霉素肽内酯类，开发于世纪年代早期，从链丝菌发酵液而来作用机制为阻断细菌细胞膜功能而起杀菌作用，目前已在国内上市对、、、均有良好抗菌作用适应证年批准本品用于复杂性皮肤软组织感染年批准用于金葡菌所致的血流感染，感染性心内膜炎不用于肺部感染疗程中需监测耐药革兰阳性菌治疗经典用药：万古霉素，替考拉宁新选择：利奈唑胺，替加环素，达托霉素……多粘菌素类由多粘芽孢杆菌产生的一组多肽类抗生素，包括多粘菌素及多粘菌素（粘菌素、抗敌素、可立斯丁、可立迈仙）通过改变细菌细胞膜的通透性而杀菌，对多数革兰阴性杆菌有杀灭作用，对铜绿假单胞菌作用较强，并用于、的治疗不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性口服吸收差，用于肠道手术前准备磷霉素（）是化学合成的广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂对金葡菌、大肠埃希菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有相当疗效大肠埃希菌每日口服，重者可用，肌注或静滴注意事项肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用每克磷霉素钠盐含钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意静脉用药时，应将每磷霉素溶于至少液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生其它抗菌药物硝基咪唑类甲硝唑和替硝唑：治疗厌氧菌和原虫的重要药物磺胺类：目前主要用于肺孢菌病、弓形虫病、星形奴卡菌病、嗜麦芽假单胞菌抗菌药物临床应用的基本原则有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理抗菌药物应用基本原则细菌性感染尽早查明病原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药确定治疗方案品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程联合应用要有明确指征抗菌药物应用基本原则（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物应用基本原则（三）给药途径.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。.重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。.抗菌药物宜尽量避免局部应用。

抗菌药物应用基本原则（四）给药次数理论青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环内酯类、四环素、链霉素、万古霉素浓度依赖型氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑药代动力学(—，)药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄药效学(，)药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果最低抑菌浓度()最低杀菌浓度()与值比较接近时说明该药可能为杀菌剂／主要参数>()指给药后，血药浓度大于的持续时间。将该抗菌药物对某特定细菌的值叠加到血药浓度一时问曲线图上，高于所对应的时间，通常以占一个给药区间的百分比表达／抗菌药物血药峰浓度()和的比值／()指血药浓度一时间曲线图中，以上的部分，一般以与的比值表示分类参数药物时间依赖性（短）>青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长）链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性（长）

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素抗菌药物分类

()()药效学及药代动力学重要参数

时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：>>头孢菌素：>>>与疗效的关系对于β内酰胺类药物，>的时间达到，细菌的清除率可达以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，>的时间达到，动物的存活率可达。.:内酰胺类:优化药物暴露时间靶值：疗效最大化所需要的>头孢菌素类–青霉素类碳青霉烯类～％→临床疗效：％以上～％→最佳细菌学疗效..().Time（hours）0481216202448（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β内酰胺类3gq24h及1gq8h给药后药时曲线杀菌模式:时间依赖性·Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷类日次给药和日量分次给药的药时曲线杀菌模式：浓度依赖性抗菌药物药时曲线模式

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升高：时间依赖性抗生素：>明显缩短抗菌药物应用基本原则（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后～小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物应用基本原则（六）抗菌药物联合应用指征原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，种或种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗