精神科病历书写指导

精神科病历书写指导

家族史、病程特点、临床症状、体格检查和辅助检查结果等。根据以上条件，预测患者的康复情况和疾病的发展趋势。五、治疗过程记录：记录患者的治疗过程，包括用药情况、副作用、症状变化等。同时也要记录患者的心理状态和家庭环境的变化。六、出院记录：记录患者出院时的情况，包括症状改善情况、用药情况、治疗效果、建议和注意事项等。同时也要向患者及其家属进行相关的宣教和指导。在治疗精神疾病的过程中，需要考虑患者的病程长短、既往治疗敏感性、转归趋势、家族史、病前性格、严重程度、人格完整性、社会支持以及维持治疗的可能性等因素。在初步诊断时，医生需要进行精神检查，包括以下几个方面：一、一般情况：患者意识清晰，定向力完整，能自我介绍并知道周围人员的身份和性别。患者仪表整洁，虽然对更衣检查不合作，但能接受劝说并自理生活，饮食和排泄正常，但夜间睡眠质量较差。二、认识活动：患者的感知觉、思维活动、注意力和记忆力均未见明显障碍。患者的语言流畅，言谈合理，未出现思维逻辑性方面的障碍，也未出现妄想、强迫观念、超价观念等症状。三、情感活动：患者情绪不稳定，易激惹，但情感反应与周围环境协调，表情自然，眼神接触良好。未见情感高涨或易激惹，未见情感脆弱或强制性哭笑等症状。在护理过程中，需要注意患者的情绪变化，多次劝说和安抚，帮助其适应病房环境。同时，需要关注患者的自知力，帮助其认识自身病情，提高治疗的合作性。意志行为活动：患者的食欲和性欲没有明显的亢进或减退。刚进入病房时，患者表现出兴奋和行为冲动，但对检查、治疗和护理还是合作的，没有安心住院。患者的意志活动没有明显的减退，也没有出现怪异行为、自伤或自杀行为，木僵或违抗也没有出现。辅助检查：血常规：白细胞计数为7.2×10/L，血小板计数为366×10/L，没有其他异常。血生化：未进行检查。乙肝五项：全部为阴性。胸片：正常。心电图：未进行检查。脑电图：未进行检查。眼动检查：未进行检查。初步诊断：轻度精神发育迟滞。现病史：患者从2009年1月（29岁）开始出现精神异常，没有明显的诱因，病情缓慢出现。一开始，患者主要抱怨……，缺乏主动性，穿着随便，注意力不集中，学习成绩差，与家人关系疏远，冷漠，疑心……。（这些是前驱期的表现。）后来，情况变得越来越严重，患者坚决认为……，自言自语，凭空对骂……（这些是明显的精神病性症状。）患者开始怀疑单位的同事对她不好，要整她，开始躲着单位的人，白天不去上班，别人下班后她才去上班，逐渐不能工作，还怀疑自己的电话被窃听，不接家人的电话。因为父母在外地，没有及时得到治疗。近一个月来，患者的病情明显加重，她认为有人想害她，给她的饭菜下毒，甚至怀疑家里的卫生间里有毒气。她还会听到脑子里发出声音，感到头痛，认为有人在她的脑袋里放了东西。她怀疑父母在外面议论她，甚至打骂父母。她也怀疑自己的电话被人窃听，手机被跟踪、监视。她有时会发呆、自言自语或反复照镜子。由于家人无法照料她，今天送她来我院治疗，门诊以“妄想状态”收住院。患者自发病以来，精神较差，很少与人交往，饮食尚可，睡眠较差，大小便正常，没有自杀行为。既往史：既往体健，没有传染病史、内科病史、手术史、地方病、职业病史、输血史，按照当地计划接种预防接种。个人史：患者是独生女，母亲孕期身体健康，足月顺产，婴儿期生长发育正常，适龄上学，学习成绩好，与师、同学关系良好，毕业于北京广播学院，大学本科毕业后一直在国家知识产权局工作，工作认真。最近一年多来因病逐渐无法工作，与单位同事很少交往。没有接触工业毒物、粉尘、放射性物质的历史，也没有冶游史。1997年经人介绍与现夫认识并结婚。婚后夫妻感情尚好。孕5产1，流产4次，现有1子体健。月经规律，有痛经史，行经期间全身疼痛、乏力，月经量中等，无白带增多史。曾有一次短暂的恋爱史。病前性格：固执任性，内向，与人交往少。没有吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史：患者的父母两系三代家族成员中没有精神失常、癫痫、智力低下、无故自杀、酒精及药物滥用者，父母非近亲结婚，也没有家族遗传病史。患者的姑姑、大姨有精神异常的历史，但具体情况不详。在患者的两系三代其他成员中没有精神异常、自杀、酗酒、癫痫、智力低下、人格异常的历史，也没有遗传病史。家系谱见附页。1.躁狂状态的药物引起的：躁狂状态的药物引起的症状与精神分裂症的躁狂状态相似，但病因不同，常常是药物剂量过高或停药过快所引起的。患者的情感高涨、活跃，但是情感表现与周围环境不配合、不协调，言语交谈、接触比较困难，行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动性。2.双相情感障碍：双相情感障碍是一种情感波动很大的精神障碍，包括躁狂发作和抑郁发作两种状态。与精神分裂症的躁狂状态相比，双相情感障碍的躁狂状态具有更明显的情感高涨、活跃、生动、有感染性，情感表现与周围环境配合协调。抑郁发作时，双相情感障碍患者的情感低落、意向活动减少、缓慢、迟滞，不想活动和缺乏精力的体验，与精神分裂症的阴性症状有所不同。3.甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进也可以引起躁狂状态，但是与精神分裂症的躁狂状态不同，甲状腺功能亢进的患者表现出明显的情感高涨、兴奋、焦虑、易激惹、心悸、手抖等生理症状，而且常常伴随着体重减轻、多汗、多尿等症状。4.药物滥用：药物滥用也可以引起躁狂状态，但是与精神分裂症的躁狂状态不同，药物滥用的患者常常表现出嗜好行为、社交能力下降、注意力不集中等症状，而且常常伴随着药物戒断综合征等症状。的异常。3、情感活动：情感平淡，未见明显抑郁或兴奋，未引出情感不稳定、情感淡漠等异常。三、行为活动：1、姿势：坐姿端正，站立稳定，未见异常姿势。2、动作：运动协调，未见运动性兴奋或抑制，未引出自发动作、紧张性动作等异常。3、言语：言语流畅清晰，未见言语松弛、言语贫乏等异常。四、体格检查：未见明显体征异常，神经系统检查未见明显阳性体征。患者为男性，27岁，因为一年来经常出现少眠、易发火、行为紊乱等症状而于2015年10月31日住院治疗。在对患者进行评估时，发现以下情况：1.意识：患者清醒，定向力和判断力正常。2.思维：患者思维清晰，未出现强迫观念或超价观念等，但有思想顾虑，担心家人的健康和工作等。3.注意力：患者注意力集中，易被唤起，并能较好保持，未出现注意力增强、减退、狭窄、固定及随境转移等情况。4.记忆力：患者能回忆首次月经的时间和情况，能简单叙述自己的经历和来院经过，能正确复述刚刚告诉她的四种物品的名称，未出现错构、虚构及遗忘等情况。5.智能：患者的一般常识良好，能进行一些数学运算，对一些成语和寓言都能解释正确，知道汽车和飞机的异同点，知道人们为什么喜欢夏天穿浅色衣服、冬天穿深色衣服，计算力、理解力、分析综合能力以及抽象概括能力未受损害。6.自知力：患者知道自己有病，积极求治，对治疗、护理均配合。在情感活动方面，患者焦虑明显，心烦、紧张不安，担心顾虑多，有一点事情就担心得睡不着觉，躯体不适主诉多，全身难受，严重时心情差，想自杀，面部表情痛苦，主动寻求医生帮助，院外偶有哭泣，情感反应协调且具有感染性。未见情感高涨、情感倒错等。在意志行为活动方面，患者意志增强，院外反复找中医、按摩师等治病，也在北大六院住院治疗好转，出院后能维持服药一段时间，但时间长了患者就会担心药物副作用，病情好转后能做家务，病情加重时坐卧不宁，想死，多次到楼顶欲跳楼，但想到亲人又自己下来。未见冲动、伤人、毁物行为，未见木僵、蜡样屈曲、违拗及强迫动作等。辅助检查方面，血常规和乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体均为阴性，心电图、胸片、脑电图、眼动检查均未见异常。入院诊断为焦虑障碍和高血压Ⅱ。未见明显思维障碍。3、情感活动：患者情绪不稳定，易激惹，情绪低落，发愁，不愿活动，不愿与人交流，但在治疗过程中情绪已经稳定，不再出现明显的情感障碍。4、意志活动：意志活动未见明显减退或增强，未见冲动及怪异行为。5、自知力：患者无自知力，未能意识到自己的疾病和症状。三、精神病理症状：1、幻觉：患者可引出幻听，但在治疗过程中幻听已经明显减少。2、妄想：患者可引出被害妄想、钟情妄想，但在治疗过程中被害、钟情妄想已经动摇。四、辅助检查：心电图示正常心电图，未见阳性体征。经过治疗，患者的症状已经得到一定的缓解，但仍需要继续治疗和观察。下阶段的诊疗计划包括维持利培酮口崩片2mg，舒必利片0.3（早午），复方地西泮2片（午晚），石杉碱甲片100ugbid，安坦2mgbid，阿普唑仑片1.2mgqn，心得安10mgbid，舍曲林50mg/早，加强心理护理，注意观察病情变化。：患者身体健康，体格检查无异常。精神状态不佳，表现为情感肤浅、意志活动减退和行为怪异。二、思维：患者未表现出思维障碍，如思维中断、思维插入、思维被撤走、思维云集等。也未表现出言语障碍，如持续言语、刻板言语、重复言语、模仿言语等。未出现病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维等思维逻辑性方面的障碍。患者询问医生如何变矮和自己能否变矮，认为这样才好看，虽然身高150厘米，但仍希望变矮或让其他人变高，以使自己看起来矮。未表现出妄想、超价观念等思维内容障碍。三、注意力：患者在整个谈话过程中注意力集中，易被唤起，能较好保持，未见注意增强、减退、狭窄、固定及随境转移等。四、记忆力：患者记忆力未见明显受损。未见顺行性、逆行性或选择性遗忘，未见错构及虚构。瞬时记忆方面，对谈话过程中告知的三样物品能正确回忆。近记忆方面，对入院经过能正确叙述。远记忆方面，能对重大生活经历进行年代确切的顺序描述。五、智能：患者对问话能正确理解并作出相应回答。一般常识、理解力、判断力、分析综合、抽象概括能力粗测未见明显受损，与患者年龄、受教育程度及生活阅历基本相符。能顺利列举五种水果的名称，知道10月1日、5月1日是什么节日。知道飞机和轮船同属交通工具。知道为何夏天宜穿浅色衣服。能正确解释“过河拆桥”的含义。能计算100连续减7。知道现在的国家主席是谁，知道北京奥运会在2008年举行。六、自知力：患者否认自己有病，不愿意服药治疗，对症状无认识。三、情感活动：患者情感反应与内心体验、周围环境不协调，可见无故自笑，情感肤浅，情感反应平淡。情绪较稳定。与医生缺乏眼神交流，一直低着头。在病房里与工作人员及其他病友无主动接触。未见情绪低落，未见情感高涨或易激惹等。四、意志行为活动：患者意志活动减退，对未来无计划和打算。在病房里安静，多独处。反复要求医生回答如何变矮、变瘦，对检查、治疗及护理能合作，行为怪异，谈话过程中一直竖起领子捂住嘴，并反复吐唾沫，问起原因，则称不想让别人闻见自己口中的气味，也不想闻见别人口中的气味，问其有什么气味吗，则答不上来。未见自伤及自杀行为，未见木僵及违拗。辅助检查：血常规显示WBC10.5×109/L，RBC4.98×1012/L,HGB153g/L,NEUT%72.6%。乙肝五项中表面抗体阳性，余均阴性。入院诊断为青春型精神分裂症。在2011年8月20日，我清晰地意识到自己在医院，周围的人是医生和护士，知道自己的姓名和职业等。我能够合作完成更衣查体等任务，但在被强迫下进行时，合作性较差。我的年龄和外貌相符，仪表整齐，个人卫生良好，能够自理生活，饮食尚可，但睡眠质量较差，大小便正常。我也参加了病房集体活动和工作娱乐治疗。在感知觉方面，我没有感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适等问题，也没有出现错觉、幻觉和感知综合障碍。但我会出现言语性幻听，听到一些声音。在思维方面，我说话适中，语速中等，言谈切题，没有出现思维联想过程方面的障碍，也没有出现持续言语、重复言语等思维活动形式方面的障碍。但我会出现被害妄想，坚信一些事情，这种症状已经持续了几个月。我没有超价观念和强迫观念。在注意力方面，我在整个谈话过程中能够保持注意力，没有出现注意增强、减退、狭窄、固定及注意转移等注意障碍。本文介绍了临床上关于知识储备和记忆障碍的相关内容。知识储备可以分为被动注意和主动注意两类。注意障碍是大脑器质性损害时最常见的本质损害，包括注意程度、注意稳定性和注意力集中性方面的障碍。记忆障碍可以分为记忆量和记忆质两方面，包括遗忘和错构症、虚构症、潜隐记忆、似曾相识症等。智能方面未见异常，而自知力缺乏。情感活动方面表现为情感迟钝和细微的情感丧失，未见情感高涨、情感低落和情感爆发，但谈话过程中流露出明显的焦虑情绪。情，患者也只是淡淡地面对，没有明显的表情和情感反应。患者对周围的人和事都漠不关心，没有任何兴趣和热情。这种情感淡漠常伴随着精神退化和思维迟缓，患者的言语和行为也变得单调和缺乏生气。在患者谈及自己被害的事情时，没有流露出相应的情感反应，甚至像在谈及他人的事情一样。患者对周围发生的事情漠不关心，视若无睹。在谈话过程中，也没有表现出焦虑情绪或情感爆发的迹象。患者的情感反应欠缺协调，没有明显的高涨或低落，整体表现为情感淡漠和迟钝。表现为行为和动作的增多，但与躁狂不同的是，没有情感的高涨和快乐感。b行为和动作缺乏目的性和指向性，显得杂乱无章，不可理解。c在整个临床表现中，病人表现出一种紧张、焦虑、恐惧和不安的情绪状态，行为举止也显得紧张、拘束和不协调。2.抑制状态：（1）抑郁症状：主要表现为情感低落、悲观、绝望、自责和自我否定等。病人常常感到无望和无助，对周围环境失去兴趣和热情。在严重的情况下，病人可能出现自杀的念头和行为。（2）木僵状态：病人表情呆板、面无表情，动作和行为缓慢、迟钝，甚至完全停止。病人对外界刺激反应极为迟钝，似乎对周围一切都漠不关心。（3）强制性行为：病人表现出一种强迫性的行为，无法抑制自己的行为，常常表现为反复洗手、整理物品等行为，甚至可能出现自残等行为。3.意志行为活动障碍：病人缺乏明显的动机和目的，对任何活动都缺乏兴趣和积极性，甚至不注意个人卫生，常常需要督促才能完成日常生活。在病房内常常独处，不与其他病友来往，未见冲动和怪异行为。总之，意志行为活动障碍是精神障碍的一种表现形式，包括意志增强、意志减退、意向倒错、矛盾意向、兴奋状态、抑制状态和意志行为活动障碍等多种表现形式。对于这些症状，需要及时就医并接受专业的治疗。兴奋常常是突然发作的，表现为强烈、粗暴、冲动和杂乱，但又单调刻板。它往往没有明显的原因和目的，使人难以预测和预防。这种兴奋持续时间一般较短，常与紧张性木僵交替出现。器质性兴奋包括四种类型：紧张性木僵、心因性木僵、抑郁性木匠和器质性木僵。违拗症、被动服从、刻板动作和言语、模仿动作、作态、离奇行动和古怪动作、持续动作、强制性动作和强迫性动作都是兴奋的症状。在酒依赖病房中，苯二氮卓类药物替代递减治疗是常用的戒酒替代药物。地西泮和奥沙西泮是常用的药物。由于酒精的半衰期较短，急性戒断症状通常在断酒后6-12小时或酒减量后发生。戒断高峰在48-72小时，持续时间一般为4-5天。建议在停饮6小时后给药，每日3-4次。地西泮一般每日给药3次，奥沙西泮一般每日给药4次。对于肝损害较严重的患者，建议使用奥沙西泮，每4小时给药一次。如既往有癫痫发作史，应参考肝功能情况而定。长半衰期的苯二氮卓类药物容易发生药物蓄积，加重肝损害、肌无力及共济失调的症状，应谨慎使用。戒断的严重程度与电解质紊乱、依赖