2023新冠感染患者糖皮质激素的应用(全文)

2023新冠感染患者糖皮质激素的应用（全文）01新冠感染患者糖皮质激素的应用新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）［1］明确指出：糖皮质激素的应用适用于重型、危重型，对于有进展为重症风险的中型患者也可以适当使用，推荐小剂量、短疗程使用。对于社区就诊病情较轻而无需氧疗患者，不应使用糖皮质激素［1］。对于门诊合并肺炎的普通型/非重症患者中，没有危险因素的人群（比如既往健康的年轻人群），不建议常规加用激素［2］。（-）对于社区就诊的发病初期患者，如有基础疾病与高龄等高危因素，或是需要氧疗的中型患者，评估无激素使用禁忌后，可以使用糖皮质激素。推荐地塞米松（0.75mgH）或者泼尼松（5mg片），每日4~6片治疗；同时需及时监测病情变化，若治疗72h后病情仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院治疗；治疗72h后病情显著缓解者，可减量至2~3片/d,再治疗3~5&（二）对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，应尽快转诊至上级医院，在等待转诊期间应尽早使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg∕d或甲泼尼龙40mg∕d,不超过10d,避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少不良反应［2］。对于高龄患者，宜适当减量和缩短疗程。存在合并症的患者（如糖尿病、消化道出血濡权衡利弊综合考虑。应用糖皮质激素后,需观察患者CRPx淋巴细胞、体温、肺内炎症渗出变化等情况。在激素使用过程中应采取个体化，注意患者的不良反应，常见不良反应包括感染、代谢紊乱（水电解质、血糖）、消化道出血倾向、血压异常等。02使用糖皮质激素的注意事项［2］《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗方案》建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松6mgqd,也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙32mg、泼尼松40mg或氢考150mg,一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停。使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。03糖皮质激素急诊使用剂量、疗程及撤药［3］（-）各剂型糖皮质激素比较(二)急诊糖皮质激素不同剂量的选择(按泼尼松剂量计)(1)冲击治疗剂量：一般静脉给药，500~1000mg∕d,疗程多小于5d,后减至U1~2mg<kg∙d),适于危重患者的抢救，如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力(有呼吸机支持时\自身免疫性边缘叶脑炎等。不良反应明显，尤其容易继发感染。需配合其他有效治疗措施，有的情况可迅速减药，也有的需要逐渐减量；(2)大剂量：1~4mg<kg∙d),多见于冲击剂量减药过渡方案，一般不超过5~7d;也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案；(3)足量：1mg(kg∙d),激素与激素受体全部结合。适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过1个月；(4)中等剂量：0.5~1mg(kg∙d),激素受体的饱和度逐渐增加，适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量；(三)糖皮质激素使用的不同疗程(1)短程治疗：疗程小于1个月，包括感染或过敏性疾病，如结核性脑膜炎、肺泡子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。(2)长程治疗：疗程大于1个月，适于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。(四)糖皮质激素的撤药短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：(1)激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药；(2)泼尼松30mgd×2周者，可以每3~5d减少泼尼松5mg∕d