云杉国际医疗中心-健康评估系统附有答案

云杉国际医疗中心-健康评估系统[复制]问卷从身体各症状入手，可以初步推测身体各器官系统的功能及衰老状态，从而有针对性地进行抗衰老干预。以下信息请您认真填写，您的任何一个身体信息对健康评估都非常有价值，我们的专业医疗团队会认真对待您的每一个问题！

阅读下列问题，填写相应数字：

0意味几乎没有，4表示很严重；

0或不填＝没有症状或没发生；

1＝有但轻微，或几乎不发生（每月2次以下）；

2＝中等症状或偶尔发生（如每周1-2次）；

3＝症状比较严重或发生频繁（每1-2天都有）；

4＝每天发作且症状严重。姓名：[填空题]*_________________________________性别：[填空题]*_________________________________年龄：[填空题]*_________________________________上消化道

1.烧心或反酸[单选题]*○0○1○2○3○42.餐后短暂腹胀[单选题]*○0○1○2○3○43.餐后过饱感[单选题]*○0○1○2○3○44.吃饭没味道[单选题]*○0○1○2○3○45.胃痛或腹绞痛[单选题]*○0○1○2○3○46.出汗有强烈味道[单选题]*○0○1○2○3○4肝胆健康

1.吃油腻食物胃部不适[单选题]*○0○1○2○3○42.脂肪或油腻光泽的大便[单选题]*○0○1○2○3○43.坐船、飞机、乘车运动不适或恶心[单选题]*○0○1○2○3○44.饮酒很容易醉或第二天很不适[单选题]*○0○1○2○3○45.皮肤干、脚气、和/或足部脱皮[单选题]*○0○1○2○3○46.对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等）[单选题]*○0○1○2○3○47.痔疮或静脉曲张[单选题]*○0○1○2○3○4小肠健康

1.食物过敏、不耐受[单选题]*○0○1○2○3○42.饭后腹胀1-2小时[单选题]*○0○1○2○3○43.患过荨麻疹[单选题]*○0○1○2○3○44.交替性便秘或腹泻[单选题]*○0○1○2○3○45.对小麦或谷物敏感[单选题]*○0○1○2○3○46.渴望面包或面条等面食[单选题]*○0○1○2○3○47.哮喘、鼻窦炎、鼻塞[单选题]*○0○1○2○3○48.做怪梦或噩梦[单选题]*○0○1○2○3○49.有奇怪或虚幻的感觉[单选题]*○0○1○2○3○4大肠健康

1.舌苔厚[单选题]*○0○1○2○3○42.在潮湿或发霉的地方感觉更差[单选题]*○0○1○2○3○43.指甲环纹、股藓、香港脚、指廯[单选题]*○0○1○2○3○44.大便硬或难解出来[单选题]*○0○1○2○3○45.大便有棱角或呈带状[单选题]*○0○1○2○3○46.大便成形不好[单选题]*○0○1○2○3○47.黏液便[单选题]*○0○1○2○3○48.便臭[单选题]*○0○1○2○3○49.黑眼圈[单选题]*○0○1○2○3○4矿物质水平

1.小腿、脚或脚趾在休息时抽筋[单选题]*○0○1○2○3○42.唇疱疹、发热水泡、疱疹损害[单选题]*○0○1○2○3○43.频繁皮疹或/和荨麻疹[单选题]*○0○1○2○3○44.味觉或嗅觉减退[单选题]*○0○1○2○3○45.关节疼痛或肿胀[单选题]*○0○1○2○3○46.晨僵[单选题]*○0○1○2○3○47.渴望巧克力[单选题]*○0○1○2○3○48.滑囊炎或肌腱炎[单选题]*○0○1○2○3○49.脚有强烈气味[单选题]*○0○1○2○3○410.眼白（巩膜）不清[单选题]*○0○1○2○3○411.口、眼或/和鼻干[单选题]*○0○1○2○3○412.指甲有白点[单选题]*○0○1○2○3○4脂肪酸水平

1.喜吃油腻食物或高脂类食物[单选题]*○0○1○2○3○42.容易晒伤或遭受太阳毒[单选题]*○0○1○2○3○43.紧张性头疼[单选题]*○0○1○2○3○44.炎热太阳下头疼[单选题]*○0○1○2○3○45.容易肌疲劳[单选题]*○0○1○2○3○46.皮肤干片状或/和多头皮屑[单选题]*○0○1○2○3○4血糖趋势

1.入睡后几小时唤醒，再很难入睡[单选题]*○0○1○2○3○42.渴望甜食[单选题]*○0○1○2○3○43.饭前易急躁[单选题]*○0○1○2○3○44.吃东西疲劳及不适缓解[单选题]*○0○1○2○3○45.如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神、或头疼[单选题]*○0○1○2○3○46.频繁口渴[单选题]*○0○1○2○3○47.尿频[单选题]*○0○1○2○3○48.下午渴望咖啡或糖[单选题]*○0○1○2○3○4维生素水平

1.中等运动就累[单选题]*○0○1○2○3○42.易招虫叮咬[单选题]*○0○1○2○3○43.耳鸣[单选题]*○0○1○2○3○44.四肢麻木、刺痛或瘙痒[单选题]*○0○1○2○3○45.担心焦虑，忧心忡忡，紧张不安[单选题]*○0○1○2○3○46.晚上睡在床上好像能听见心跳[单选题]*○0○1○2○3○47.盗汗[单选题]*○0○1○2○3○48.唇干裂（嘴角裂开）[单选题]*○0○1○2○3○49.易长息肉或疣[单选题]*○0○1○2○3○410.刷牙时易牙龈出血[单选题]*○0○1○2○3○411.经常抑郁[单选题]*○0○1○2○3○412.无理由恐惧厄运到来[单选题]*○0○1○2○3○4肾上腺压力

1.入睡困难[单选题]*○0○1○2○3○42.易紧张或兴奋，要平静下来困难[单选题]*○0○1○2○3○43.喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安[单选题]*○0○1○2○3○44.长期腰背痛，疲劳时更差[单选题]*○0○1○2○3○45.突然站起时头晕[单选题]*○0○1○2○3○46.维持准确的手控操作困难[单选题]*○0○1○2○3○47.渴望过咸的食物[单选题]*○0○1○2○3○48.容易出汗[单选题]*○0○1○2○3○49.慢性疲劳，或经常瞌睡[单选题]*○0○1○2○3○4垂体功能

1.身高超过180cm（成年期＞16岁）[单选题]*○0○1○2○3○42.性欲过强[单选题]*○0○1○2○3○43.身高低于120cm（成年期）[单选题]*○0○1○2○3○44.年轻而低性欲[单选题]*○0○1○2○3○45.月经失调[单选题]*○0○1○2○3○46.异常口渴[单选题]*○0○1○2○3○4甲状腺功能

1.即使胃口大，也很难增加体重[单选题]*○0○1○2○3○42.情绪化，不能在压力下工作[单选题]*○0○1○2○3○43.内心发抖（精神不安）[单选题]*○0○1○2○3○44.怕热[单选题]*○0○1○2○3○45.减肥困难[单选题]*○0○1○2○3○46.怕冷，血液循环不良（手和脚冷）[单选题]*○0○1○2○3○47.长期便秘[单选题]*○0○1○2○3○48.过多的脱发和/或毛发粗糙[单选题]*○0○1○2○3○49.早晨头疼，白天消失[单选题]*○0○1○2○3○4仅针对男性（前列腺与荷尔蒙）

1.有前列腺问题[单选题]○0○1○2○3○42.排尿困难或尿淋（尿不易控制）[单选题]○0○1○2○3○43.小便时疼痛或烧灼痛[单选题]○0○1○2○3○43.小便时疼痛或烧灼痛[单选题]○0○1○2○3○44.性功能下降[单选题]○0○1○2○3○45.感觉排便排不尽或总感觉有残留[单选题]○0○1○2○3○4仅针对女性（雌激素水平、症状及表现）

1.头顶掉发[单选题]○0○1○2○3○42.消瘦、嘴唇上出现垂直的皱纹[单选题]○0○1○2○3○43.乳房出现下垂[单选题]○0○1○2○3○44.脸上出现很多胡须[单选题]○0○1○2○3○45.眼睛发干，经常出现不适症状[单选题]○0○1○2○3○46.潮热[单选题]○0○1○2○3○47.持续性疲乏[单选题]○0○1○2○3○48.感觉抑郁[单选题]○0○1○2○3○49.月经量少（0＝适中，1-3＝少，4＝没有）[单选题]○0○1○2○3○410.未绝经妇女：月经周期不正常，太短（＜27天），或太长（＞31天）

[单选题]○0○1○2○3○411.绝经妇女：再也没有做爱的欲望和感受

[单选题]○0○1○2○3○4仅针对女性（黄体酮水平、症状及表现）

1.乳房增大[单选题]○0○1○2○3○42.紧张，清晰波动[单选题]○0○1○2○3○43.感觉焦虑不安[单选题]○0○1○2○3○44.睡眠很轻，休息不好[单选题]○0○1○2○3○45.例假前乳房肿胀，触痛或疼痛[单选题]○0○1○2○3○46.下腹部肿胀[单选题]○0○1○2○3○47.易怒、烦躁[单选题]○0○1○2○3○48.失去自控力[单选题]○0○1○2○3○49.月经量大[单选题]○0○1○2○3○410.痛经[单选题]○0○1○2○3○4代谢功能、症状及表现

1.对冷比较敏感（怕冷）[单选题]*○0○1○2○3○42.手脚总是发冷[单选题]*○0○1○2○3○43.早上脸发肿，眼睑肿[单选题]*○0○1○2○3○44.体重很容易增加[单选题]*○0○1○2○3○45.皮肤发干[单选题]*○0○1○2○3○46.早上不愿意起床[单选题]*○0○1○2○3○47.活动时比休息时更感到疲乏[单选题]*○0○1○2○3○48.便秘[单选题]*○0○1○2○3○48.便秘[单选题]*○0○1○2○3○49.清晨关节僵硬[单选题]*○0○1○2○3○410.行动和思维都缓慢[单选题]*○0○1○2○3○4睾酮水平、症状及表现

1.脸部皮肤松弛，皱纹增多[单选题]○0○1○2○3○42.机体肌肉的强度降低[单选题]○0○1○2○3○43.腹部脂肪增多[单选题]○0○1○2○3○44.持续性疲劳[单选题]○0○1○2○3○45.性欲不如以前强烈[单选题]○0○1○2○3○4（男性同时回答以下内容）6.乳腺内脂肪增加[单选题]○0○1○2○3○47.不如以前自信，办事犹犹豫豫[单选题]○0○1○2○3○48.性功能大不如以前[单选题]○0○1○2○3○49.出现潮热和盗汗[单选题]○0○1○2○3○410.一运动就感到疲乏[单选题]○0○1○2○3○4心脏功能、心血管健康

1.高海拔地区感觉不适[单选题]*○0○1○2○3○42.在密闭空间有强烈想开窗愿望[单选题]*○0○1○2○3○43.无理由脸红或面色变红[单选题]*○0○1○2○3○44.中等运动强度气短[单选题]*○0○1○2○3○45.脚踝肿胀，尤其是在一天结束时[单选题]*○0○1○2○3○46.夜间咳嗽[单选题]*○0○1○2○3○47.钝痛或胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟[单选题]*○0○1○2○3○48.运动时肌肉易痉挛或疼痛[单选题]*○0○1○2○3○4肾脏和泌尿系统健康

1.背中部疼痛[单选题]*○0○1○2○3○42.黑眼圈和/或眼袋[单选题]*○0○1○2○3○43.肾结石史（0＝无，1＝是）[单选题]*○0○1○2○3○44.尿液浑浊，血尿，或尿色深[单选题]*○0○1○2○3○45.尿有很强的气味[单选题]*○0○1○2○3○4免疫系统

1.流鼻涕或流清鼻[单选题]*○0○1○2○3○42.在冬天来临时易感冒[单选题]*○0○1○2○3○43.经常感冒或易被传染流感[单选题]*○0○1○2○3○44.痤疮（成人时）[单选题]*○0○1○2○3○45.皮肤瘙痒/皮炎[单选题]*○0○1○2○3○46.患囊肿，疖子，皮疹[单选题]*○0○1○2○3○4您是否在服用什么药物或保健食品（具体是什么，没有则写“无”）[填空题]*_________________________________既往病史（以前患过什么疾病或做过什么手术，建议按照时间顺序罗列，没有则写“无”）[填空题]*_________________________________有无家族病史（父母和兄弟姐妹是否患