机械通气-钟旭教学课件

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思机械通气钟旭机械通气钟旭6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思机械通气钟旭机械通气治疗北京协和医院呼吸内科钟旭机械通气的肺功能指标机械通气的禁忌证随着通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：①巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。②张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。③大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。④活动性肺结核出现播散时。呼吸机的参数调节吸入氧浓度（FiO２）刚开始，FiO２可调至0.7－1.0，以保证组织得到适当的氧合。*

测第一次血气后，FiO２可逐渐降低，使PaO２维持在临床上可以接受的水平，即PaO２>60mmHg。因PaO２>60mmHg时，SaO2可达到90％以上，同时FiO２<0.5时，氧中毒的可能性较小*如FiO２在0.6以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用PEEP*使用脉搏血氧饱和度测定仪连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。潮气量（TidalVolume，VＴ）

既往常规设定VＴ为10－15ml/kg体重。机械通气的VＴ大于自主呼吸时的VＴ（5－8ml/kg体重），目的为预防肺泡塌陷。*如肺已充气过度，应使用较小的VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。*ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用VＴ<10ml/kg和较高的RR。呼吸频率（RespiratoryRate,RR）接近生理呼吸频率，即10－20次/分。*呼吸机运行时，根据PaCO２和pH以及自主呼吸，调整呼吸频率。*通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定RR，每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量*如患者参与了呼吸，则RR应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。*COPD患者，使用较慢的RR，由于RR的降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。*ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤。灵敏度（Sensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。*触发方式有两种压力触发（Pressure-Trigger）：患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。延缓时间（Lagtime）包括从触发呼吸机的瞬间，到呼吸机测定到这一作用，最后气体以相反方向流向气道。在整个延缓时间内，需完成一定的功。流量触发（Flow-Trigger）：患者不需作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。压力触发（Pressure-Trigger）当管道内压力降至一定水平，呼吸机释出一定流量的气流。为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成的压力必须低于基线压力。*灵敏度设置：低于吸气末压力2cmH２O，(－2cmH２O)。如无PEEP，则管道内压力降到－2cmH２O，即可产生吸气流量。如PEEP为5cmH２O，则管道内压力降之3cmH２O时触发吸气流量。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如灵敏度太低，则需用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。如灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。流速率（Flowrate）释出VＴ的速度(L/分)。吸气时间的决定因素，也为I：E的决定因素。应调节适当的流速率，使I：E维持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在适当的水平。VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”（Airhunger）感。初期流速率为40－60L/分，可满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。*较高流速率（>60L/分）可缩短吸气时间，使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（20－50L/分）可延长吸气时间，改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况(ARDS)时。流速波形（FlowWavePatterns）选择何种流速波形取决于临床，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。吸气流量较高时，可导致PIP的增加，此时调节流速波形，如将方形波转换成正弦波形，则能降低PIP。吸与呼比例（I：E）I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：2，即：在整个呼吸周期中，吸气时间占33％，呼气时间占66％。①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。COPD：I：E可为1：3或1；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。肺顺应性下降（ARDS）：吸与呼比例为1：1、2：1、3：1和4：1时，为I：E相反比例，可改善氧合。I：E相反比例（InverseI:ERatios)吸气时间较长使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。但较高的MAP使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。I：E为反比例时，可产生内原性PEEP，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生内原性PEEP。*I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。呼气末正压（PEEP）PEEP能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张的肺泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP通过降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。如FiO2在0.5以上，而PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,应用PEEP后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。常用PEEP为5-20cmH２O。PEEP的相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用PEEP，可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。PEEP的绝对禁忌症：气胸气管胸膜漏颅内压升高等。PEEP的副作用PEEP可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。①右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降；②肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷因而可增加，并且右心室的排空也受损；③右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响左心室的舒张期充盈，进一步降低心输出量。

*PEEP的血流动力学副作用，可通过适当补充血容量来减轻。如PEEP>10cmH２O可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。

PEEP的应用和撒离最初PEEP为5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改变PEEP后20分钟，测定血气。最佳PEEP为：PEEP水平较低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，FiO２<0.6，且不影响氧释放到周围组织。如PEEP使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低PEEP。FiO２可适当增加，必要时FiO２增加到氧中毒的水平。高水平PEEP将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并加重高碳酸血症。当FiO２降为0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离PEEP。PEEP应以5cmH２O逐渐下调，每次调整PEEP后，应对氧合作用作恰当评价。PEEP每次下降5cmH２O之后，应稳定6小时以上。突然撒离PEEP可发生低氧血症，与气道闭合有关。机械通气模式基本模式有两种：A控制通气：呼吸机触发呼吸并且承担全部的呼吸功；B辅助通气：患者触发和完成全部或部分呼吸周期，而呼吸机只是给予一定的呼吸支持。选择某一特定的通气模式，取决于患者能够完成呼吸功的量－也就是患者的病理生理状态。完全通气支持（Fullventilatorysupport,FVS）指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量。不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO２。FVS适用于：①呼吸停止②急性呼吸衰竭③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环④自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功⑤机械通气治疗开始后12小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭⑦呼吸肌麻痹。CMV、A/C和PCV均能提供FVS。当IMV（SIMV）>8次/分，足以维持有效的肺泡通气，也能提供FVS。CMV常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故CMV应用较少，而用SIMV、PCV、A/C来提供FSV。部分通气支持（Partialventilatorysupport，PVS）PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，即：PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的一部分。PVS的适应证为：①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；②自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；③减少正压通气对循环系统的副作用；④进行呼吸肌群的锻炼。目前80％的机械通气都应用PVS。除CMV、A/C和单纯的PCV外，所有模式均能提供PVS。控制机械通气（ControlledMechanicalVentilation,CMV）患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量，吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。CMV的应用指征：①中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（高位脊髓损害，药物过量，格林－巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。②麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。④心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时，应用CMV可减轻心肺负荷。⑤需准确测定呼吸力学时，如呼吸阻力，顺应性，内源性PEEP，呼吸功。CMV的优缺点CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMV则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。CMV时，由于肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸－碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。

辅助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。

CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。A/C的应用指征：①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的PaCO２。应用A/C模式时的监护①吸气峰压（PIP）；在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。②呼出气潮气量（EVＴ）③评价患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主呼吸努力时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力。调节流速率以满足患者的吸气需要。使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。④密切监测酸－碱平衡状态，如有过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式，如用IMV，SIMV或PSV等。同步间歇强制通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。SIMV与IMV不同，IMV模式通气时，呼吸机在一定的时间内给予强制通气，而与患者的呼吸状态无关；而SIMV呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。SIMV的应用指征：①呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO２。③撤离呼吸机。SIMV的优点SIMV能与患者的自主呼吸相配合，可减少患者与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。与A/C比较，SIMV产生过度通气的可能性较小，这与患者在SIMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。呼吸肌萎缩的可能性较小。与CMV或A/C相比，SIMV通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。SIMV缺点如自主呼吸良好，会使RR频率增加，可超过原先设置的频率；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200ml,设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml。如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用SIMV的监护呼吸频率：如呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应为5－8ml/kg。如发生浅而速的通气，可造成肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。吸气峰压（PIP）：PIP在容量－切换的呼吸机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。患者舒适程度：如患者自觉不能从呼吸机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。压力控制通气（PressureControlledVentilation,PCV）预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持。在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持(压力辅助/控制通气模式)。VＴ是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。PCV是一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。PCV的应用指征：PCV可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想。通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的VＴ。与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。PCV的优点①ARDS时肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波释出通气量，造成较高的PIP（吸气峰压）、肺内气体分布不均、造成肺部气压伤。②PCV减少肺气压伤的可能性。PCV通过限制吸气压力使气道压力下降，肺内气体分布较为均匀。③PCV在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCV的缺点应用PCV时气道平均压力增加的，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷，如果有氧释放和输送受损，PCV通气则有害而无利PCV时的监护；①熟悉呼吸机的全部指标：吸气压力水平。②密切观察EVＴ和每分钟通气量，任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EVＴ的变化。PCV的水平因随肺部病变的改善而降低，否则VＴ的增加会使肺部过度扩张及通气过度。③监测PIP，PIP应等于所用的PC水平加PEEP。④监测血流动力学变化，注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变。⑤监测气管切开管或插管套囊有无漏气，如漏气呼吸机就达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续。压力控制合并吸呼相反比例通气（PressureControlwithInverseInspiratory-to-ExpiratoryRatioVentilation,PC-IRV）定义：PC－IRV为压力控制通气的同时应用吸呼相反比例通气，即预先设定呼吸频率和吸气压力水平，并使用吸呼相反比例，1：1、2：1、3：1、4：1等。PC－IRV指征：PC－IRV可对肺顺应性较差的患者提供完全通气支持。这些患者有较高的气道压力，在使用容量切换型呼吸机时氧合作用较差。PCV通气能通过控制吸气压力来获得理想的潮气量，使PIP降低，减少肺气压伤的可能性。PC－IRV的应用可使平均气道压力增加，因而使肺内气体分布改善，同时能改善氧合作用。PC－IRV的优缺点ARDS：肺表面活性物资缺乏，肺弥漫性病变呈分布不均改变，各肺单元阻力和顺应性变化多端。病变严重的肺泡需要较长的时间去充盈，如使用常规比例的通气肺泡不能得到适当的充盈仍处于塌陷的状态，导致肺内分流的持续存在以及严重的低氧血症。I：E相反比例通气增加了吸气时间，使肺泡得到适当的充盈，故能改善肺内气体分布。同时在呼气相，肺泡没有时间排空到静止容量，气体在肺部陷闭，陷闭的气体在肺内产生了一种压力-内源性PEEP。PC－IRV的应用可使功能残气量增加、肺内分流降低和死腔通气减少，因而改善氧合。但由于平均气道压力和总的PEEP的增加，这一模式的通气影响血流动力学较多。PC－IRV的具体实施严重呼衰患者，双肺弥漫性浸润阴影伴进行性加重，PIP增加，已用较高的FiO２和高水平PEEP并应用较高的每分钟通气量，但症状继续恶化，此时应用PC－IRV。呼吸机设置：FiO２为1.0；I：E比例为1：1；调节吸气压力（压力控制水平），使潮气量达10－12ml/kg，PC为1/2-1/3的PIP，一般应用较低的压力试图获得较大的VＴ、每分钟通气量和合宜的PaCO２；肺顺应性较差，可试用较小的VＴ。呼吸频率（RR）：20－25次/分，使RR增快，在呼气完成前，下一次呼吸已经开始；PEEP设置：一般为5cmH２O，由于应用I：E相反比例，可能有内源性PEEP。呼吸机调节:

根据SpO2和潮气末CO２分压及血气分析的结果来适当调节呼吸机的各项指标。①增加氧合作用（PaO２）*增加FiO２，但需保持吸氧水平<0.6。*调节呼吸机的呼吸频率或I：E比例，使内源性PEEP增加。呼吸频率增加，呼吸时间则缩短，使气体在肺泡内陷闭并形成内源性PEEP。内源性PEEP增加，需注意血流动力学改变。②增加通气（PaCO２）*如有呼酸，需增加通气量，可适当升高吸气压力或增加呼吸频率。吸气压力增加为3－5cmH２O，需根据EVＴ来调节。如果EVＴ的增加，PaCO２反而上升，则压力已超过了肺组织的扩张程度。此时应恢复原有的压力水平，按允许性高碳酸血症来处理。*如有呼碱，应降低每分钟通气量，可降低吸气压力或呼吸频率。应用PC－IRV的注意事项①适当的监护心输出量以及血流动力学。②应适当镇静和应用肌松剂。③清理气道内分泌物，清理和负压吸引分泌物时，应提供高浓度氧。PC－IRV模式应用时的监护①监测呼出气的潮气量（EVＴ），任何降低肺顺应性或增加气道阻力的因素均可降低EVＴ。②监测内源性PEEP的水平。③监测PIP，PIP＝吸气压力＋设定的PEEP。④监测血流动力学变化，保证组织有适当的氧供。⑤适当对患者应用镇静剂或肌松剂，以抑制患者的呼吸驱动力。

压力支持（PressureSupport，PSV）PSV是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。PSV不需要设定VＴ，VＴ是变化的，VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。气流是以减速波的形式所释出。PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。PS的应用指征撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。PSV的优点：能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。能忍受呼吸机的撒离。使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。对PaCO２和酸碱平衡的控制较好。PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。平均气道压力较低，PIP通常低于其它容量切换的模式。PSV的缺点：VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VＴ则下降。所以如对呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用PSV模式时，应加以小心。如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。PSV时的监护(1)呼出气潮气量（EVＴ）：EVＴ降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。其原因有：A患者方面肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。B呼吸机管路方面气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。呼吸机管道接口松动造成漏气。潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。(2)呼吸频率（RR）：RR应小于25次/分。(3)应用PSmax时，估计正压通气的血流动力学效应。双水平正压通气（BiLevelVentilation，BiLevel）1、定义：指自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压。病人的基本呼吸方式是CPAP，但CPAP水平不是恒定的，而是交替在高压力水平（PH）和低压力水平（PL）之间定时切换，利用从PH切换至PL时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而提供通气辅助。BiLevel是正压通气的一种增强模式，允许病人在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼吸。2、BiLevel的两种通气策略Bilevel模式中的两种不同通气策略，其差别在于低水平PEEP的时间不同。A、常规比例：即TH和TL都足够长，且允许在这两个水平上都能进行自主呼吸；B、压力释放通气（APRV）：TL只允许肺容量降低，随后立即回到PH，所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上。Pressure1.5cmPressureSupportatPEEPHPEEPLTimeSynchronizedTransitionPT3、BiLevel的优点：1.)在PEEP不同水平与患者自主呼吸之间同步转换，增加患者舒适程度，进一步减少呼吸功；2.)可在两个PEEP水平上，监护所有的自主呼吸；3.)能扩大压力支持通气的能力；4.)可降低机械通气时的镇静水平；5.)可通过面罩进行无创通气通气模式的合理选用通气模式多种多样，基本上分为两大类型：容积预置通气（VolumePresetVentilation，VPV）和压力预置通气（PressurePresetVentilation，PPV）。①VPV：IMV和SIMV，通气时预先设定通气量，而气道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；②PPV：PSV，PSV＋SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如将VPV和PPV这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和呼吸机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，PPV在前三个方面占明显优势，而VPV仅在通气保障方面处于有利地位。故现在通气治疗的临床应用趋势为PPV类通气（如PSV）。目前临床上最普遍应用的模式为IMV（SIMV）和PSV。通气策略的改变呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。为避免呼吸机诱发的肺损伤，机械通气的策略发生改变，主要有：通气参数选择：符合病理生理的参数；如VＴ5－12ml/kg;RR:15-25次/分；严格限制气道平台压力，即：Pplat<35cmH２O；即使无氧合障碍也加用PEEP3-5cmH２O，ARDS高危患者可用10-20cmH２O。通气模式的选择：趋向应用“定压型”的各种通气模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV，或PC－IRV，APRV等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。允许性高碳酸血症的策略。减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。允许性高碳酸血症（PermissiveHypercapnia，PHC）PHC为一种通气策略，是为了降低由高吸气压力所致的气压伤发生率。通过应用较小的潮气量，通常小于10－15ml/kg的传统机械通气支持所应用的VＴ，而使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。允许PaCO２逐渐由50mmHg上升到100mmHg，故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗。然而允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：①存在着颅内压的增加；②原先已有代谢性酸中毒。PHC的缺点：①高碳酸血症可引起呼吸性酸中毒，引起脑血管扩张和脑水肿及颅内压升高；②引起外周血管扩张、心肌收缩力降低、心输出量减少和血压下降；③清醒患者难以耐受PHC。PHC的基本应用PHC采用4－7ml/kg的潮气量进行通气治疗，允许存在一定程度的高碳酸血症，PaCO２<100～120mmHg；采用较小的VＴ可防止肺泡过度扩张和跨壁压过高，防止与呼吸机有关的肺损伤发生。PHC时，气道压力降低，可导致氧合作用的下降，有不同程度的低氧，可以：①适当增加PEEP；②延长吸气时间，必要时采用反比通气；③增加FiO２；④适度增加VＴ。高碳酸血症比较严重时可应用：①给予镇静剂、应用肌松剂，降温；②限制葡萄糖摄入，减少CO２的生成；③使用碳酸氢钠纠正细胞外液过低的pH值，改善呼吸窘迫；④通过导管向气管内吹气冲洗解剖死腔中的CO２。机械通气病人的护理一、常规护理(一)病人的观察和护理1.一般生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量；2.胸部体征：3.呼吸频率、潮气量、每分钟通气量：4.血气监测：(二)通气机的监测：密切观察机器的正常运转和各项指标。1.检查机械故障的一般规律a.报警提示b.电源c.气源d.参数变化e.管道连接f.积水2.检查气囊是否