循环系统疾病-心瓣膜病的临床诊疗

第三篇循环系统疾病第七章心瓣膜病心脏瓣膜病

心脏瓣膜病

是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。

风湿性心脏病

简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。住院病例

女性，42岁，心悸15年，咳粉红色泡沫样痰1天。患者15年前于妊娠后期活动后自觉轻度心悸，休息可缓解。分娩后上述症状加重，时有夜间憋醒。当地医院给予地高辛、利尿剂治疗后症状缓解。此后，每于劳累或“感冒”时再次出现上述症状，近半年自觉气短加重，一般活动即可诱发。入院前一天，因感冒输液时突发呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰而入院。

既往体健。25年前有风湿热病史。

查体:T37.5℃，P90次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。神清，呼吸急促，端坐呼吸，周身大汗，口唇皮肤粘膜发绀，二尖瓣面容，颈静脉无怒张。双肺布满中小水泡音及哮鸣音。心率130次/分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂，心尖部闻及舒张期奔马律。腹平软，肝脾未触及。双下肢中度水肿。

超声心动图：左心房内径43mm，二尖瓣前叶呈城墙样改变，后叶与前叶同向运动。

胸部X线片示：心脏外形呈梨形增大，肺纹理增多、模糊，两肺门可见放射状分布的大片云雾状阴影。

血常规：WBC12.0×109/L，N80%，L20%。假如你是接诊这位患者的大夫：

1.你考虑这位患者究竟患的是什么病？

2.病因、诱因是什么？

3.临床表现呢？

4.如何治疗？

这就是我们今天所要学习的内容——第一节二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌感染所致的扁桃体炎或咽峡炎。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累。

第一节二尖瓣狭窄--病理生理正常人的二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1－1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度第一节二尖瓣狭窄临床表现

一、症状

（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经

临床表现

二、体征

“二尖瓣面容”（双颧绀红）（一）二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖搏动正常或不明显②舒张期震颤③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导

第一节二尖瓣狭窄

心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，考虑为：

A.二尖瓣关闭不全

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.肺动脉瓣狭窄

E.三尖瓣狭窄C

女性，42岁，体格检查时于胸骨左缘第二肋间听到递减型叹气样舒张期杂音，最可能是由于：

A．主动脉瓣关闭不全

B．主动脉瓣狭窄

C．三尖瓣狭窄

D．二尖瓣狭窄

E．二尖瓣关闭不全D第一节二尖瓣狭窄并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染

风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，突然出现心悸、脉搏短绌，立即行心电图描记。该患者的心律是：

A.正常心律

B.心房颤动

C.心房扑动

D.心室颤动

E.房性过早搏动

B第一节二尖瓣狭窄辅助检查一、X线检查

双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移二、心电图

重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。三、超声心动图

为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法。

M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚。

二尖瓣狭窄患者可有：

A.左房扩大，右房缩小

B.右房扩大，左房缩小

C.右室缩小，左房扩大

D.左室缩小或正常，左房扩大

E.左房扩大，右室扩大E二尖瓣狭窄X线检查左心房增大

胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心

风心病二狭，瓣口面积1.2cm2

梨型心脏见于：

A.主动脉瓣狭窄

B.二尖瓣狭窄

C.肺动脉瓣狭窄

D.三尖瓣狭窄

E.动脉导管未闭

B第一节二尖瓣狭窄治疗一、一般治疗

①预防风湿热复发：长期（3～5年）甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次②预防感染性心内膜炎③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次④有临床症状者对症处理二、并发症的处理

（一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压

（二）急性肺水肿①选用扩张静脉系统，减轻心脏负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率第一节二尖瓣狭窄（三）心房颤动

治疗目的

控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞

控制心室率

β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄

慢性房颤

应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：①电复律；②不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）（四）右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等第一节二尖瓣狭窄三、介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。

经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）

人工瓣膜置换术

第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全病因

收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全。在我国风湿性心脏病为慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因,男性多见,常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。

在我国，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是：

A.风湿性心脏病

B.结缔组织病

C.二尖瓣粘液样变性

D.感染性心内膜炎

E.二尖瓣先天异常A第二节二尖瓣关闭不全-病理生理一、急性

收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿→左心室舒张末压急剧↑→急性左心衰竭。二、慢性

二尖瓣关闭不全时，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长。持续严重的过度容量负荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭。第二节二尖瓣关闭不全临床表现一、症状（一）急性严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.风心病

无症状期常超过20年，一但出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂

较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭临床表现二、体征（一）急性

P2亢进，心尖部反流性杂音非全收缩期杂音，位于收缩早期，低调，呈递减型，不如慢性者响。第二节二尖瓣关闭不全体征（二）慢性

1.心尖搏动心界向左下移位

2.心音风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣关闭不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音，冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。

3.心脏杂音

风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导。第二节二尖瓣关闭不全

心尖区收缩中期附加音并有收缩中、晚期杂音者，最可能的诊断为：

A.冠心病劳力型心绞痛

B.风心病二尖瓣关闭不全

C.二尖瓣脱垂

D.扩张型心肌病

E.乳头肌功能不全C二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导

第二节二尖瓣关闭不全并发症一、心房颤动75%二、感染性心内膜炎较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死二尖瓣脱垂并关闭不全的患者第二节二尖瓣关闭不全实验室和其他检查

一、超声心动图

多普勒血流显像是诊断二尖瓣关闭不全的最敏感的无创性检查，且可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4－8cm2为中度、>8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因。

二、心电图

急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改变。少数有右心室肥大征。第二节二尖瓣关闭不全治疗一、急性

治疗目的降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科扩血管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）

二、慢性（一）内科治疗

1.心力衰竭

限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β-阻滞剂、洋地黄

2.心房颤动

复律、控制心室率、抗凝（华法林)（二）外科治疗

恢复瓣膜关闭完整性的根本措施

1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者

2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄病因和病理一、风心病风心病引起的逐年下降。几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。二、先天性畸形先天性主动脉瓣畸形三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化，为获得性主动脉瓣狭窄的重要病因。第三节主动脉瓣狭窄

临床表现一、症状

（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿

（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为：

A.服用硫氮卓酮

B.静坐休息

C.剧烈运动

D.睡眠

E.窦性心率，心率70/minC临床表现二、体征（一）心音

主动脉瓣区第一心音正常，第二心音减弱或消失，可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。第三节主动脉瓣狭窄

患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛1年。查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示左室扩大和升主动脉扩张。可能的诊断是：

A.冠心病心绞痛

B.非梗阻性肥厚型心肌病

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.高血压性心脏病C第三节主动脉瓣狭窄并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血第三节主动脉瓣狭窄实验室和其他检查一、X线检查心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象。二、心电图

重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常。三、超声心动图

主要的发现是左室肥厚和瓣膜钙化。第三节主动脉瓣狭窄治疗一、内科治疗

目的

确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）

治疗措施①预防感染性心内膜炎；②定期复查；③抗心律失常；④治疗心绞痛；⑤治疗心力衰竭二、外科治疗

人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征

无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。第三节主动脉瓣狭窄

劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为:

A.静点硝酸甘油

B.强心

C.利尿

D.主动脉瓣瓣膜置换术

E.主动脉瓣球囊成形术

D第五节主动脉瓣关闭不全病因

由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性

1.感染性心内膜炎2.创伤

3.主动脉夹层

4.人工瓣撕裂二、慢性（一）主动脉疾病1.风心病2.感染性心内膜炎3.先天性畸形（二）主动脉根部扩张

第五节主动脉瓣关闭不全临床表现一、症状

（一）急性轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压。

（二）慢性可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。临床表现（二）慢性

1.血管收缩压↑，舒张压↓，脉压↑周围血管征常见。2.心音A2减弱或消失。3.心脏杂音高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到，杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。重度反流者,在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音),为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高,导致二尖瓣处于半关闭状态所致。第五节主动脉瓣关闭不全

重度主动脉瓣反流时心尖部可存在：

A.Graham-Stell杂音

B.Austin-Flint杂音

C.Duroziez征

D.Traube征

E.Musset征B第五节主动脉瓣关闭不全

并发症1.感染性心内膜炎2