三级医院评审应知应会内容课件

三级医院评审中应知应会内容

评审的意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。如何准备评审?一、认真学习等级医院评审标准二、理解等级医院评审表达方式

检查专家感兴趣的问题1、冰箱温度监控，特别是夜间温度监控。2、所有的消防栓完好性以及巡查记录。3、仪器的型号、校准、维护记录。4、所有的抽屉必查。5、询问科主任洗手知识。6、询问各类人员的岗位职责、制度、应急预案流程。7、所有物品特别是危险品的归类、存放以及药品、消毒物品的有效期。8、医疗废物、垃圾的正确处理流程。9、持证上岗，有据可查。10、询问卫生保洁人员的洗手、培训以及针刺伤处理流程。11、询问灭火器的有效性和如何使用。检查专家感兴趣的问题12、没有除颤仪，哪里可以借到，如何借？13、医疗垃圾分类,医疗垃圾及生活垃圾是否分类处置，是否有显眼的标贴，污物室及医疗垃圾通道。14、放射科、CT室、B超室如何保证患者隐私？地下室、楼顶卫生。15、重要部门有无监控？显示时间是否一致？16、外科门诊换药和手术室,口腔科操作间、无菌包消毒。17、急救车药品的种类、各种急救物品的放置位置(建筑结构相同的科室放置位置要一致

)，多长时间检查，谁检查？18、除颤仪、呼吸机如何知道是备用状态，多长时间检查、谁检查、谁做维护保养、多长时间、设备科多长时间维护一次，查看记录，现场演示除颤仪的监测，建议将监测打印纸留存。19、什么是平安医院？什么是无烟医院？20、急诊检验报告时限、急诊病历如何保管、营养门诊在哪里、急诊留观时间不超过多长时间？检查专家感兴趣的问题21、急诊医师病历书写，及医师资质，护士留观记录记在哪里？急诊危重病人转运交接、急诊分诊。22、重点病种——急性心肌梗死，查看急救绿色通道病例，PDCA持续质量改进资料、考核CPR。23、注意重点：环境、物品、药品、安全。24、急诊科模拟急诊大型抢救。25、危急值报告和处置流程。26、处置室、拖把是否分开，保洁人员是否知晓，如何使用？27、危险化学药品安全，要规范放置。28、患者防护的落实。29、查看卫生间是否卫生、清洁、无味、防滑，是否有紧急呼叫器，询问病人在卫生间出现意外时如何打开门锁救援？30、锐器盒处理流程，现场询问针刺伤处理及上报流程，查看预案，追踪预防保健科、医务部或护理部针刺伤登记及费用报销情况，追踪职业安全防护是否有效落实。如何应对检查?一、如何应对检查者得提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

如何应对检查?

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

如何应对检查?

二、模拟案例的检查应对：1、要熟悉急诊及患者合并内、外科危重病抢救程序。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

如何应对检查?

6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷、费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。11、各个部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

如何应对检查?

三、如何应对评审专家的文件审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

如何应对检查?

四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9、正确掌握灭火器、消火栓的使用方法。

10、正确掌握心肺复苏技术。11、正确掌握七步洗手法。12、要清理自己的办公区域，私人物品请带回家，不用和少用的物品收拾好。

各科要准备的资料（经供参考）科室质控记录本 医院周会记录本危急值登记本 医疗安全（不良）事件登记及讨论记录本科主任、护士长培训登记本 科务会记录本医德医风及政治学习本 法律法规学习笔记本患者意见本（要有回复记录） 业务学习记录（含医疗安全培训）本投诉登记本（5日内要有结果） 科间质控本病例随访登记本 特殊检查预约登记本疑难病例讨论记录本 设备维修、保养记录本医技与临床联系会议记录本 读片会记录本（放射、CT等） 标本外送登记本（核医学科等）放射废物处理登记本（核医学等） 各科要准备的资料制度、职责、流程文件盒

近5年的医院下发的各种制度。诊治常规及指南、本专科的诊断治疗常规及指南（医院编写的本专业诊疗常规、中华医学会编写的诊疗常规及操作规范等。医疗技术管理资料盒

科室一、二、三类技术目录；二、三类技术准入批准文件。 医疗技术及手术分级管理目录；手术、麻醉、腔镜及介入等高风险的授权。 医技报告授权；本科室新技术项目立项文件。院感资料盒 医院感染管理委员会文件及医院感染管理制度。 院感通讯、医院感染质控记录。 职业防护用品配备、医务人员职业暴露报告卡。 手卫生耗材（洗手液、干手纸、速干消）领用单据。 医院感染应知应会复习题、院感知识培训笔记。 科室院感质控反馈表。各科要准备的资料质量管理资料盒

质控组织文件 工作质量管理方案及考评细则 患者安全目标及荆楚质量万里行资料 质控简讯 医务通讯等各职能科室下发的质控通报（除院感） 科室质控工作计划（年、月）、工作总结（季、年）及日常的质量管理记录、定期的质量分析及改进措施等科室内部文件盒

科室简介 科室服务项目清单 科室专家简介及专家门诊时间 各岗位职责 本科室的年度工作计划及分析总结、中长期发展规划。 科室制度职责培训资料（含培训通知.课件.记录.考卷和分数评价） 行政查房记录 中层干部管理培训记录各科要准备的资料科研教学资料盒

科室年度科研计划

科室年度人才培训计划、继续教育学分登记

本科医师培训及考核记录、实习进修登记及出科考试考核记录

新技术病例登记、获奖成果、专利、发表论文的复印件科室人力资源管理盒

本科室人员花名册、毕业证、执业医师资格证及执业证、职称证、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、进修结业证、外出学习学分证、科室及个人的各种学术或社会兼职证件等，以上证件均为复印件应急预案及演练

医院的相关文件及预案 本科室制定的预案（如急救、火灾、放射安全事件等）、科室有演练记录各科要准备的资料信息统计资料盒

科室统计数据应有以下内容:每月、每季、每年的患者医技检查总数、大型设备检查阳性率统计、医学影像诊断与手术后符合率、业务收入数，科室人员的效益等，如科室进行制表要注明制表人和填表人）。科室对以上数据进行分析、评价，有针对性的改进措施。设备档案盒

设备清单及相关证书 设备维修、保养、监测、校正、检测记录（报告）放射（辐射）安全档案盒

检测部门的环境评估报告、相关设备、场所定期检测报告，对检测超标设备或场所的处理资料 放射废物处理登记本、科室放射防护器材、个人防护用品、个人放射剂量计等财产登记清单 每年工作人员体检报告、个人剂量计登记本与个人放射剂量年度统计报告 放射防护培训资料（含证书）、防护档案、个人健康档案

要记住的内容

一、医院文化与医院管理医院文化：1.医院宗旨：2.医院愿景：3.医院目标：4.功能任务：理念：

调查访谈内容实地访谈2-3名科室人员了解医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。集中访谈中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解；了解医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划是否体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位？调查访谈中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。有保障基本医疗服务的相关制度与规范。随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。

要记住的内容

二、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1、突发事件处置和应急预案2、质量管理基本知识3、核心制度4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序5、重大手术报告审批管理制度与流程6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程8、相关法律法规和病人合法权益9、三基知识10、急救知识11、本科诊疗规范12、临床路径基本概念及本科室开展情况13《病案书写规范》14、抗菌药物管理15、预约诊疗、急诊科分流平诊病人双登记16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报17、传染病防控18、医师对病人病情的掌握情况19、院感知识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。）突发事件处置和应急预案有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。访谈门诊部工作人员、信息科工作人员、后勤保障人员，门诊突发事件（停电、水、火情、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救等）的应急处理流程，确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。。根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关部门能积极响应。根据医院的应急演练，了解启动应急预案后，相关部门能积极响应及配合的情况。

化学危险品使用相关的工作人员清晰回答危险品使用、保存的注意事项，应急预案的流程

要记住的内容

三.病历检查中单项否决项目如下：（1）记录不按时完成的或非执业医师书写的；（2）无会诊意见或未在发出会诊申请后规定时限内完成的；（3）有创操作记录未按时记录的；（4）手术及有创操作病例无患者签名的知情同意书的；（5）放弃抢救无患者本人或法定代理人签署意见并签名的医疗文书的；（6）有涂改或伪造行为的；（7）病历中记录内容互相矛盾的，无门诊病历的。

要记住的内容

四、患者安全目标（一）严格执行查对制度

1.我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，使用可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者应与家属沟通。如何识别其身份？对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1.1对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）--监护人、写字板等。如何识别身份？3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。随机访谈至少5名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。

要记住的内容

（二）严格执行医嘱A医生：1.急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士：1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3.医嘱处理需签名及记录执行时间。4.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。要记住的内容

（三）严格执行手术安全检查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应有患者身份识别信息的标识以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7.非住院患者《手术安全核查表》负责保存一年。

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。要记住的内容

（四）严格执行手卫生规定

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒剂擦手：可使用六步法。药事管理应知应会请问按卫生部三级综合医院评审标准，医院《基本用药供应目录》品规数应该符合什么要求？答：800床以上的医院：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。请问什么是药品不良反应与药害事件？答：药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药害事件是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其它严重影响公众健康的突发药品安全事件。药事管理应知应会

我院药品不良反应/事件的机构组成与ADR上报流程？我院有药品不良反应监测领导小组，药剂科为具体的ADR监测机构，由专职人员负责各科设由医、药、护人员组成的ADR监测小组，组成我院的ADR监测网络。临床医护人员发现药品不良反应信息后，通过药品不良反应内网平台，及时上报给药剂科。由药剂科专职ADR监测员核查整理后及时上报至市药品不良反应监测中心，由市药品不良反应监测中心统一上报至国家药品不良反应监测中心。

请问药剂科是怎样和临床联系沟通的？答：药剂科每月都有专人到临床联系，听取临床医护人员的意见建议并记录下来，根据这些建议改进工作，尽量满足临床的药学需求。（药房、静脉用药调配室、临床药学室）

抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些？答：1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。药事管理应知应会

请问什么是抗菌药物临床应用分级管理？答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，我院抗菡药物分为三级管理，经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格：1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。2、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需经主治及以上医师同意并签字方可使用。3、“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或全院专家讨论同意后方可使用。特殊使用药物一般不可用于门诊病人，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

请问《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》对综合医院抗菌药物使用率有什么要求？答：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD以下。接受非限制抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。药事管理应知应会

谁是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人？谁是临床科室抗菌药物临床应用管理第一责任人？答：医院院长是本院抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。第一责任人每年签署抗菌药物合理应用责任状，抗菌药物使用情况纳入院科两级医疗质量考核体系请问有哪些特殊药品？ 答：特殊药品是指：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。请问特殊药品的“三级”、“五专”管理制度是什么？ 答：麻醉药品、精神药品的三级管理为：1）一级管理是指麻醉药品和第一类精神药品在药库的管理；2）二级管理是指麻醉药品和第一类精神药品在药房的管理；3）三级管理是指麻醉药品和第一类精神药品在病区的管理；麻醉药品、精神药品“五专”管理的制度中“五专”是指：专人管理、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。药事管理应知应会请问什么是超常处方？答：1）无适应证用药；2）无正当理由开具高价药的；3）无正当理由超说明书用药的；4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定？答：根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量：对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。为门急诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？答：为门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量：控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。要记住的内容

（五）规范特殊药物管理

1.放射性药品有防护装置。

2.麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。

3.高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。访谈处方或用药医嘱

门急诊医生、护士及临床药师至少各3名。(访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；药师审核处方或用药医嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案）1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。

2、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3、询问医生如果开错医嘱护士已执行怎么办？4、院内急救电话？要记住的内容

（六）临床“危急值”管理

1.检查科室处理流程（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备查。要记住的内容

2.临床科室对于危急值处理流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

3.知晓常见危急值4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。访谈形式至少5名医技部门(包括临床实验室、病理、医学影像、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测等）相关医务人员；门诊、病房医护人员至少各3名。了解根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。要记住的内容

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

4.跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。要记住的内容

（九）医疗安全（不良）事件报告管理

1.医务线：（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.护理线：（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。医疗安全（不良）事件

医疗不良事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件，主要包括医疗差错、输血、输液、药品、器械、院感等不良事件，实行逢疑必报、非惩罚性上报的原则。要记住的内容

（十）鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。访谈形式访谈门诊就诊者或其近亲属至少各3名针对患者疾病诊疗，是否为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择？宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

重要应急处理

1.消防安全：

（1）医院内严禁吸烟。（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。电源、氧气总开关等。2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院保卫科报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散（Extinguishorevacuate）：①火势不大，用灭火器灭火。②火势过猛，尽快撤离。③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。⑥严禁使用电梯。干粉灭火器和消防水泵的使用方法

干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。消防安全管理1、全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。访谈各科室，1名医务人员。2、科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工。

访谈消防值班人员，发生火灾时本人的应急分工是什么？自己应该做哪些工作？是否有疏散通道图？与实际是否相符？查看科室消防预案（病人疏散路径是否与预案相符），预案内是否有明确的人员分工。是否由专人负责维护，察看相关记录。

重要应急处理（二）停电应急处理1、及时向后勤管理科报告停电故障，后勤管理科值班电话？2、启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。3、医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。4、评估危重患者并提供应急措施。如使用监护仪改用充电监护仪等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。5、后勤管理科尽快组织抢修，指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。6、根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。

重要应急处理

（三）停水应急处理1、通知后勤管理科，电话？

2、优先保障医疗工作用水。3、后勤管理科尽快组织维修。4、医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。5、当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。（2）后勤管理科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。（3）后勤管理科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。

重要应急处理

（四）信息系统故障应急处理1、立即向信息管理科反映，电话？2、信息管理科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息管理科负责协调全院各部门的应答。（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息管理科立即通知院办负责人进行汇报，由院办统一通知门诊、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。3、各部门应急处理

（1）停机30分钟以上，门、急诊诊间、药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。（3）停机24小时以上，全院转入手工操作。（4）保卫负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤管理科负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。维护患者权益

病人的权利与合作义务

病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。维护患者权益

A病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。⑤有权决定是否在病危时实施抢救。维护患者权益⑥有表达减轻疼痛的权利。⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。维护患者权益

B病人的合作义务①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。维护患者权益维护病人和家属权利规定：

病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

核心制度问答

首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求门、急诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

首问负责制？首诉负责制？

核心制度问答

医院感染的定义答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

医院感染管理体系

答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染控制办公室、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。核心制度问答

医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其病区的者中，短期内发生≧3例同种同源感染病例的现象；2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其病区的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

核心制度问答

医院感染的报告时限是多少？答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染控制办公室；出现爆发流行趋势时应及时报告。

医院感染控制的指标是多少？答：三级医院感染发病率<10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%（0.21%），灭菌合格率必须达到100%。

感染病例病原菌送检率？答：应≥50%（30、50、80%）.

核心制度问答

手卫生是指什么？答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。

核心制度问答

洗手或手消毒指征：

答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒。（两前三后）

外科手消毒应遵循的原则：答：1）先洗手，后消毒

2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

核心制度问答

标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。隔离种类和标志？答：接触隔离-蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离-粉色标志（粉底黑字）。

核心制度问答

标准预防的集体措施？答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。

4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。

核心制度问答

职业暴露处理程序？答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感科和防保科处理。

工作人员能清楚正确回答职业暴露后（如被针刺后）应急措施和处理流程

核心制度问答

保护性隔离措施的概念？答:为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采取的隔离措施。

多重耐药菌主要处理措施？我院主要监测的多重耐药菌是MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRE耐万古霉素肠球菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌等，主要采取接触隔离，具体包括隔离，手卫生，使用手套、隔离衣，加强环境的清洁消毒等。

核心制度问答

戴手套应注意：答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换。

核心制度问答

消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序答：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

核心制度问答

灭菌物品有效期一般为多少天？

答：医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为6个月。治疗车清洁区与污染去如何划分？答：上层为清洁区、下层为污染区。医疗废物分类有哪些？如何交接？答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。医疗废物应做好院内交接、与院外公司交接，并按要求登记。盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？答：3/4

核心制度问答

医务人员在医院感染中应履行的职责？答：1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3）、掌握医院感染诊断标准。4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。核心制度问答医保注意事项：

1.获取医保相关规定的渠道：院周会、医保知识培训、个别沟通、主动咨询等，如不清楚向医保办咨询。2.核对医保病历本，杜绝冒名开药、住院：必须认真核查患者身份与病历本、卡是否一致及其有效性。

3.医保相关规定。核心制度问答

急诊检验报告时限？答：临床常规化验应在30分钟内出具结果；常规生化项目应在45分钟内出具结果；X线检查应在30分钟内出具结果；急诊CT检查应在提交申请单后30分钟内出具结果。

急诊病历如何保管？答：死亡病历、放弃抢救病历在急诊科保管，其它病历随病人保管。

营养门诊在哪里？答：

急诊留观时间不超过多长时间？答：不超过72小时。

急诊医师病历书写，及医师资质，护士留观记录记在哪里？答：

抢救病人时谁做气管插管？答：由急诊内、外科医生完成，遇困难插管时应电话通知麻醉科医生，麻醉科医生应于10分钟内赶到急诊科。核心制度问答除颤仪、呼吸机如何知道是备用状态，多长时间检查、谁检查、谁做维护保养、多长时间、设备科多长时间维护一次、时间多长时间校准，谁落实？答：判断除颤仪处于备用状态的方法：（1）查看设备上的状态运行标示牌，应为绿色的“备用状态”标牌；（2）查看设备外观，电极板是否清洁，电缆线有无划伤磨损且无缠绕打死折，检查除颤仪电池电量是否充足；（3）检查一次性用品:导电膏、电极片、纱块、打印纸；（4）开机至监护档，3声蜂鸣音，仪器自检通过。判断呼吸机处于备用状态的方法：（1）查看设备上的状态标示牌，应为绿色的“备用状态”标牌；（2）查看设备外观，检查电源线、呼吸回路、湿化罐等均无损坏；（3）开机运行使用前检查，所有选项全部通过。除颤仪、呼吸机均由抢救室白班、中班、夜班护士班班检查，每日由抢救室白班护士做一次系统检测,由设备专管护士每周一行周维护保养，设备科两周维护一次。每周一由科室设备专管护士校验时间。

核心制度问答

门诊就诊管理：

①核对患者身份及医保病历本，就诊时必须人、证、卡合一。②根据患者病情合理检查、治疗、用药。并详细记载医保病历本。③按医保政策配药：急性病不超过3天量；慢性病7-15天量；有医保限制的药品，必须按医保限制（计算机设提示框）；无医保限制的药品，严格按法定说明书用药。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。

核心制度问答

门诊注意事项

医院的预约挂号方式：（1）拨打（电话）医院网站；或到门诊大厅服务台；信息平台（2）提供患者姓名、身份证号码、就诊卡号、联系电话；（3）获得预约号码和就诊时间；（4）就诊日，在服务台2号窗口领取预约单；（5）到挂号窗口挂号。

核心制度问答

关于门诊退号的规定：（1）医生停诊；（2）挂号不准确；（3）医院无法正常开展门诊诊疗工作；（4）病人在候诊时发生突发性事件。

核心制度问答

门诊医生岗位责任①身份核对：a.“您叫什么名字？”；b.病历本首页信息与病人本人相符；②需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手；③合理检查、合理用药、合理治疗；④按门诊病历书写标准完成病历记录；⑤交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；⑥需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等；⑦疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。

核心制度问答

门急诊病历书写规范①注意病历封面内容完整；②病历记录基本内容：病史、体格检查、诊断及处理意见等；③书写应客观、真实、准确、及时、完整；④复诊病人重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状；⑤以下情况需要签知情同意：手术治疗、大剂量激素治疗、进行有创操作等。

核心制度问答

门诊会诊制度①科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；分诊护士优先安排会诊；会诊医生认真完成诊查，制定方案，记录在病历上。②院内会诊：病人三次就诊未能明确诊断，电话通知上级医生会诊；上级医生应在1小时内会诊；首诊医生与会诊医生一起诊查病人；根据会诊医生意见安排检查、治疗或收治入院；会诊医生必须是副主任医师以上的医生。

核心制度问答

专家门诊停复诊制度①专家门诊停诊应提前24小时提出申请，原则上由科室安排相同专业、相同或更高职称的专家出诊；②以下情况可暂停专家门诊资格三个月：a、半年内发生因服务态度被患者投诉3次以上；b、专家门诊无故停诊3次以上；c、违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷；d、医德医风考评不合格；e、受医院或上级行政部门行政处分。③门诊汇同医务科向医疗质量管理委员会提出暂停专家门诊资格的申请，委员会讨论后批准；④暂停资格期满后，当事人提出恢复资格申请，由医疗质量管理委员会讨论后批准。

核心制度问答

医疗证明管理①门诊病人提出病假证明等要求；②本院医生填写，字迹清晰，严禁涂改，用语规范；③门诊办公室审核、盖章。

急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。急危重症患者优先处置查访3-5名门急诊工作人员了解是否落实急危重症患者优先处置？

1、建立优先处置通道符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人:是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。

2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：（1）急诊必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给与抢救，提供全程服务。（3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。（4）危重患者优先入院抢救，有急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。（5）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗、离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。九点要求推动“平安医院”创建

一、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，全院干部职工必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

二、要强化医务人员的执业管理。全院医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

三、要严格执行医疗安全规章制度。各临床科室医护人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

四、要增进医患沟通。临床医护人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

五、要规范投诉管理。医院职能部门要做好投诉的管理，设立指定专门的部门科室处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

九点要求推动“平安医院”创建

六、要做好预约诊疗服务。要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

七、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和县级各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

八、要建立医疗安全责任追究制度。各科室要立即部署开展对本科室医疗安全工作的自查自纠。

九、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医院工作的支持。

无烟医院医院已经正式宣布创建无烟医院；医院有相应控烟组织、制度、目标、计划；医院室内和工作场所禁止吸烟，有明显禁烟标示；相关医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，并劝阻和指导病人戒烟；医院内有多种形式的控烟知识宣传；医务人员吸烟率低于全国平均水平，并逐年下降；医院设立控烟门诊或在相应科室设控烟医生和戒烟咨询电话；医院内的商店不出售烟草制品。

模拟案例

急诊给定情况：

（1）即时迎接;（2）即时查生命体征、判断病情；（3）通知医师（医生到达时间）；（4）开通绿色通道；（5）病人处置（吸氧、监护、输液等）；（6）病史采集规范、体格检查准确；（7）急诊病历书写；（8）检查前病情交待、知情谈话；（9）中途护送；（10）叫上级医师、会诊；（11）有创治疗知情谈话；（12）有创治疗操作规范；（13）重新评估病情；（14）再次与家属沟通；（15）修正诊断；（16）麻醉科会诊；（17）术前谈话；（18）术前准备；（19）护送至手术室；（20）手术室交接班。

模拟案例

整体评价：（1）整体诊治过程记录规范；（2）根据病情，增加特殊检查要点；（3）医疗废弃物处理；（4）消毒隔离措施执行；（5）病人隐私保护；（6）应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、Lis系统故障等）。

信息公开一、对社会公开:

(一)、公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。

(二)、公开方式：院外网、门诊大厅。

（三）、公开出诊信息：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、挂号窗口显示屏。二、对服务对象公开：

(一)、公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。