发热待查病例的诊疗原则-课件

發熱待查病人的診治原則1PPT课件教學目標發熱的定義及致病機制發熱的分類與病因發熱待查該做哪些檢查?不明熱2PPT课件正常體溫18到40歲的成人,平均口溫為36.8°±0.4°C(98.2°±0.7°F)正常體溫的低溫出現在上午6點，高溫出現在下午4到6點

正常上午6點的口溫最高溫可達37.2°C(98.9°F)，下午4點可達37.7°C(99.9°F)此正常值涵蓋了99%的正常人

Mackowiak,etal.,JAMA1992;268:15783PPT课件正常體溫須注意事項肛溫比口溫高0.4°C(0.7°F)耳溫比肛溫低0.8°C(1.6°F)4PPT课件Wunderlich的調研Wunderlich測量了~25,000正常人超過一百萬次的腋溫，確認37.0°C(36.2-37.5)為健康人的正常體溫.腋溫>38.0°C就可高度懷疑是發熱疾病了1WunderlichC.DasVerhaltenderEiaenwarmeinKrankenheiten.Leipzig,Germany:OttoWigard;1868.2Mackowiak,etal.,JAMA1992;268:15785PPT课件FeverversusHyperthermiaFever:位於前下視丘的體溫調節中樞，受到刺激將體溫重新設定在高位，迫使人體啟動保溫機制，因而體溫上升Hyperthermia:體溫上升不是因為重設下視丘的體溫調節中樞所致6PPT课件Hyperthermia產生的原因1.產熱過多例如：exertionalhyperthermia,thyrotoxicosis,pheochromocytoma,cocaine,deleriumtremens,malignanthyperthermia

(MH)2.散熱不足例如：heatstroke,autonomicdysfunction3.下視丘功能異常例如：neurolepticmalignantsyndrome,CVA,

trauma7PPT课件Mackowiak,P.A.ArchInternMed1998;158:1870-1881.HypotheticalModelfortheFebrileResponseInterleukin-1βandTNF-αplayprominentrolesinfeverproductionbystimulatingthereleaseofcyclicAMPfromtheglialcellsandactivatingneuronalendingsfromthethermoregulatorycenterthatextendintothearea.8PPT课件BacterialPyrogensLipopolysaccharide(LPS)endotoxin

EndotoxinbindstoLPS-bindingproteinandistransferredtoCD14onmacrophages,whichstimulatesthereleaseofTNFα.StaphylococcusaureusenterotoxinsStaphylococcusaureustoxicshocksyndrometoxin(TSST)

BothStaphylococcustoxinsaresuperantigensandactivateTcellsleadingtothereleaseofinterleukin(IL)-1,IL-2,TNFαandTNFβ,andinterferon(IFN)-gammainlargeamountsGroupAandBstreptococcaltoxins

ExotoxinsinducehumanmononuclearcellstosynthesizenotonlyTNFαbutalsoIL1andIL-6

9PPT课件發熱病患的診斷方法依臨床表現依宿主因素依初步實驗室結果10PPT课件由臨床表現診斷發熱病患病人的主訴找到微生物的入口發熱的型態，多久一次?Septicfever,afternoonfever發熱的時間症狀的組合症狀出現的順序11PPT课件臨床表現：主訴病人的主訴絕對由病人自由意志表達，並由病人的母語呈現主訴代表細菌或病毒的入口上感、肺炎、腦膜腦炎、腹腔內感染、腎炎、蜂窩組織炎、骨髓炎、關節炎、-----12PPT课件臨床表現：發熱型態AntibioticsD1D313PPT课件臨床表現：發熱的時間細菌或真菌感染通常不會因為抗體產生而降溫，若無抗生素的干預，會以休克或持續高溫表現病毒感染通常靠人產生抗體而降溫，時間大約1-2週，超過兩週的發熱大概不要考慮病毒(有例外)14PPT课件臨床表現：症狀的組合上感肺炎心炎腦膜炎腦炎蜂窩組織炎關節炎骨髓炎胃炎腸炎肝炎腎炎脾炎休克15PPT课件綜合症診斷範例：I急性上感+肺炎：肺炎衣原體慢性上感+肺炎：韋格納肉芽腫急性上感+休克：A族鏈球菌肺炎+腦炎：隱球菌肺炎+肝炎：Q熱心炎+腦炎：腸病毒感染腸炎+腎炎：大腸桿菌O157腸炎+腦炎：李斯特菌感染肝炎+腦膜炎：肺克16PPT课件綜合症診斷範例：II蜂窩組織炎+休克：創傷弧菌或產氣單孢菌急性發熱+腎衰：鉤端螺旋體急性發熱+呼衰：肺囊蟲肺炎急性發熱+心衰：腸病毒感染急性發熱+多臟衰：嗜血綜合症慢性發熱+關節炎：布病關節炎+蜂窩組織炎：萊姆病胃炎+腸炎：食物中毒17PPT课件臨床表現：症狀出現的順序症狀出現的順序代表細菌侵犯的路徑，每個細菌侵犯都有一定的章法要對每個病原微生物透徹了解才能由症狀出現的順序執行診斷範例休克、腦膜炎：嗜血感冒桿菌腦膜炎、休克：流行性腦脊髓膜炎呼衰、肺炎：肺囊蟲肺炎肺炎、呼衰：細菌性肺炎18PPT课件由宿主因素診斷發熱病患糖尿病使用激素愛滋病脾臟切除肝硬化心肺疾病懷孕/婦科手術先天性心臟病最近手術靜脈毒癮接觸發熱病人疫區旅遊接觸生病或死亡動物19PPT课件宿主因素：糖尿病糖尿病人四大感染金葡菌感染結核肺克毛黴20PPT课件宿主因素：使用激素激素可引起綜合免疫抑制，其中尤以細胞免疫壓抑為主常見的感染努卡菌(絕對與激素有關)肺囊蟲沙門氏菌(NTS)金葡菌李斯特菌(尤其是系統性紅斑性狼瘡病人)21PPT课件宿主因素：愛滋病愛滋病為純細胞免疫缺陷，不合併其他免疫異常常見感染肺囊蟲結核病帶狀皰疹巨細胞病毒感染22PPT课件宿主因素：脾臟切除脾臟切除造成體液免疫異常常見感染肺炎鏈球菌感染重複肺炎鏈球菌感染23PPT课件宿主因素：肝硬化肝硬化會造成腸道菌叢位移後，無法經由肝臟清除，造成感染常見感染腸內菌白色念珠菌創傷弧菌與產氣單孢菌24PPT课件宿主因素：現有疾病心肺疾病肺炎懷孕/婦科手術泌尿系統感染先天性心臟病感染性心內膜炎最近手術手術部位感染25PPT课件宿主因素：靜脈毒癮靜脈毒癮者注射的藥劑均為粗製濫造，溶解不完全很容易刮傷心臟瓣膜吸毒者用的稀釋液乃胡亂使用，可汙染到很多種菌常見感染感染性心內膜炎靜脈炎26PPT课件宿主因素：傳染病風險因子接觸發熱病人疫區旅遊接觸生病或死亡動物27PPT课件由初步實驗室結果診斷發熱病患血液常規檢查尿液常規檢查糞便常規檢查常規血液生化檢查胸片血培養28PPT课件實驗室檢查：血液常規檢查白細胞數>10K細菌感染,

<10K病毒感染低淋巴分類要考慮愛滋病毒感染紅細胞高：出血熱低：B19病毒感染血小板低：出血熱29PPT课件實驗室檢查：尿液常規檢查白細胞增多腎盂腎炎紅細胞增多腎絲球腎炎蛋白增多腎病綜合症三個族系均增多結核病、系統性紅斑性狼瘡30PPT课件實驗室檢查：糞便常規檢查白細胞增加(正常值為0)感染性腹瀉紅細胞增加赤痢31PPT课件實驗室檢查：常規血液生化檢查常規血液生化檢查可給三個答案是否有肝炎?是否有腎炎?是否有血液疾病(以LDH為指標)?32PPT课件不明熱

(以前的定義)發熱至少三週以上體溫曾高至101°F(38.3°C)數次經過一週以上的住院檢查仍無法得到診斷PetersdorfandBeesonMedicine1961;40:133PPT课件不明熱四十年原因分析Mourad,etal.ArchInternMed.

2003;163:54534PPT课件不明熱的感染病因分析：I腹腔內膿腫(肝,脾,腰大肌,---)闌尾炎,膽囊炎,輸卵管卵巢膿腫,子宮膿腫腦膿腫,鼻竇炎,牙根膿腫慢性咽炎,氣管支氣管炎,肺膿腫感染性頸靜脈炎,感染性動脈,心內膜炎,靜脈導管炎,人工靜脈血管炎傷口感染,骨髓炎,植入物關節炎,腎盂腎炎,前列腺炎35PPT课件不明熱的感染病因分析：II結核,鳥形結核,梅毒,Q熱,軍團菌沙門氏菌感染(包括傷寒),李斯特菌,艾利希體症(ehrlichiosis)放線菌(Actinomycosis),努卡菌,腸脂肪肉芽腫(Whipple’sdisease)真菌感染

念珠菌,隱球菌,孢子絲菌病(sporotrichosis),曲黴菌,毛黴菌,糠疹馬拉色氏菌(Malasseziafurfur)瘧疾,巴貝蟲病,弓漿蟲,血吸蟲,片吸蟲病(fascioliasis),狗蛔蟲,阿米巴,感染性包蟲囊(infectedhydatidcyst),旋毛蟲病(trichinosis),錐蟲病(trypanosomiasis)巨細胞病毒,愛滋,單純皰疹,EB病毒,小病毒B1936PPT课件膠原血管病成人斯蒂爾病,系統性紅斑狼瘡巨細胞動脈炎/風濕性多肌痛,強直性脊椎炎韋格納肉芽腫風溼熱多發性肌炎,類風溼性關節炎費耳提綜合症(Felty’ssyndrome),嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)37PPT课件惡性腫瘤淋巴瘤腎細胞癌大腸癌38PPT课件MiscellaneousCausesofFUOComplexpartialstatusepilepticus,cerebrovascularaccident,braintumour,encephalitisDrugfever,Sweet’ssyndrome,familialMediterraneanfeverGout,pseudogoutKawasaki’ssyndrome,Kikuchi’ssyndromeCrohn’sdisease,ulcerativecolitis,sarcoidosis,granulomatoushepatitisDeepveinthrombosisAtelectasis?39PPT课件藥物熱並沒有很特異的發熱型態以供診斷體溫範圍可從38°C到43°C從開始使用藥物到產生藥物熱大約21天，但日數的變異很大甲基多巴(Alphamethyldopa)及奎尼丁(quinidine)是最常引起藥物熱的二種藥，但若從族群藥物來看，抗生素類藥物是最常引起藥物熱的一類藥物EpisodesinDallas(n=51)EpisodesinLit.(n=97)TotalEpisodes(n=148)nn%Gender(male/female)27/1853/4456/44Hxofatopicdisease032Previoushxofdrugallergy41211FeverpatternsreportedContinuousRemittentIntermittentHectic51019626419713126210282141Rigors265253Relativebradycardia5411Hypotension62118RashPruritus201160187Leukocytosis(>10K)1107Eosinophilia(>300/mm3)211222Hematologic1129Deaths244MackowiakandLeMaistreAnnInternMed1987;106:72840PPT课件不明熱病因診斷的基本要求完整的病史探討查體血球常規檢查及白細胞分類血液塗片粒型血液生化檢查尿液分析及鏡檢三套血培養及一套尿培養抗核抗體(ANA)及類風濕性因子(rheumatoidfactor)愛滋病毒抗體檢驗CMVIgM抗體及嗜異抗體(若臨床上懷疑傳染性單核球炎)Q熱血清(若有風險因子)胸片肝炎病毒血清(若肝功能異常)Mourad,etal.ArchInternMed.

2003;163:54541PPT课件肝與骨髓活檢肝活檢診斷率14%-17%.查體肝腫大與肝功能異常對肝活檢診斷率無太提升肝活檢合併症