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文档简介

小学生健康档案表

学生健康档案表填表日期：________班主任：________姓名：________性别：________出生日期：________学籍号：________班级：________入学年份：________身份证号：________手机：________家庭电话：________通讯地址：________籍贯：________家庭情况：1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：________3、是否独生子女:□是□否同胞人数：________人，其中兄弟姐妹________人4、每天平均睡眠时间：________小时。最短________小时，最长________小时5、特殊情况：________健康状况：你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A型□B型□AB型□O型□特殊血型你现在或曾有下列疾病吗？□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其他：请注明疾病名称□无疾病手术史：手术名称：________年月日：________状态：□仍治疗中□已痊愈家族遗传史：遗传疾病名称：________药物或事物过敏史：过敏药物或食物名称：________残障者请注明部位：________承诺：本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引

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