检验科的制度

I 录 T制度与职责01、01、02、03、04、05、06、07、08、09、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、…（3）…（4）…（5）…（6）…（7）…（8）•••（9）…（10）…（11）…（12）…（13）…（14）…（15）•••（16）…（17）…（18）•••（19）…（20）…（21）…（22）…（23）…（24•••（25）…（26）…（27）…（28）…（29）…（30）…（31）（32-33）（34-35）…（36）…（37），•…（38）质量控制管理制度JY/ZDZZ/01质量控制管理制度 JY/ZDZZ/02检验仪器管理制度 JY/ZDZZ/03试剂管理制度 JY/ZDZZ/04检验科档案管理制度 JY/ZDZZ/05急诊检验管理制度 JY/ZDZZ/06检验样本收留登记制度 JY/ZDZZ/07检验科登记制度 JY/ZDZZ/08检验科查对制度 JY/ZDZZ/09差错事故医疗纠纷处理登记制度JY/ZDZZ/10防范差错事故制度 JY/ZDZZ/11信息反馈制度 JY/ZDZZ/12科研教学管理制度 JY/ZDZZ/13岗位职责制度 JY/ZDZZ/14隔离消毒制度 JY/ZDZZ/15安全管理制度 JY/ZDZZ/16值班制度 JY/ZDZZ/17卫生制度 JY/ZDZZ/18值班人员职责 JY/ZDZZ/19考勤制度 JY/ZDZZ/20窗口服务要求 JY/ZDZZ/21实习生管理制度 JY/ZDZZ/22科主任职责 JY/ZDZZ/23主管技师职责 JY/ZDZZ/24检验师职责 JY/ZDZZ/25检验报告审核制度 JY/ZDZZ/26专业技术人员管理制度 JY/ZDZZ/27危急结果报告制度 JY/ZDZZ/28与临床联系制度 JY/ZDZZ/29医疗废弃物管理及交接制度……JY/ZDZZ/30实验室工作制度 JY/ZDZZ/31仪器使用保养制度 JY/ZDZZ/32医院剧毒化学品管理制度……JY/ZDZZ/33信息管理制度 JY/ZDZZ/34检验科感染管理制度 审核/日期批准/日期编制/日期版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/0011.科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必须做好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。2•质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。3•由科主任或质量监督员组织质控领导小组每月召开次“质量控制监督会”，并做好记录。4•质量监督员负责执行检验过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制进行分析和处理。5.各专业实验室质量管理员监督本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书关于质量控制程序的要求进行工作。6•检验人员严格按《样品的核收、登记和保存程序》中有关规定对样本进行核收和处理；核收和处理不合格样本时，应做好记录。检测人员必须严格按照相应的作业指导书进行操作，按报告程序报告结果。室内质量控制各专业实验室根据各自不同特点制定室内质控程序。质控程序应包括以下内容：质控物选择原则，包括质控物个数及质量；设定靶值和质控方法；质控规则；每天质控过程；失控报告及处理方法、每月末数据整理、分析等。当班人员严格按照室内质控程序进行每天质控过程。在签发检验报告之前，室内质控结果必须满足质控程序规则；否则要填写失控报告，找出原因并依照纠正措施进行针对性处理，在此之前，本分析批检验结果不能发出。在签发检验报告之前，要对同类及相关临床意义的检验项目之间进行医学逻辑分析，如有疑议，与临床联系确认后方可发出报告；否则要复查样本。相同检验项目在不同仪器或系统上进行检测时，严格按照实验室室内质量控制、校准和内部比对要求进行。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验仪器管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/002

1、 检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2、 检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。3、 每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。4、 按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5、 进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。6、 做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。7、 选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。8、 带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9、 科主任要时常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题试剂管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/003

1、 各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。2、 确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3、 试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。4、 各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检杳工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。5、 所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。本室试剂保吕具体办法疋：金标法乙肝表面抗原、两对半、HCG、尿十项等室温保存。生化检验试剂、血型检验等全部2-8度保存。血液血质控物2-8度保存，临床化学质控物冷冻保存，其复溶后分装的带盖离心管冷冻保存。6、 确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验科档案管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/004

1、 档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。2、 档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。3、 所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。4、 归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5、 档案资料多时，为便于查阅可建立索引。6、 外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。7、 上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。或用加密措施保护档案的安全。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题急诊检验管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/005

一、 急诊检验制度1、 全科人贝要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好母件急诊检验。2、 急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员米集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。3、 检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。急诊检验结果回报时间：临检W30分钟，生化W60分钟。4、 认真做好急诊检验登记、杳对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。二、 急诊检验范围1、 急诊病人。2、 门诊重病人。3、 急诊室观察病人病情突然变化者。4、 住院重症病人或病情突变者。三、 急诊检验的基本项目1、 血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血小板计数、疟原虫等以及临床特需的检验项目。2、 尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。3、 大便常规检验：涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。4、 生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。5、 急诊血型鉴定及交叉配血试验。其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验样本收留登记制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/006

1、 全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2、 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3、 接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应杳对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。4、 向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。5、 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6、 检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验科登记制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/007

1、 各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据。必须严格执行操作规范，健全登记制度。2、 设立以下登记本：血常规、大小便、输血、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。3、 科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验科查对制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/008

1、 建立杳对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。2、 每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共冋分析处理。3、 米集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。4、 检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。5、 检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。6、 发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。7、 血型及输血检验时，应认真杳对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血父叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题差错事故医疗纠纷处理登记制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/0091.全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育,及时处理。2.由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误,对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错:(1)(2)违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。(1)(2)漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。(3)计算错误，写错报告难以挽回者。(3)计算错误，写错报告难以挽回者。(4)(5)其他不属于严重差错和事故的差错者。(4)(5)其他不属于严重差错和事故的差错者。使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。严重差错:因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。3.无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。4.要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。审核/日期批准/日期编制/日期防范差错事故制度版 本审核/日期批准/日期编制/日期防范差错事故制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/0101、 加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识；2、 标本采集、编号、病人资料输入，严格核准制度；3、 操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实现复检制度4、 发出报告前做好审核工作；5、 发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。及时寻找差错原因，做好事故登记，科主任应作出处置意见；6、 一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作；7、 血型定错或差错造成医疗事故，按医院有关规定处罚。8、 差错发生后，科室领导应做好当事人的思想教育工作，加强防范意识，防止再度发生。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题信息反馈制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/011

1、 检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。2、 科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。3、 要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。4、 全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。5、 对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。6、 建立并不断完善电脑信息网络。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题科研教学管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/012

1、 全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。2、 坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3、 根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。4、 对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检杳、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。5、 科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题冈位责任制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/013

岗位责任制度是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节，各个部门必须明确分工，明确责任。相互配合。才能保持协调而又秩序地工作，因此各组室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的圆满完成。各室均由有实践经验的技术人员负责。牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检杳和复杳制度，以保证标本监测质量及医疗安全。交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。职工临时因故离开工作岗位，必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作、不能顶岗位，在技能掌握后，并经考核合格方可单独工作。精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制，其他人不得任意使用；凡是一物多人使用，除共同负责外，应指定一人为该物责任负责人，负责指导正确操作，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违早操作和有害设备安全的行为。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题隔离消毒制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/014

1、 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须人针管巾带；微量采血应做到人针管片；对病人操作前洗手或手消毒。4、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。6、 报告单应消毒后发放。7、 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。9、 菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。10、 实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。编制/日期 审核/日期 批准/日期安全管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/015

1、 科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。2、 专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。3、 易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。4、 普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。5、 各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。6、 做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。7、 使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。8、 每天下班时，各实验室应检杳水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。9、 发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。编制/日期审核/日期批准/日期值班制度版 本值班制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/016值班制度1检验科人员严格按排班表值班：下午班2：00-5:00晚上5:00下午班2：00-5:00晚上5:00至第二天早上8:00夜班值班时间为:上午班8：00-2：00（作息时间随院方的规定而变动）2值班人员交接班时查看实验室仪器是否处于正常状态，有无标本。3值班人员负责全科安全保卫工作，坚守岗位。不准以任何理由擅离职守，不准干私活，不准玩游戏。4.1夜班人员做好第二天白班人员下病房的准备工作，关完成夜间各科室的紫外线消毒4.2上白班人员须提前30分钟到科室，准备下病房，并做好临检室冰箱\水箱\室内温度湿度的登记，并必须在九点左右登一遍帐，并送到收费处，以免跑帐•必须做好各种记录的登记.并将各种检验结果及时送达各科室及时将当天的疫情上报4.3上生化班人员提前10分钟上班，做好各科室清洁并做好生化室冰箱\水箱\室内温度湿度的登记,9:30开始做生化.发现需要上报的传染病及时告之白班人员并做好记录.4.4白班人员必须完成当班时产生的各种检验项目除非特殊情况不得将工作留给夜班人员。白班人员在交接班前，应做好废弃物的登记，仪器的使用保养并记录，把当天的各种检验标本整理好并放入冰箱，保存三天.5值班人员遇到特殊问题，应立即向科主任或医院总值班报告，或与有关人员联系，不能玩忽职守，造成不良后果。6值班者兼做安全保卫工作，非医患人员不得进入实验室内。审核/日期批准/日期编制/日期卫生制度版 本审核/日期批准/日期编制/日期卫生制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/0171.全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、到人。2•每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。不在实验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。注意个人卫生。5•科内有专人监督，科主任定期检查。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题值班人贝职责版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/018

1•在非办公时间及假日设值班人员。建立值班日志，及时记录。2•值班人员应提前到岗进行交接班工作。3•值班人员每天上午在常规组血球仪工作，并完成该仪器的质量控制数据收集。另外，值班人员应负责完成科室内各种消毒物品、消毒液更换，并做好记录工作。4•值班人员处理白天未完成的工作及值班时间内的各种检验。在工作完成后方可休息。白天人员应及时完成各种工作，对借故推诿而耽误工作者，以违纪论处。值班时，在完成检验结果后对所检结果再进行次复核，并在核对者处签上姓名。5•值班人员应遵守劳动纪律，上班时不搞娱乐活动，不擅离职守。编制/日期审核/日期批准/日期

标窗口服务要求版 本第1版标题考勤制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/019按时上班不迟到、早退，不擅离职守。工作人员挂牌上岗，衣帽端正，上班时间不干与工作无关的事情，不看与业务无关的书籍，不闲谈嘻闹。工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵。4•在科室内实行岗位责任制。下级人员在工作中遇到困难时，应及时逐级上报，不能随便应付了事。凡不报告而造成差错的责任由下级人员承担，经报告而上级人员不重视又不积极解决问题的，责任由该级人员承担。5•履行救死抚伤的崇高职责，凡遇抢救重危病人或其它工作需要，工作人员不论白天黑夜，不管是否工作时间，均应服从科室统调度，召之即来。对借故推诿而耽误工作的按违纪论处。编制/日期 审核/日期 批准/日期版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控

编 号JY/ZDZZ/0201、 每天上班提前五分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣帽端正，实行窗口责任制。2、 工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵。应向病人讲明各种标本采集要求，并说明取报告单的时间。对重、危、年老行动不便病人应出窗口抽血。3、 上班时间不干与工作无关的事情，不看与业务无关的书籍，不闲谈嘻闹，不吃零食，不擅离职守。4•严格执行查对制度和各种操作规程，查对病人姓名、性别、年龄、检验项目、有无收费及收费是否正确。5、 抽血窗口要严格按无菌操作和消毒隔离制度要求进行，戴口罩、帽子、人针带垫。6、 要正确处理好医患关系，多用“您好、请、对不起”，告别生、冷、硬语言。充分发扬社会主义的人道主义，全心全意为病人服务，努力营造“放心医院、放心科至”，塑造医院、科室新形象。7、 若发现因态度不好而受到投诉者，一经杳实，按医院有关规定处罚。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验科主任职责版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/022

1、 在院长领导下，负责本科的业务、教学、科研、行政管理及质量控制等工作，是管理的第一责任者。2、 负责制订工作、业务计划，并组织实施。搞好经济核算。3、 督促全科人员遵守国家法令、法规，认真执行各项规章制度和技术规程；做好各项检验工作及登记、统计和消毒隔离工作；妥善保管菌种、毒株、剧毒药品和检验仪器；负责审签试剂和器材的请领、报废；经常检查安全措施，严防严防差错事故。4、 组织本科人员的政治、业务学习和技术考核。5、 确定本科人员的分工、轮班和值班等事宜。6、 引进、使用国内外新技术，开展新项目，不断改进检验方法。7、 参加部分检验工作，并检验科内人员的工作质量，开展质量控制工作。8、 经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。编制/日期审核/日期贠媛媛批准/日期

标题检验师职责版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/0241、 在科主任领导和上级检验师指导下进行工作。2、 承担检验工作，搞好质量控制，指导检验士进行工作并校对结果，负责部分特殊检验技术操作和试剂的配制、鉴定、检查，校正检验试剂、仪器，防止差错事故。3、 负责菌种、毒株、剧毒药品及贵重器材的管理与检验材料的请领、报废工作。做好安全、消毒、卫生等工作。4、 参加科研和技术更新工作，改进检验方法，开展新项目、新技术。5、 参加临床教学，做好进修、实习生的带教工作。编制/日期 审核/日期 批准/日期标题检验结果报告审核制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页

受控状态在控编 号JY/ZDZZ/025加强分析后质量控制，保证所签发的全部检验报告单颁布检验报告的准确性、真实行、完整性和及时性。1检验结果由当班技术人员相互审核后方能产生检验报告。审核方式可为医学逻辑断定、临床纵向比较等。2当检验结果超出危及生命的医学决定水平、或者某项结果多数异常时，应请上级专业人员或专业组长、主任审定。并按危急值登记且告知临床医生。3检验报告上除有检验者署名外，还必须有审核者签名。4填写检验报告不能空项，急诊报告必须注明样本收到时间和报告发出时间（不仅有日期）。5一般检验报告应24小时内完成，急诊检验报告必须2小时内完成。6检验报告的保留时间、查询原则“数据（记录）控制”。引用文件WL/003卫生部临检中心，临床实验室质量管理。医学决定水平。Wl/002省卫生厅关于合格检验科验收标准，检验报告单规范。编制/日期 审核/日期 批准/日期

标题专业技术人贝管理制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/026专业技术人员的的录用:年初将用人计划数量和资历填表后上交人事科，经院长办公会通过后由人事科主办.新职工进科时应接受岗前培训，内容包括规章制度，程序文件，安全防护等•熟悉科内相关制度和各种操作,诊疗常规和操作程序文件，明确职责，掌握各种检验标本的米集，保存，检验方法.能及时，准确，完整清晰发出报告和其他医疗文书•试用期为三个月，考核后上岗.职工工作一年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试.对新毕业生要考试和考核，作出书面鉴定•对新调入人员，考核合格者方可使用.初级人员3年内接受200学时技术培训，且在任职期间（5年）内要发表两篇以上文章.中级技术人员每周相互承担次小讲课，每年应在正式期刊上至少发表篇以上学术论文，并在高级技术人员指导下承担科研课题.高级技术人员固定专业工作，每年应在核心级别以上期刊至少发表篇学术论文,5年内完成一项科研课题.鼓励专业技术人员出国进修，学历深造.在国内平均每月有人处出进修学习和参加学术会议.专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序,未尽事宜参照院人事科相关规定.编制/日期 审核/日期 批准/日期

版 本第1版标危急结果报告制度版次第0次修改页 码共1页第1页题受控状态在控编 号JY/ZDZZ/027当这种检验结果出现时，患者可能处于危险边缘，如果患者得不到能会造成严重后果，失去取佳抢救机会.这种检测值被定义为危急值危急值出现后，应该立即通知临床医生。3•危急值在通知临床之前，应该用冋种或不冋种方法复查，确认无危急值应该以报告单外的形式通知。即危急值记录本的形式通知字确认已被告知。如果情况特殊，比如临床医生在手术室等，可进行电话通知，但知医生补签名。如果出现不会危急被检测者生命安全，但能危及临床医生或公共如HIV初筛阳性，丙肝阳性，梅毒阳性等，也应按危急值的报告方亍检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值目应及时通知临床重新米集标本复查。本实验室危急值范围见附表。附表：常见检验项目危急值检测项目下限上限K+v3・0mmol/L>7.Ommol/LNa+<110mmol/L>170mmol/LCa++v1・5mmol/L>3.5mmol/LCL<80mmol/L>120mmol/LGLUv2・8mmol/L>30・0mmol/LALT>300U/LUrea>15・0mmol/LPLT<40x109/L>1200x109/LWBCv2・0x109/L>30・0x109/LHb<60g/L>180g/LINR>4.00APTT>78SecPT>20Sec及时有效的干预或治疗,可。误。。被通知的临床医生须签.要登记清楚，事后要被通人群的检测结果出现，比弋进行报告。的动态变化，需复查的项

标题与临床联系制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/028建立检验科与临床联系登记本，及时记载临床反馈的各种信息。专人负责与临床各科室保持联系倾听临床的意见和建义。改进检验过程中存在的不足。3•每个月一次到临床科室联系，与临床科室主任和医生互通信息，详细记载信息内容并签字。4•母年举办次临床科室联系，请分吕院长和相关临床科室主任参加，提出检验丄作中存在的问与不足，对于能马上解决的问题，科主任应立即作出承诺，如问题不能立既解决，将以会议记录纪要的方式作出答复。编制/日期 审核/日期 批准/日期

医疗废弃物管理及交接

制度版 本医疗废弃物管理及交接

制度版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/029为认真惯彻落实生物安全及医疗废弃物管理的有关法律、法规，我科对废弃物管理、产生、运输、处理等办法规定如下，请全科人员遵照执行。1.医疗废弃物与生活垃圾严格分开，严禁混放。装入符合规定的医院统一发放的垃圾袋中，已放入垃圾袋中的废弃物不得取出。2•医疗废弃物严格按损伤性、感染性、锐器三类分开，分别放入不同的垃圾袋，锐器放入锐器盒中。3•隔离传染病人或疑似传染病人产生的标本如排泄物、呕吐物，必须用氯消毒剂200ml/1消毒30分钟至1小时，方可运送。4•一次性医疗废弃物使用后立即将针头、针管分开，针头放于锐器盒中，针管浸泡于<)1500-2000mg/1含氯消毒剂消毒1小时以上，方可转运。含氯消毒剂每日更换一次<)5.血液标本转运走前，需要浸泡与200mg/1含氯消毒剂消毒1小时以上，方可转运。6.检验科的一切废物、垃圾，统一由医院负责垃圾处理的专门人员接受，检验科人员做好医疗废弃物的分类、登记、交接。编制/日期 亠 审核日期7心批准/日期标实验室工作制度版 本第1版

版次页码受控状态编号第0次修改

共2页第1页

在控版次页码受控状态编号JY/ZDZZ/0301•实行科主任负责制，健全科室管理系统，依法执业。按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作，不断提高检验质量和服务质量。2•自觉抓好政治学习和业务学习、不断加强医德医风修养，提高业务素质。3•承担本院门诊病人和住院病人的临床检验任务；接受其他医院委托的检验项目，满足健康体检和保健需要。4•实验室保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。工作人员上班必须衣帽整洁，佩戴胸牌。5•实行首问责任制，对病人和蔼，耐心解答病人提出的问题；无论在什么情况下，均不得与病人发生争执。即遇到个别无理取闹，也应该向科主任反映进行处理。6•建立标本采集操作程序，强调相关注意事项，并向患者和有关人员广范宣传。接受标本时应严格执行查对制度，对不符合检验要求的标本，不得接受，并说明原因和采集要求，建议重新采集。对不能立即检验的标本。必须妥善保管。检验报告单应由临床医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊报告单须注明“急”字。7•遵照《全国临床检验操作规程》（第三版），优选检验方法，制定本科室操作手册，并由科主任批准执行。严格执行操作手册，不断验收及完善操作手册，并定期修订操作手册。以推动检验技术的标准化和规范化。建立完善报告审核制定，新毕业的检验人员必须经科主任考核后，才能具有签发报告权；对还不能独立工作的初级检验人员和进修、实习人员所填写报告，应由带教老师共同签发。9•定期检查各种临床诊断试剂的质量和使用仪器的灵敏度、精密度，定期校准测试系统，定期抽查监测系统，以确保临床诊断质量。普通检验和一般检验的报告单应于当天下班前发出报告；急诊检验标本随时做完、随时发出报告，或即刻通知临床医生；急诊项目发报告不得超过1小时。必须认真核对检验结果，填写检验报告单，作好常规登记，才可签名审核发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，必须及时与临床联系，重新检查；发现检验项目以外的阳性检验结果必须主动报告。院外检验报告，应由科主任审核。注重实验室安全防护，严格执行消毒隔离制度，包括日常工作防护、生物安全防护和化学危险品防护等。13•实验室所存放的菌种、毒株、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱等化学试剂，以及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。保证检验质量，不使用三无和过期试剂，定期检查试剂并对仪器进行校准。加强临床检验质量管理，制定质量管理体系文件，全面做好质量保证工作。建立健全各专业实验室质量控制制度，坚持每天室内质控，做好质控物原始记录，认真实施失控处理措施，积极参加各级临床中心组织的室间质量评价活动。健全完善登记统计制度，对科室内及各专业实验室的各项工作的数量进行如实登记和统计；资料填写要完整、准确，并定期进行统计分析，以便为今后工作提供有指导性价值的版 本第1版版次第0次修改页 码共2页第2页批准/日期受控状态在控编制/日期 审核/日期_批准/日期受控状态在控'标实验室工作制度题

编 号JY/ZDZZ/030数据资料。原始登记和统计资料应妥善保管，存放两年以上。积极配合医疗，科研和教学，开展方法学研究和技术创新，不断增加检验新项目，推进检验医学继续教育，提高全员数质。密切与临床科室的联系，定期向临床医生介绍新技术、新项目，普及检验知识，采取多种形式，加强沟通，征求意见，改进工作，完善制度，提高检验质量。制定全科人员学习计划，提高临床检验专业队伍的整体数质。建立健全监督检查制度，切实抓好制度的执行和完善。编制/日期审核/日期贠媛媛批准/日期仪器使用保养制度版 本仪器使用保养制度版 本第1版版次第0次修改页 码共2页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/031购置设备要进行科学的论证，合理的选择，并形成一套完整的购置程序：实施指标、签定合同、设备安装和验收。2•检验科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。并提交给院保障部。3•医院保障部负责仪器设备的配置、采购、验收、维修、报废等管理工作。4•仪器设备负责人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪器作业指导书。5•检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养。6•各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中应用。特别要注意电源开关与电缆是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办。仪器的工作环境应有温度和湿度记录。7•万元以上仪器设备应建立“仪器使用登记本”，每次使用均逐项记录明细，规范填写，定期检查。8•万元以上设备应建立档案和详细操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养。定期检修并记录之。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如发生故障，应追查原因，妥善处理。设备责任人收集需要检定的计量设备（如分光光度计、天枰、离心机、酶标仪等）报技术责任人审核。医院保障部批准和联系法定计量检定多进行检定。均应为通过检定合格或校准合格的计量设备。对测量有重要影响的检测仪器的关键量或值，使用前，必须经过校准检定合格，应制定校准计划，由仪器工程师进行校准。在测定临床标本之前，仪器应按规定进行质控，所得数据在控制范围内方能应用于临床。必须熟悉仪器性能、掌握操作规程，专业主管未授权者不得操作相关仪器。开启电子仪器前，应观察电源电压、运行状态是否稳定，负载是否合理。若发现异常情况，必须明确判断、妥善处理后才能开机。仪器开启后，最初应仔细观察仪器运转是否正常；若出现异常征象，立即关机；并查找原因或报告相关工程技术人员处理。编制/日期审核/日期批准/日期

编制/日期审核/日期批准/日期标题仪器使用保养制度版 本第1版版次第0次修改页 码共2页第2页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/031仪器在使用中突然停电时，操作人员应将仪器电源开关置于“关闭(OFF)”状态，并合理、紧急处理检验标本；在“换电”时，操作人员不得离开，观察仪器最初状态，若出现异常征象，立即关机，以避免可能出现的重大损坏。在进行仪器校正或校准前，对仪器进行全面的、系统的保养，包括对光路、采样针、样品轨道、各机械运动进行检查、校正，然后使用校准物对仪器进行校准，并验证。由工程师出具仪器检修校准报告，以明确仪器运转良好。检定合格或校准合格的仪器设备由设备责任人负责贴上状态标识。编制/日期 审核/日期 批准/日期版 本第1版版次版 本第1版版次第0次修改页 码共1页第1页受控状态在控编 号JY/ZDZZ/032标医院剧毒化学品管理制度题编制/日期审核/日期批准/日期一、 剧毒化学品的购进和调拔采购剧毒化学品必须由医院药库做计划，并经院保卫部门审查同意的专门采购人员担任，凭许可证件按公安部门有关规定统一办理。剧毒化学品采购必须根据实际需要，严格控制品种和用量，不准计划外超量储备，并指定到有合法经营剧毒化学品的医药公司购买。任何部门和个人不得私自接收外单位转让和赠送