等级评审与院感-课件

等级评审，

院感与你同行1ppt课件主要内容

新一轮医院评审的特点

院感条款分布及相关监测指标

院感应关注的重点内容

护理人员应重点关注内容2ppt课件新一轮医院评审的特点院感组为例：涵盖面广急诊科、病房、手术室、ICU、麻醉科、感染性疾病科、检验科、病理科、输血科、介入科、消毒供应室、血液净化科、内镜室、发热门诊、医疗废物、污水处理等3ppt课件新一轮医院评审的特点院感组为例涉及面宽：制度、流程、职责、手卫生、传染病管理、医院感染管理等相关工作。4ppt课件新一轮医院评审的特点院感组为例涉及人员多：本院工作人员（医技护后勤）、进修人员、研究生、实习学生掌握医院感染管理知识情况、以及患者、陪护者的院感防控知识。5ppt课件院感检查内容涉及部门

行政职能部门医务、护理、院感、总务、设备、预防保健医废暂存地、污水处理、消毒设备、一次性物品、医院保洁临床医技科室手术室、供应室、ICU、感染科、新生儿科、急诊科、康复科、其他科室。微生物实验室、血透室、输血科、内镜室、介入科、血液净化、病理科等6ppt课件院感检查内容涉及各个方面组织管理及其职责、履职情况规章制度及落实培训 监测：目标性监测、暴发的报告与处置手卫生：设施、标识、正确性与依从性MDROS的监控参与抗菌药物的管理消毒与隔离工作传染病管理医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。7ppt课件条款分布8ppt课件涉及院感条款章节涉及院感条款章节第三章患者安全（1条2款）

--四丶执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效,便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)第四章医疗质量管理与持续改进(8条18款)--二十、医院感染管理与持续改进第七章:日常统计学评价(4条)--第6节:医院感染控制质量监测指标9ppt课件控感涉及的主要标准10ppt课件条款分布条款分配原则

---专业交叉

---部门交叉

---环环相扣

---强调协作11ppt课件

院感条款分布

第1章坚持医院公益性：1.3.3第2章医院服务

-八、就诊环境管理：2.8.312ppt课件院感条款分布第4章医疗质量安全管理与持续改进

-一、质量与安全管理组织：4.1.2-二、医疗质量关于与持续改进：

4.2.1：4.2.1.1；4.2.1.24.2.2:4.2.2.213ppt课件院感条款分布-五、住院诊疗管理与持续改进：4.5.8.1；4.5.8.3-六、手术治疗：4.6.5.1；4.6.8.2-八、急诊：4.8.1.1-九、重症医学科：4.9.1★；4.9.4；4.9.5.2-十、感染性疾病：4.10.1.：4.10.1.1；

·4.10.2:4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3；

·4.10.3:4.10.3.1、4.10.3.2；

·4.10.4:4.10.4.1；

·4.10.5:4.10.5.1、4.10.5.214ppt课件院感条款分布十五、药事和药物使用：

·4.15.5.1；4.15.5.2★；4.15.5.3十六、临床检验：

·4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.7、

4.16.2.8、4.16.2.9·4.16.7.2十七、病理：·4.17.1.2、4.17.3.1、4.17.6.4、4.17.6.7二十、8条18款4★二十一、介入诊疗：4.21.3.4、4.21.4.1、4.21.515ppt课件院感条款分布

二十二、血液净化·4.22.1.3；4.22.4.3；4.22.6.1·4.22.3：4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3·4.22.5：4.22.5.1、4.22.5.2；二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进·4.26.4:4.26.4.116ppt课件院感条款分布第5章护理管理与持续质量改进-五、特殊护理单元质量管理与监测

·5.5.1.4；

·5.5.2:5.5.2.1.1、5.5.2.4·5.5.3:5.5.3.4.117ppt课件院感条款分布第6章医院管理

-八、后勤保障管理

-6.6.4:6.8.4.1、6.8.4.2、6.8.4.318ppt课件院感相关的监测指标

呼吸机相关肺炎发病率（‰）=

呼吸机相关肺炎的例数所有患者使用呼吸机的总日数×1000

留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=留置导尿管患者中泌尿系感染人数所有患者使用导尿管的总日数×100019ppt课件院感相关的监测指标·血管置管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数所有患者使用中心静脉置管的总日数×100020ppt课件院感相关的监测指标·不同感染风险指数手术部位感染发病率某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=指定感染风险指数手术部位感染发病例数指定感染风险指数手术总例数×10021ppt课件院感相关的监测指标相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%；传染病报告率100%；传染病报告及时率100%；消毒灭菌合格率100%；感染控制制度和措施执行率100%；医务人员手知识知晓率100%。22ppt课件院感重点关注内容手卫生多重耐药菌（MDRO）★重点环节、重点人群与高危险因素★重点科室管理传染病管理医疗废物管理23ppt课件手卫生手卫生设施：有效、齐全、便捷使用手卫生依从性：C≥75%B≥80%、

A≥95%手卫生方法正确率（洗手、手消毒、外科洗手）

C≥75%（手术室、新生儿等100%）

B≥90%A≥95%

督导、检查、总结、反馈、整改24ppt课件MDRO管理

评审标准评审要点牵头部门协助部门4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序、实施监测与改进活动。4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。控感办临床各科室护理部药学部检验科【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以同源性分析的需求。25ppt课件评审标准评审要点牵头部门协助部门4.20.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序、实施监测与改进活动。4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。控感办临床各科室护理部药学部检验科网络信息部【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈、有持续改进措施。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获。2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。26ppt课件MDRO管理

·监测-科室有哪种MDRO？·防控措施？·如何隔离？

-隔离措施

-标识·环境的清洁消毒·如何保洁？·重点环节·管理与监测计划，并落实。·重点人群·风险评估·高危险因素·制定针对性的控制措施·三管·科室自查、总结、分析、报告，有改进措施·SSI·主管部门定期核查指导、反馈，并提出整改建议27ppt课件MDRO管理

重点环节医院感染监测规范2009重点人群高危险因素三管SSI管理与监测计划，并落实。风险评估制定针对性的控制措施科室自查、总结、分析、报告，有改进措施主管部门定期核查指导、反馈，并提出整改建议28ppt课件三管感染率

导管相关性血缘感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率尿路感染（UTI）千日感染率手术部位感染（SSI）率（%）

---按手术风险分类29ppt课件预防控制措施并落实下呼吸道手术部位导尿管相关尿路血管导管相关血流皮肤软组织等整改制度措施持续改进督查反馈落实自查30ppt课件重点科室管理

重症医学科新生儿科感染性疾病血液净化科手术部（室）消毒供应中心（科）介入手术室31ppt课件重点科室管理

重症医学科空气净化管理规范医疗机构消毒技术规范多种耐药菌医院感染预防与控制技术指南2010年导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南32ppt课件

重症医学科

规范流程布局，加强环境管理手卫生。消毒隔离管理多重耐药管理呼吸机相关肺炎导管相关血流感染导尿管相关感染每日评估33ppt课件重点科室管理---新生儿科新生儿科手卫生消毒规范

---暖箱、奶瓶、奶嘴

---洗澡隔离措施目标性监测34ppt课件重点科室管理-----感染性疾病传染病防治法突发公共卫生事件应急条例

预防和控制传染病的传播和医源性感染

培训预检、分诊制度、流程传染病疫情监控、报告以治疗及预防场所、物品以及医疗废物管理监督检查、总结分析，持续改进无传染病漏报职业防护35ppt课件重点科室管理-----血液净化科布局流程、设施手卫生监测（透析液、水、患者的血液指标）复用管理医疗废物职业安全质量小组、改进项目36ppt课件重点科室管理-----手术部（室）规范标准：手术部（室）管理规范医疗机构消毒技术规范医院空气进化管理规范医院消毒卫生标准GB5982-2012……37ppt课件重点科室管理---

消毒供应中心（科）医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范38ppt课件重点科室管理---介入手术室

布局流程手卫生无菌操作消毒隔离无菌物品管理高值耗材·职业防护放射防护、剂量检测仪医疗废物管理39ppt课件

传染病管理

发热门诊

-设置与布局、流程培训（全员）传染病报告消毒隔离制度、措施医疗废物管理40ppt课件医疗废物管理包装物符合要求分类：科室满3/4有效封口各科室医疗废物放置点运送：专人、专门的路线交接记录

--科室与收集人员

--管理人员与处理中心41ppt课件

医废管理关注重点环节病理科废液回收医废中心暂存污水站42ppt课件职业安全

遵循标准预防措施43ppt课件作为护理人员

我们应重点关注什么？44ppt课件

重点关注

消毒与隔离：

如何根据患者的感染性疾病给予患者恰当的隔离措施或预防措施？

-患者安置？

-医务人员的防护？

-物品隔离？诊疗设备设施的使用？

对免疫抑制剂使用者或免疫力低下患者应采取的隔离或预防措施？45ppt课件重点关注消毒与隔离

空气

-是否需要？

-选择方式？

-间隔多长时间？每次多长时间？

-注意事项

物体表面及地面

-消毒剂46ppt课件重点关注

消毒：

设备设施

诊疗护理器械、器具和用品

记录47ppt课件重点关注正确的时间、正确的方法进行卫生重点部位感染防控措施及落实★

-呼吸机相关性肺炎

-导尿管相关性尿路感染是否每日进行评估？

-血管导管相关血流感染

-SSIMDRO感染防控措施及落实★医院感染爆发报告流程及处置48ppt课件重点关注科室的