普外二科护理工作总结

普外二科护理工作总结普外二科护理工作总结

201*年上半年普外二科护理工作总结

201*年普外二科护理工作围绕等级医院复评工作为重点，连续深入开展优质护理，加强患者安全治理，保障患者护理安全，加强护士分层培训，提高各层级护士技能水平，开展满足效劳，围绕护理部总体目标，具体制定了护理工作规划，并积极组织实施，现将201*年上半年的护理工作状况总结如下：

一、加强护理质量过程掌握，确爱护理工作安全、有效

（一）在本科现有的工作流程的根底上，细化及完善每个护理环节

流程，如手术病人交接流程、输液加药流程、更换输液流程、医护交班流程、发觉病人突发病情变化的抢救流程等；1月份修订并执行护理人员紧急调配方案。

（二）进一步完善护理质量持续改良小组，总结上一期品管圈主题

成果----降低非规划性拔胃管率，按标准流程图实施操作，4月份绽开并确定其次期品管圈主题----提高护理文件书写的标准率。5月份组织了一次N1、N2护士模拟病历护理文件标准书写评比。

（三）加强护理过程中的安全治理。实施病区工作日志，现场质控、

跟班指导护士工作，把握病人第一手资料，周六周日有高年资护士质控，保证重点时段，重点环节，持续治理，无漏洞，使用个案追踪法考核护士。二、突出专科特色，打造护理品牌

（一）开展温馨效劳，提升效劳品质，仔细落实床旁护理，将护士站前移，把时间还给病人，为病人多做一点，为病人多讲一点，让病人便利一点，让病人满足一点，通过开展微笑天使活动，创立护理效劳特色，提高护理品质，提高护理质量。

（二）深化优质护理，开展无陪病房，4月，无陪人员进驻我科，

加强护工的培训，如：职业道德教育、工作职责及程序、卫生清洁处置、等级护理要求、便器使用、常见卧位及意义、更换卧位方法、沟通技巧等，6月在物业公司的支持下，我科开展了陪护人员学问竞赛活动，取得了良好的效果。

（三）结合科室现有国际造口治疗师一名，充分发挥其特长，进展

口患者术前定位、术后指导，出院跟踪随访;实施专家走出去延长效劳内涵到社区，患者走进来，5月份举办了第六届造口联谊会。

（四）结合加速康复外科新理念，科内重点培育2名责任护士对病人

进展手术前后功能熬炼指导工作，进一步完善功能熬炼指导的手段和方法，实行多样形式的宣教，务求到达效果，今年2月，将普外科常见病、常见药及管道的护理配以彩色图画，制作成册。

三、进展标准化培训，提高护士素养

结合护理部的院内业务学习，理论、操作考核，落实我科各层级护理人员业务培训和三基考核规划(内容包括:法律法规、规章制度、专业理论、操作技能等)落实分层次培训，抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作，提高护士三基理论与操作水平。

（一）协作护理部，建立护士标准化分层培训档案。实施不同年资、力量的护士进展不同的培训、N3级培训N2级等相邻级别护士凹凸培训等方式，调动护士主动学习。

（二）重点加强对聘用护士、低年资护士的培训考核，实行一对一导师负责制，加强专科技能的培训，如急救技能、导管护理技能、危重病人的观看技能等，提高护士岗位技能。

（三）持续抓好专科学问的培训，提高护士专业素养，实行有效的学习方式如:护理业务查房、床边演示，完善业务查房的形式。让有阅历的老护士为新护士讲课，传授护理阅历，如遇模糊概念，大家一起争论，共同解决问题。

（四）每天进展床边护理业务查房，每月进展四次业务学习，每月进展一次护理操作示范和考核，每月进展一次教学查房及危重病例争论，内容以当月新技术新工程为主。3月在以上根底上，我们又新增加了晨间提问新的学习形式，由高年资护士晨间提问专业学问和本科生带着大家晨间学英语为主体内容，寓教于乐，学习气氛深厚。四、做好教学、科研工作

（一）仔细执行医院规定的，由护师以上职称且获得医院带教教师证书的护士，负责实习生的带教工作，定期召开评学评教会，听取带教教师和实习生的意见。

（二）带教秘书重视带教工作，常常检查带教教师的带教态度、责任心及业务水平，安排每轮实习生不少于四次的小讲座，要求授课教师一律实行PPT课件，严格出科理论及操作考试，坚持做到入科、出科操作均有教师现行示范。

（三）增加科研意识，积存论文书写阅历，每月一次论文书写的探讨和沟通。

（四）完善造口护理园地网及科内群，上传我科护理动态，准时传递护理学习资料，发挥局域网的空间优势，丰富了护士的学习生活，增进彼此的感情。

扩展阅读：普外二科标准护理规划

普外二科病人标准护理规划

外科围手术期病人标准护理规划

手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的预备，要求全面检查病人，实行各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。

常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③痛苦；④低效性呼吸型态；⑤养分失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧学问缺乏：术前预备学问。

一、焦虑相关因素：1麻醉。

2对手术目的、程度不了解。3对手术结果的担忧。4环境的转变。主要表现：

1虚弱、失眠、精神紧急。2易感动、发怒、坐立担心。3心率增快、血压上升。4健忘、留意力不集中。护理目标：

1病人能说出引起焦虑的缘由及表现。2焦虑的病症和体征减轻或消逝。3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。护理措施：

1给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟识。

201*年12月修订普外二科病人标准护理规划

2为病人供应一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒服。3鼓舞病人表达自己的想法，了解病人焦虑的缘由。

4急躁向病人解释手术的必要性、术前处的程序及意义，供应病人期望了解的信息。

5介绍病人结识同类手术的康复患者，通过“现身说法“，减轻病人的焦虑。6若病人表现生气时，除过激行为外，不必加以限制。7必要时遵医嘱赐予冷静剂。

8指导病人运用适宜的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。详细步骤为：（1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。

（2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松挨次为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部完毕后，宁静15分钟。

重点评价：

1睡眠状态是否良好。2是否正常了解手术信息。3生命体征是否平稳。二、活动无耐力相关因素：1手术。2长期卧床。3养分不良。主要表现：

1主诉易疲乏、无力。

2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

201*年12月修订普外二科病人标准护理规划

护理目标：

1病人活动耐力渐渐增加。

2病人活动无耐力的表现病症减轻或消逝。护理措施：

1评估病人的日常活动方式、活动程度。

2与病人共同商讨制定活动规划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。

3教会病人对活动反响的自我监测：（1）测量休息时的脉博。

（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。（3）活动后3分钟测脉率。

（4）消失以下状况，应停顿活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏>112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲惫等。4把用物放在病人伸手可及之处。

5维持病人良好的养分状态，遵医嘱合理静脉补充养分，能口服者鼓舞口服补充养分。

6鼓舞早期下床活动。重点评价：

1疲惫、无力病症是否改善。

2活动后呼吸困难、胸闷、出汗病症是否减轻或消逝。三、痛苦相关因素：

1组织受损、受压、缺血、痉挛。2不适当的体位及活动。

201*年12月修订普外二科病人标准护理规划

3伤口感染。主要表现：1主诉痛苦。

2生命体征转变：血压上升，脉搏加快，呼吸增快。3苦痛表情。4强迫体位。护理目标：

1病人主诉痛苦减轻。2病人痛苦体征减轻或消逝。3病人的生命体征在正常范围内。

4病人能说出减轻痛苦的方法并把握放松技巧。护理措施：

1评估痛苦的部位、性质、时间、频率、伴随病症及采纳过的减轻痛苦的措施。

2评估非语言性的痛苦表现，如担心、紧急、身体扭曲、面部表情特别、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

3在痛苦的过程中，为病人供应清楚的解释和积极的鼓舞，解释工作尽可能简洁，不要喋喋不休。

4鼓舞病人表达痛苦感受，并与之共同探讨掌握痛苦的方法。5安病人于能减轻痛苦的体位，因痛苦部位不能有张力和压力。6鼓舞患者提出止痛要求。7遵医嘱赐予抗生素。

8遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并亲密观看其副反响。9指导病人运用正确的非药物性方法减轻痛苦，如按摩、针刺、放松疗法（详细参照本节“焦虑“中的相关内容）。

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重点评价：

1病人主诉痛苦是否减轻。2痛苦体征是否减轻或消逝。3病人的生命体征是否平稳。四、低效性呼吸型态相关因素：

1吸入麻醉致肺不张。2呼吸道分泌物增多。3伤口痛苦，不能有效咳嗽。主要表现：

1呼吸模式转变：浅快呼吸。2呼吸困难。

3肺部听诊呼吸音减弱。4血气分析值特别。护理目标：

1病人保持呼吸道通畅。2病人呼吸模式正常。

3病人动脉血气分析值在正常范围。4病人肺部听诊呼吸音正常。护理措施：

1抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。2每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。3每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。4病情许可，鼓舞病人早期下床活动。

201*年12月修订

5普外二科病人标准护理规划

5赐予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。

6若咳嗽致伤口痛苦时，指导病人用手或枕头爱护伤口，削减切口张力。7指导并训练病人用腹式呼吸，并进展有效咳嗽（详细参照“学问缺乏“中的相关内容）。

8痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严峻堵塞，可行气管切开吸痰。

9防止病人受凉、感冒，特殊是在晨晚间护理时，要留意保温和避开对流风。10监测动脉血气分析转变。

11帮忙病人使用具有刺激性的肺量计：糊涂时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。重点评价：

1呼吸模式是否改善或正常。2肺部听诊呼吸音是否正常。3动脉血气分析值是否正常。五、养分失调：低于机体需要量相关因素：

1对养分构造熟悉缺乏。2进食困难。3禁食。4呕吐。

5根底代谢率上升，如大面积烧伤、严峻感染、创伤、大出血等。主要表现：

1贫血：血色素降低。2低蛋白血症。3体重减轻。

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普外二科病人标准护理规划

护理目标：

1病人能叙述合理的饮食构造。2病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。3病人的体重上升或在正常范围内。护理措施：

1赐予病人饮食学问指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及养分缺乏导致的危害性。

2观看病人进食、吞咽和咀嚼力量，尽可能查找出引起进食困难和恶心呕吐的缘由和缓解方法。

3为供应病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进展护理操作。4精确记录养分摄入量和出入水量。

5每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重状况。6遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。重点评价：

1病人对饮食学问构造的理解是否正确。2血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。3体重是否增加或在正常范围内。六、潜在并发症--术后休克相关因素：出血或血容量削减。主要表现：

1敷料和引流管内有过多的血性物。2生命体征转变：血压下降、脉搏增快。3尿量削减。护理目标：

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1病人敷料和引流管内血性物削减。2病人生命体征平稳。3尿量>60mL/h。护理措施：

1病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有特别转变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并准时向医师报告特别状况。2亲密观看手术区敷料状况。则回病房时每小时1次，连续观看24小时，然后改为每4小时1次，并具体记录引流物、渗出物的量、颜色。3观看手术区有无血肿或肿胀。4监测病人神志变化。

5手术后即监测每小时尿量，若尿量普外二科病人标准护理规划

七、潜在并发症--术后尿潴留相关因素：

1神经内分泌紧急反响。2排尿姿态转变。3麻醉。4静止卧床。主要表现：1不能自行排尿。2主诉下腹胀痛。3滴尿。护理目标：

1病人主诉下腹胀痛减轻或消逝。

2病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。护理措施：

1评估尿潴留的缘由。

2观看尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。3当病人有尿意时，马上助其排出。

4供应无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿态、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。

5若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留导尿。

6若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000mL，假如尿量到达1000mL，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。重点评价：1病人的排尿方式。

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普外二科病人标准护理规划

2下腹胀痛是否减轻或消逝。八、学问缺乏：术前预备学问相关因素：1从未患过此病。2从未经受过类似手术。主要表现：

1主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。2曲解信息，不能准时正确地协作治疗和护理。护理目标：

1病人能说出对手术常规预备工程的理解。

2病人能正确地把握术前预备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。护理措施：向病人具体解释术前预备的重要性，程序包括：1吸烟者，术前1周必需戒烟。

2有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等状况，应马上与医师联系，延迟手术日期。

3术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

4术前赐予灌肠，以减轻术后腹胀不适。

5术前1天剃除手术区域和切口四周15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。

6术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。7采血定血型和穿插配血，以备手术中急需。

8指导并训练病人有效咳嗽，详细做法：病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；做其次深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天练习4次，餐前半小时或就寝时进展，每次15分钟。

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普外二科病人标准护理规划

9指导病人进展有效呼吸：

（1）膈肌呼吸：护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口渐渐地呼出气体。病人一旦学会，应每小时练习几次。

（2）缩拢嘴呼吸：嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇渐渐呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个“补“声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。重点评价：

1病人能否正确说出有关术前预备的内容。2病人能否正确地运用术前预备技巧。3病人能否积极协作完成术前预备工作。

外科重症监护病人标准护理规划

重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进展严密监测，以准时推断病情变化的质和量而快速实行针对性的医疗与护理措施，赐予生命支持的一类病人。

常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严峻创伤（包括多发伤、复合伤）、严峻养分不良、器官移植病人及晚期癌症等。常用的生命支持措施有：机构通气、帮助循环等。

常规监测工程有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。

常见护理问题包括：①恐惊；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤痛苦；⑥体温过高；⑦有感染的危急；⑧有皮肤受损的危急；⑨潜在并发症--出血；⑩潜在并发症--腹泻。一、恐惊

相关因素：1环境转变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。2痛苦刺激。3疾病预后不明。4伤、残及死亡的威逼。5无亲人陪伴。

主要表现：1表情呆板，肌肉抖动，肢体倦曲或僵直。2哭闹，易怒或躲避，不言不语。

3留意力不集中，主诉失眠、恶梦等。

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护理目标：1病人能自述恐惊。2病人能说出引起恐惊的缘由。3病人的恐惊病症与体征减轻。护理措施：

1认真观看病人心情，主动与病人亲切沟通，鼓舞病人说出恐惊的感觉，帮助病人查找恐惊的缘由，并针对缘由进展解释。2多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信念。3避开给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥当遮挡。4进展有创治疗与护理操作时，需急躁解释，说明操作意义、目的，消退其紧急心理，操作动作轻柔、娴熟，使病人产生安全感。5痛苦厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。6保持环境宁静，削减外界不良刺激，如室内灯光严厉，适当调整监护仪测压时间、报警及掌握音量，避开噪音刺激。7每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。8对极度恐惊、心情过激的病人适当约束，充分冷静，并告知家属避开谈论引起病人心情波动的话题。9向病人介绍目前先进的医术，告知病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。10帮助病人查找减轻恐惊的自我调整方法，如闭目养神、多想些开心的往事、作深呼吸、听轻音乐等。重点评价：

1有无引起恐惊的医源性诱因。2恐惊病症改善的状况。二、睡眠型态紊乱相关因素：1环境转变。2痛苦。

3持续输液、监测。

4疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。主要表现：

1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。

2病人精神委靡、留意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3常常要求使用催眠的药物。护理目标：

1病人能述说失眠的缘由。

2病人睡眠质量改善，引起不适的病症消退。护理措施：1评估睡眠状态。

2帮助病人查找影响睡眠的缘由，如恐惊、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、痛苦等不适病症及评估是否需帮助睡眠。3供应舒适的环境：（1）

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调整室温18-22℃，湿度50%-70%。

病室灯光严厉，晚上使用地灯，不用床头灯。

（2）监护仪音量调小，准时处理仪器报警。休息时间内掌握参观、探视人员，避开大声讲话，尽量削减干扰。4尽量减轻病人的不适：

（1）削减病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进展。

（2）病人如有痛苦、恶心、腹胀等不适，应马上报告医师，以便对症处理，使其舒适。

5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满意病人生病以前的睡眠习惯与体位。6供应促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。

7告知病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以削减睡眠，晚上可适当应用冷静、催眠药物以促进睡眠。重点评价：

1实行措施后病人睡眠改善状况。2病人精神状态是否好转。

三、组织、心、肾及外周血管灌注缺乏相关因素：

1与机体病变有关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药物。主要表现：

1口渴，脉速，血压降低。

2皮肤粘膜枯燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3尿量削减，尿比重增高，一般大于1.020。护理目标：

1灌注缺乏的病症改善。

2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。护理措施：

1评估灌注特别的各种病症，并做好记录。

2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。

3认真观看病人皮肤色泽、弹性等。

4精确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5留意调整室温，保暖，促进末梢血运。

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普外二科病人标准护理规划

6遵医嘱严格使用血管活性药物，掌握药物滴速，避开血压骤变；并随时依据血压变化调整滴速，同时告知病人予以协作。

7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，订正灌注缺乏。重点评价：

1病人生命体征是否平稳。

2四肢血液循环、动脉搏动状况以及肢体麻木等病症有否减轻。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。主要表现：

1病人咳痰费劲、痰不易咳出。2喉部有痰鸣音。

3听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。护理目标：

1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音削减。

3病人能把握有效的咳嗽排痰方法。4病人血气检查结果正常。护理措施：

1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

2病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内相宜温度与湿度，使病人呼吸舒服。

3教会并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。

4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：

（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。

（2）随时吸痰，保持气道通畅。

（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6

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普外二科病人标准护理规划

小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。

（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（5）严密观看病人缺氧改善状况，留意呼吸频率、深度及节律变化，如有特别，应留意检查有无痰液堵塞。

（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以推断有无痰液淤积。

（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>95%，如有下降，应准时查找缘由。

（8）使用呼吸机帮助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。5每班帮助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6因痛苦影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采纳镇痛措施。

7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避开食物误入气管或食物返流引起窒息。重点评价：

1病人呼吸是否平稳。

2病人气管是否通畅，排痰是否有效。3血气分析与SaO2指标是否正常。五、痛苦相关因素：

1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2组织缺血、缺氧。3感染、炎症。4肿瘤压迫。主要表现：

1病人主诉不适，表情苦痛，哭泣，呻吟，烦躁担心。2病人取爱护性体位。3病人活动受限。护理目标：

1病人痛苦消退或缓解。2病人会实行自我调整方式。护理措施：

1认真观看痛苦时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2帮助病人查找致痛缘由及诱因。

3评估病人对痛苦的耐受力，必要时遵医嘱使用冷静、镇痛药物，以减轻痛苦，并留意观看药物的副作用。

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普外二科病人标准护理规划

4教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及留意事项。

5赐予精神劝慰，协作心理疏导，分散留意力，减轻病人对痛苦的敏感性。6给病人实行舒适的体位。

7遵医嘱准时使用抗生素，以掌握炎症，减轻痛苦。重点评价：

1病人对减轻痛苦方式的了解程度。2病人经过镇痛措施处理后的效果如何。六、体温过高相关因素：1严峻感染。2坏死组织汲取。3体温调整中枢受损。4高温环境。主要表现：

1病人主诉发热不适。2病人体温高于正常。

3伴随病症：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。护理目标：1病人诉舒适。

2病人生命体征平稳，体温恢复正常。护理措施：

1评估病人发热的热型、体温上升的程度。2调整室内温度、湿度并保持通风良好。3病人衣着、被盖适中，避开影响散热。

4发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。5降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。

6测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。7赐予补充清淡、易消化的高能食物，以供应因高热而过多消耗的能量。8口唇枯燥时，涂石蜡油爱护。

9出汗过多时，准时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。

10遵医嘱输氧，保证氧供。

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普外二科病人标准护理规划

11调整输液速度，精确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。12遵医嘱合理使用抗生素并观看疗效及药物副作用。13必要时，于高热时采集血培育标本送检。重点评价：

1病人体温变化状况。2降温处理效果。七、有感染的危急相关因素：

1与各种管有关，如漂移导管、动脉、静脉留管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2引流不畅。3皮肤破损。4免疫抑制剂的应用。5养分不良。主要表现：

1局部转变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。2全身转变：病人心率增速，呼吸加快，体温上升。3血象转变：白细胞计数增加。4肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。护理目标：1病人无感染。

2病人感染的早期病症能被准时发觉，并被掌握在最低限度。护理措施：

1评估引起感染的危急因素。

2严格执行无菌操作规程，避开穿插感染。

3保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌生殖。

4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。5监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。

6严密观看早期感染征象，发觉问题及早处理，必要时留取标本做细菌培育。7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格掌握参观与探视人员等。

8加强病人养分支持，增加病人抗感染的力量，其护理措施参见外科养分支持病人标准护理规划中的相关内容。

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普外二科病人标准护理规划

9遵医嘱使用抗生素，并观看疗效。

10痰多且稠时，应实行措施使其咳出或吸出，详细参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。

11保持皮肤枯燥，常常翻身、按摩，防止皮肤破损。重点评价：

1病人有无早期感染征象。2体温、血象转变状况。3感染的来源。八、有皮肤受损的危急相关因素：

1不了解皮肤受损的高危因素。2局部皮肤长期受压。3局部皮肤受潮、摩擦。4养分不良、消瘦。5温度过高或过低。主要表现：

1局部皮肤潮湿、发红、发热，消失红疹、瘀斑等。2局部皮肤消失水疱、溃疡或形成感染灶。护理目标：

1病人皮肤完整，无破损。

2病人能说出引起皮肤破损的危急因素，并情愿承受护理措施。护理措施：

1评估病人有无引起皮肤破损的危急因素。2对糊涂病人讲解皮肤护理的重要性。

3针对皮肤完整性受损的危急因素进展预防，削减机械刺激：（1）保持床单平坦、枯燥、无皱褶。

（2）保持局部皮肤清洁、枯燥，出汗后以温水抹洗擦干，并准时更换洁净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤潮湿膏或氧化锌软膏，以爱护局部皮肤，削减刺激。

（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈．气垫或软枕，并帮助病人翻身，每2小时1次，以避开局部皮肤长期受压。

（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温普外二科病人标准护理规划

5加强机体养分，促进组织修复，提高皮肤反抗力。6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避开感染发生。重点评价：

1皮肤湿度．颜色．弹性．质地。2病人是否协作预防皮肤受损的护理。3皮肤受损的危急因素是否存在。九．潜在并发症－出血相关因素：1病人状况感动。2病人机体应激。3凝血功能障碍。主要表现：

1病人紧急．躁动担心，口唇．眼睑苍白。

2出血。可为呕血．便血（黑便）．伤口渗血．针眼处出血．全身阏点阏斑。3血生化值转变，血液浓缩。护理目标：

1病人心情稳定，不躁动。

2病人生命体征平稳，心率．血压正常。3病人无出血或出血程度减轻。护理措施：

1评估引起出血的潜在因素。

2向病人解释精神紧急之危害性，并给病人以劝慰。

3严密观看生命体征，每小时1次，发觉心率增速．脉率增快．血压下降时，应准时找缘由，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。4观看引流液及大便量．颜色及性状，并精确记录，以发觉出血之先兆。5精确记录24小时出入水量，尤其留意尿量与尿比重变化。6出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。7遵医嘱准时使用止血药物。

8嘱病人卧床休息，削减外界不良刺激。9关怀劝慰出血病人，让其宁静，克制恐惊心理。10测定血色素．红细胞压积，以了解机体状态。11遵医嘱抽血或留便送检。重点评价：

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普外二科病人标准护理规划

1有无引起出血的危急因素。2护理措施的效果如何。十．潜在并发症－腹泻相关因素：1机体应激状态。2菌群失调。3胃肠道疾病。4养分、代谢疾患。主要表现：1大便次数增多。2大便呈水状或松散状。3腹痛、腹胀、便急。4肠鸣音亢进。护理目标：

1病人排便型态能恢复正常。2肛周皮肤刺激减低到最低程度。护理措施：

1评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的缘由。2精确记录大便量、次数及性质、颜色等。3观看皮肤弹性，留意有无脱水病症消失。

4准时留取典型大便送检（涂片或培育，进展菌群调查）。

5便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以爱护皮肤。6合理调整输液速度，补充体液丧失，维持生命体征平稳。7必要时禁食，或渐进式进食。

8遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观看用药效果与副作用。重点评价：

1病人腹泻程度与脱水状况。2会阴部及肛周皮肤有无损伤。

外科休克病人标准护理规划

休克是机体受到剧烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注缺乏、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志冷淡、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量削减和酸中毒。故快速恢复有效循环血量，

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普外二科病人标准护理规划

去除原发病因、爱护细胞和器官的功能、订正酸中毒为积极治疗休克的主要原则。常见护理问题包括：（1）组织灌注量转变；（2）气体交换受损；（3）体液缺乏；（4）心输出量削减；（5）潜在并发症--皮肤完整性受损。一、组织灌注量转变相关因素：微循环障碍主要表现：

1烦躁担心，表情冷淡。2血压下降，脉细弱。3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。4尿量削减。护理目标1神志清晰。2四肢暖和、红润。3尿量＞30ml/h。

4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。护理措施

1理解病人焦虑担心心情，态度要冷静、温柔，忙而不乱。

2安病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。

3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观看病情变化，设专人护理，并具体记录。主要监测工程如下：（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注状况，观看病人是否有神志冷淡、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清晰，示脑循环改善。

（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注状况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤消失出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢暖和、红润、枯燥、表示休克好转。

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普外二科病人标准护理规划

（3）脉搏：留意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏渐渐增加、脉率转为正常，提示病情好转。

（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严峻；血压上升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。

（5）呼吸：观看呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规章，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。仔细记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。

（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量缺乏；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。

（8）动脉血气：是推断肺功能的根本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观看是否PaO2下降或PaCO2上升，警觉ARDS的发生。5调整输液量和输液速度：

（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而匀称地滴入血管活性药物或其他需要掌握滴数的药物。（2）留意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）依据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液挨次。

（4）快速输液时，应留意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）精确记录24小时出入水量，以调整输入量。6使用血管活性药物的护理：

（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的精确无误。（2）匀称滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。

（3）扩血管药必需在血容量充分的前提下应用，以防血压骤降。

（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不行再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。

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（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。

7留意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。重点评价：1神志是否改善。

2血压、脉搏、脉压是否正常。3四肢温度、皮肤色泽是否改善。二、气体交换受损相关因素

1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换削减。2痛苦。3痰液粘稠。4焦虑。主要表现1呼吸困难。

2血气分析值特别：PaO2下降、PaCO2上升、SaO2下降。3呼吸模式转变：浅快呼吸。4紫绀。护理目标

1病人主诉呼吸困难、痛苦有所缓解。

2病人双肺听诊无呼吸音减弱及特别呼吸音存在。3病人的血气分析值在正常范围内。4病人的生命体征平稳。5病人把握有效咳嗽技巧。

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23普外二科病人标准护理规划

护理措施

1保持室内肯定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。

2吸入氧气6-8L/min，若进展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需赐予呼吸机帮助呼吸。

3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用冷静剂，减轻焦虑，降低氧耗。6遵医嘱赐予镇痛剂，并观看其副反响如呼吸抑制。7严密监测血气分析，若有特别，准时报告医师。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。重点评价

1呼吸困难是否改善。2呼吸模式是否正常。

3血气分析值是否在正常范围内。4双肺听诊是否正常。三、体液缺乏相关因素

1失血如腹腔内出血。

2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。主要表现

1血压下降、头晕。

2口渴、皮肤弹性差、尿量削减等脱水表现。3血清电解质特别。

护理目标：病人保持体液平衡，表现为：

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普外二科病人标准护理规划

1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。3粘膜潮湿，皮肤弹性改善。4血清电解质值在正常范围内。护理措施

1评估病人体液缺乏的病症、体征及严峻程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。

2严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。

3精确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。4遵医嘱准时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就马上加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。

5若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓舞病人尽早口服补液。6遵医嘱赐予止呕、止泻药。7监测尿比重，每4小时1次。

8监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。9监测体重的转变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。10应用升压药的护理：

（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。（2）依据血压的凹凸适当调整药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥担心时，就马上停药，报告医师。

（3）用升压药必需以低浓度慢速开头，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身状况改善，改为15-30分钟测1次。

（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。

（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并留意爱护血管。

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重点评价

血压、脉搏等生命体征是否平稳。尿量、尿比重是否在正常范围内。脱水状况是否改善。血清电解质水平是否正常。四、心输出量削减相关因素血容量削减。心肌缺血。主要表现

血压降低，脉搏加快而弱。胸闷、眩晕，虚弱。呼吸困难。尿少。皮肤粘膜发绀。动脉血气分析值特别。

护理目标：病人血液循环稳定，表现为：血压、脉搏等生命体征平稳。呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。尿量>30mL/h。皮肤暖和、枯燥。护理措施

亲密观看心输出量削减的表现：心率、脉搏、尿量等的转变。安病人于平卧位，以利血液回流。持续氧气吸入，一般为4-6L/min。遵医嘱赐予静脉补液，维持有效的循环。

精确记录24小时出入水量，特殊是亲密观看每小时尿量，使尿量保持在

30-50mL/h为宜。

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普外二科病人标准护理规划

监测动脉血气分析。重点评价：

1.血压、脉搏等生命体征是否平稳。2.皮肤粘膜的色泽、温度。3.呼吸困难是否改善。4.动脉血气分析值是否正常。5.每小时尿量是否在正常范围内。6.五、潜在并发症--皮肤完整性受损7.相关因素：

8.微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。9.病人感觉和反响迟钝。10.长期卧床，局部受压。11.体温过高或过低。

主要表现：

1.皮肤湿冷、发绀。

2.受压部位皮肤水肿、瘀血。3.病人烦躁担心。

4.护理目标：病人皮肤完好无损。

5.护理措施：

6.积极订正休克，改善四周微循环灌注，提高皮肤反抗力。7.护理操作轻柔、灵敏、娴熟，以减轻对病人的刺激。

8.帮助病人翻身，每2小时1次，若休克严峻，切忌频繁翻动病人，以防

血压下降。9.保持床单位清洁、枯燥、平坦。10.供应气垫、气圈，减轻局部受压程度。重点评价：

受压部位皮肤颜色、弹性。皮肤护理效果。

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外科感染病人标准护理规划

外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，常分为特异性和非特异性感染。特异性感染包括破伤风、气性坏疽等，非特异性感染包括疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。非特异性感染又名化脓性感染，其特点是有明显而突出的局部病症，如红、肿、热、痛、功能障碍；感染重者还常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞计数增多；病程长者还可表现为养分不良、贫血、水肿，甚至发生感染性休克等。其护理要点是帮助医师治疗原发病灶，掌握感染，减轻局部病症和不适，提高病人生活自理力量。常见护理问题包括：（1）病痛；（2）体温过高；（3）自理缺陷；（4）学问缺乏：预防感染学问；（5）养分失调：低于机体需要量；（6）有口腔粘膜转变的危急；（7）潜在并发症--感染性休克。一、痛苦相关因素

炎症区肿胀，压迫神经末梢。痛苦部位所处位，如患肢下垂。

主要表现

护理措施

与病人亲切交谈，了解痛苦的部位、性质、持续时间及伴随病症以及病人心理状态。

认真观看病人表情及行为，评估其语言性示意的特别程度。

评估有否加重病人苦痛的四周环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清爽、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线严厉。

分散病人留意力，如听收音机、谈天、看书报等，以降低机体对痛苦的感受性。

主诉痛苦。

苦痛面容，呻吟，烦躁担心。难以入睡。护理目标。

病人能把握自我调整以缓解痛苦方法。病人主诉痛苦减轻或消退。

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适当向病人解释引起痛苦的缘由，指导病人实行减轻痛苦的方法，如肢体痛苦者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解痛苦；局部还可采纳金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。帮助病人实行舒适体位。

遵医嘱合理使用止痛药，并观看药物治疗。重点评价

痛苦是否减轻或消退。

缓解痛苦措施的效果及不良反响。病人是否把握应对痛苦的技巧。二、体温过高相关因素感染集中主要表现

护理措施

倾听病人主诉，评估病人的病症、体征及热型。

亲密观看体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。调整室内温、湿度，使病人舒适。

体温超过39℃时，赐予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观看反响，半小时后复测体温。

遵医嘱合理使用药物降温，并留意病人出汗状况，出汗后予以妥当处理以防虚脱、受凉。

能饮水者，鼓舞病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丢失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。

卧床休息，寒战时留意保暖，削减能量的进一步消耗。

加强养分，赐予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。

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29病人主诉发热、发冷、寒颤。

病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。病人神志恍惚。护理目标

病人能描述体温上升的早期表现。

病人能把握有助降温的自我处理方法。体温恢复正常。

普外二科病人标准护理规划

告知病人体温上升的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。

重点评价

降温措施的效果。

病人是否把握高热时的自我爱护措施。病人是否能随时反映体温上升的自觉病症。

三、自理缺陷相关因素

痛苦虚弱主要表现

病人主诉活动时，痛苦感加重或疲乏、眩晕、气促。

病人日常料理需别人帮忙才能完成，如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。

护理目标

病人自理力量完全或局部恢复。病人能描述预防自理障碍的方法。

病人自理缺陷期间生活需要能够得到满意。

护理措施

评估病人自理力量的因素，如痛苦、高热，并参照有关护理措施给

予相应处理。

评估病人自理障碍的程度，以制订帮助病人完成自我料理的规划。帮助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风

遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮忙。

将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并供应便

于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。

对因不能完全自理而心情急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，

说明自理障碍的临时性。

对移动困难的病人，应帮助并鼓舞病人做肢体的功能熬炼，避开废

用综合征的发生。

重点评价

病人自理力量是否提高。

病人是否能安全地进展自理活动。病人是否到达最正确的自理水平。四、学问缺乏：预防感染学问

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普外二科病人标准护理规划

护理目标

相关因素

与病人的文化程度有关。学问来源缺乏。

与病人生活习惯有关。主要表现

有引起感染集中的不良行为。向有关人员询问。

病人能把握身体特定引流管预防感染的自护措施。病人无引起感染的不良行为。

护理措施

1通过观看和沟通，评估病人学问缺乏的内容及程度，以因人施教。2结合疾病的详细状况，向病人宣教自防学问：

通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。不随便搔抓炎症部位。

下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻痛苦。

颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应准时报告医护人员，避开严峻后果的发生。

3帮助并指导病人自护引流管及其一般护理。

妥当固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必需高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。

保持引流通畅：床上活动时，留意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严峻影响病情的观看。

严格无菌操作：勿随便反复翻开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以削减感染的时机。换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流管口及其四周，然后再接上清洁的引流袋，其间，留意手勿接触消毒过的接口处。严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应留意，以免产生气胸。

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4加强个人卫生，准时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。5糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可减弱人体抗御感染的力量，因此应告知病人做好劳动爱护工作，预防创伤的发生，有创伤时应准时到医院处理。

6有创伤时，应遵医嘱准时使用预防性抗生素。重点评价

病人是否仍有感染的不良行为。病人是否正确处理引流管。五、养分失调：低于机体需要量

相关因素

机体代谢增高。食欲减退。禁食。

主要表现

护理措施

评估病人的养分状况。

评估影响病人养分状况的因素。评估病人的饮食构造及烹饪方法。

向病人解释养分不良对疾病治疗的不利影响。

计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食构造及种类。为病人供应色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。

病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，削减能量消耗，同时预防跌倒受伤。

供应促进病人食欲的环境，如空气新奇、环境清洁等。进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需赐予静脉养分液。痛苦者，应在进食前半小时止痛。

允许病人少量多餐，并赐予足够的时间进食。

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32病人主诉乏力、头昏。

病人贫血貌，皮下脂肪削减，体重下降。血红蛋白值低于正常。护理目标

病人能描述饮食构造。病人能合理进食。病人养分状况改善。普外二科病人标准护理规划

保持口腔清洁，促进食欲。

重点评价

病人是否按自身的能量需要量进食。

病人的养分是否改善，如体重上升、血红蛋白值上升等。

六、有口腔粘膜转变的危急。相关因素

高热。禁食。养分不良。主要表现口腔异味口腔溃疡

病人主诉口腔不适、进食时痛苦。护理目标

病人口腔清洁卫生。病人口腔粘膜完好。

病人能描述爱护口腔粘膜的措施。病人主诉口腔舒适。

护理措施

评估并向病人解释影响病人口腔粘膜转变的因素。评估病人自洁口腔的意识及方法、力量。评估病人目前口腔粘膜的完好程度。向病人解释口腔护理的意义，指导或帮忙病人进展口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。

鼓舞或帮忙病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防细菌生殖而引起

口腔感染、粘膜糜烂。

重点评价

病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。病人是否自觉洁口或协作口腔护理。

七、潜在并发症--感染性休克。

参照休克病人标准护理规划中的相关内容。

急腹症病人标准护理规划

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普外二科病人标准护理规划

急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不准时，就可能给病人带来严峻危害和生命危急。可分为炎症性、腔器穿孔性或裂开性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同，其临床表现也各异。需急症手术者应积极帮助医师完善术前预备，如：备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，订正水、电解质紊乱，掌握感染，防治并发症。诊断未清晰前制止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死，则应制止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消退其紧急、恐惊的心理，使之能积极协作治疗和护理。常见护理问题包括：（1）恐惊；（2）痛苦；（3）体液缺乏；（4）自理缺陷；

（5）潜在并发症出血；（6）潜在并发症感染；（7）学问缺乏：急腹症相关学问。一、恐惊1、相关因素

发病急、病情重，从未患过此类病。痛苦、出血。

诊断未明确，对死亡的恐惊。

环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。与各种诊疗性检查、手术有关。2、主要表现

病人自诉恐慌、忧虑、心神担心、哭泣、感到孤立无助，盼望亲人的陪伴。担忧生命受到危急，盼望尽快摆脱目前的境况，得到安全、有效、准时的诊治。活动力量减退，冲动性行为和疑问增多。全身抖动，肌张力增高，易感动，留意力分散。3、护理目标能说出恐慌的来源。病人适应治疗环境。

主诉恐惊感减轻，舒适感增加。积极协作治疗、护理及各种检查。

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普外二科病人标准护理规划

4、护理措施

病人入院时热忱接待并准时安床位，马上通知医师为其诊治。供应宁静、干净、舒适的环境，避开各种不良刺激。

对病人的恐惊表示理解和怜悯，鼓舞其说出自己心中的感受，并急躁倾听，赐予帮忙。

操作轻柔，尽量削减引起病人恐惊的医源性因素。

加强心理护理，具体介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治布满信念。

避开在病人面前谈论病情的严峻性。5、重点评价

病人对本病的熟悉程度和心理承受力量。恐惊感是否较前有所减轻。病人能否主动协作治疗和护理。

病人对手术治疗或保守治疗是否理解、协作。二、痛苦1、相关因素

组织创伤、炎症。组织缺血、缺氧。体位不适、局部受压过久。

癌瘤裂开，脏器穿孔、扭转、梗阻。2、主要表现

主诉痛苦不适。［医学教育网搜集整理］

病人烦躁担心、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情苦痛等。活动受限，被动体位，爱护性体位。3、护理目标

病人自诉痛苦减轻或能耐受痛苦。病人能运用非药物性减轻痛苦的方法。

病人能识别某些引起或加重痛苦的因素，并能主动避开。病人能描述痛苦的部位、性质、程度。4、护理措施

病人主诉痛苦时应马上实行相应的处理措施，如赐予舒适的体位、怜悯劝慰病人、让病人做深呼吸。

201*年12月修订

普外二科病人标准护理规划

观看病人痛苦的性质、程度、时间及发作规律、伴随病症诱发因素。供应清洁、宁静、舒适、安全的环境。按医嘱使用抗生素，预防和掌握感染。

严密观看病情变化，尽早确诊，积极完善术前预备，有特别状况准时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。5、重点评价痛苦的转归。

痛苦的诱因、加重因素、伴随病症。病人能否运用某些根本非药物性的止痛措施。三、体液缺乏1、相关因素

禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。脏器裂开出血。

肠梗阻致体内液体重新分布。液体摄入缺乏。2、主要表现

精神萎靡、多汗、脉速、心率快。皮肤弹性差、脱水貌。尿量削减、尿色深黄。呕吐频繁、呕血、黑便。

血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。

3、护理目标病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h.4、护理措施

按医嘱为病人静脉输液，补充分够的水、电解质，必要时输血浆或全血。记录24小时出入水量，为补液供应有效的依据。［医学教育网搜集整理］观看记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。

有胃肠减压者应准时抽吸出胃内液体和气体，并观看记录胃液色、量和性质。留意观看病人皮肤、粘膜状况。

依据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进展记录。5、重点评价

生命体征是否平稳。

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有无电解质紊乱。出入水量是否平衡。尿量、尿比重是否正常。四、自理缺陷1、相关因素

体力和耐力降低。痛苦和不适。意识障碍。2、主要表现

病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或局部不能自理，依靠家属或医护

人员帮助。病人不能自己单独翻身、更换体位。因可怕痛苦而不敢活动、更换体位。3、护理目标

病人卧床期间生活需要得到满意。

病人不消失不活动的并发症，如褥疮、便秘等。病人在帮忙下可以进展活动。病人能独立进展躯体活动。

病人能恢复到最正确的生活自理水平。4、护理措施

评估病人自理缺陷的程度。

为病人供应有关疾病预后的信息，指导和鼓舞病人最大限度地完成生活自

理。帮助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。

预防病人不活动的并发症：（1）保持肢体功能位。（2）帮助翻身，防止

局部受压过久。（3）定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。（4）适当使用气圈、气垫床等爱护性措施。（5）鼓舞深呼吸，防止肺部并发症。5、重点评价

卧床期间生活需要是否得到满意。是否发生不活动的并发症。自理力量的恢复程度。

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五、潜在并发症出血1、相关因素开发性腹部损伤。腹腔脏器裂开、穿孔。血管损伤。2、主要表现

病人烦躁担心、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。呕血、黑便。伤口出血。

面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情冷淡等休克先兆。3、护理目标

出血削减或停顿，生命体征平稳。外伤所致出血得到准时有效的手术治疗。4、护理措施

严密观看记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量，帮助医师积极处理。赐予输液、止血、输血治疗，观看止血药物的疗效。

监测病人血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟1次，留意有无突发的猛烈腹痛、腹胀明显加重等特别状况。

尽量削减搬动病人，保持相宜体位，防止窒息或加重休克。赐予氧气吸入，观看病人末梢循环状况。

嘱病人肯定卧床休息，准时去除血迹，削减或消退不良刺激。怜悯劝慰病人，消退其紧急心理，使其能积极协作治疗和护理。5、重点评价

止血措施是否安全有效。出血量是否削减或掌握。

生命体征是否平稳，是否发生低血容量性休克。六、潜在并发症感染1、相关因素开放性损伤。

各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。各种引流管、手术切口。

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2、主要表现

穿刺、注射部位红、肿，甚至有脓性分泌物溢出。发热，体温高于38.5℃。伤口红、肿，愈合延期。口腔炎、泌尿系感染的病症。3、护理目标

穿刺点、注射部位无红、肿，无分泌物。伤口按期愈合、拆线。

未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。

感染得以准时治疗。［医学教育网搜集整理］4、护理措施

接触病人前后均用消毒水洗手，防止穿插感染。为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。

有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。禁食、发热、持续胃肠减压者，应用生理盐水或朵贝液口腔护理，每天3次，防止口腔炎的发生。

病情许可的状况下，适当进展室内活动，做深呼吸，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。

留导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴，每天3次。

加强皮肤护理，多汗者准时擦干汗液、更换衣被，常常变换体位，按摩骨突部位，防止褥疮的发生。按医嘱使用抗生素。

监测体温，每天3次，发热者应增加测量次数并准时赐予降温处理。

加强养分支持治疗，补充分够水分，必要时输注白蛋白、同型血浆，增加病人抗病力量，促进伤口愈合。5、重点评价体温有无特别。

各种穿刺点，注射部位、手术切口是否红、肿，有无脓性分泌物流出。是否有口腔炎、泌尿系感染病症，如尿频、尿急、尿痛。七、学问缺乏：急腹症相关学问1、相关因素

发病急、病情重、从未患过此类疾病。

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普外二科病人标准护理规划

对疾病的严峻程度估量不够，未能准时就医。来院途中，搬运运送病人体位不当，致使病情加重。在未确诊前，对痛苦、饮食的处理原则不知道。对诊断性检查的目的缺乏了解。2、主要表现

病人/家属焦虑/恐惊，对疾病的病因缺乏了解。

病人缺乏自我爱护力量，对突发的状况不能正确处理，以致延误最正确救治时机，如开放性腹外伤致肠管外露，由于未爱护好外露的肠管导致肠管坏死、严峻污染。病人/家属拒绝进展某些诊断性操作而贻误诊断、抢救时机，如拒绝腹穿。病人滥用腹部热敷致胃肠溃疡出血加重，甚至穿孔。

诊断未清晰前使用强镇痛药物以致掩盖病情，耽搁早期诊断，以致病情加重。胃肠穿孔的病人仍连续进食、进水，导致病情加重。3、护理目标

病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有肯定程度的了解，对诊治布满信念，安全感增加。

能准时就医，知道一些自我防护措施。主动协作各项诊断性检查，知道检查的目的。对手术的恐惊感减轻或消退，愿意承受手术治疗。对保守疗法有肯定程度的了解。

病人知道腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。病人知道可疑胃肠穿孔时，应禁食、禁饮、制止腹部热敷。4、护理措施

告知病人/家属：很多疾病可以导致急腹症，如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等。在诊断未完全清晰前，告知病人/家属保守疗法的重要性。向病人/家属解释手术治疗的必要性。

向病人解释全部诊断性检查的目的、重要性，取得合作。告知病人要随时报告痛苦的性质和变化状况。劝慰爱护病人，仔细倾听其主诉，并准时赐予反应。

告知病人诊断未清晰前制止使用强镇痛剂、滥用腹部热敷的意义。5、重点评价

病人是否能主动协作诊断性检查、治疗、护理。对腹部痛苦的处理原则的了解程度。

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病人对手术治疗和非手术治疗的意义是否了解并愿意承受。

肠梗阻病人标准护理规划

肠梗阻是指由各种缘由引起的肠内容物不能正常运行、顺当通过肠腔的腹部外科常见病。按发病缘由可分为机械性、动力性及血运性肠梗阻。其共同表现是腹痛、腹胀、呕吐、肛门停顿排气、排便。机械性肠梗阻有肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀匀称，肠鸣音减弱或消逝。护理要点是围绕矫正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻而实行的相应措施，即胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒。保守治疗无效时积极完善术前预备，尽早手术解除梗阻。常见护理问题包括：（1）舒适的转变：腹胀、呕吐；（2）水、电解质及酸碱失衡；（3）清理呼吸道低效；（4）有口腔粘膜转变的危急；（5）潜在并发症--肠瘘。舒适的转变：腹胀、呕吐相关因素

梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。肠扩张引起反射性呕吐。

主要表现

主诉恶心、呕吐、腹部不适，睡眠紊乱。腹部膨隆，可见肠型或蠕动波，因不适而实行被动体位。

早期为反射性呕吐，此后高位梗阻可发生频繁呕吐，低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。护理目标

病人腹胀、呕吐病症缓解，苦痛减轻。

病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极协作治疗、护理。护理措施

赐予插胃管，持续胃肠减压，观看引流液的量、色和性质，供应诊断依据。妥当固定胃管，每2小时抽吸1次，保持引流通畅。

关怀劝慰病人，讲解胃肠减压的作用及重要性：即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变及全身状况。使病人重视胃肠减压的作用。

201*年12月修订普外二科病人标准护理规划

病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，准时清理呕吐物，清洁口腔，防止发生窒息或吸入性肺炎；呕吐后，用冷开水或等渗盐水漱口，清洁颜面部，观看记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。

维持口腔清洁卫生，口腔护理每天2次，防止口腔感染。遵医嘱补液，防止消失体液缺乏。亲密观看腹胀、呕吐的变化，留意手术指征的消失。

重点评价

胃肠减压是否正常发挥效能。

腹胀、呕吐的病症是否有所缓解或减轻。水、电解质及酸碱失衡相关因素禁食。频繁呕吐。

梗阻引起胃肠液大量丧失或汲取障碍。主要表现