住院病案首页数据填写规范培训考核试题（附答案）

住院病案首页数据填写规范培训考核试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20题，计40分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，患者年龄满1周岁但不足10周岁时，年龄填写单位应为（）A.岁（精确到个位）B.月（精确到个位）C.天（精确到个位）D.岁（精确到小数点后一位）2.主要诊断选择原则中，“对已治和未治的疾病，选择已治的疾病作为主要诊断”适用于（）A.急性病与慢性病共存时B.手术治疗与非手术治疗共存时C.原发肿瘤与转移肿瘤共存时D.症状与确诊疾病共存时3.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后病理提示“胆囊腺癌”，则主要诊断应选择（）A.胆囊结石伴慢性胆囊炎（K80.1）B.腹腔镜下胆囊切除术（0F840ZZ）C.胆囊腺癌（C23）D.术后病理异常（R89.9）4.入院时间指患者实际入病房的时间，记录格式应为（）A.年-月-日B.年-月-日时C.年-月-日时:分D.年-月-日时:分:秒5.手术操作编码的主要依据是（）A.《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》B.《手术操作分类编码（ICD-9-CM-3）》C.《临床操作分类与代码（国家版）》D.《医疗服务价格项目规范》6.新生儿出生体重填写单位为（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.两7.离院方式“3.转院（转入其他医疗机构）”的适用情形是（）A.患者要求转至上级医院继续治疗B.患者自动要求出院C.患者经治疗后好转出院D.患者因病情需要转至本院其他科室8.婚姻状况代码“2”代表（）A.未婚B.已婚C.离婚D.丧偶9.门（急）诊诊断填写时，若患者多次就诊，应填写（）A.首次就诊诊断B.最近一次就诊诊断C.所有就诊诊断D.经治医师认为最相关的诊断10.住院费用中的“自费费用”指（）A.基本医疗保险基金支付的费用B.大病保险支付的费用C.患者自行承担的费用D.医疗救助支付的费用11.切口愈合等级“甲”代表（）A.愈合优良，无不良反应B.愈合欠佳，有炎症反应但未化脓C.愈合不良，切口化脓D.未拆线或拆线后情况不明12.患者因“高血压3级（极高危）”入院，住院期间发现“急性前壁心肌梗死”，经治疗后心肌梗死好转出院，主要诊断应选择（）A.高血压3级（极高危）（I10）B.急性前壁心肌梗死（I21.0）C.高血压性心脏病（I11.9）D.冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.1）13.新生儿出生孕周填写单位为（）A.周（精确到个位）B.周（精确到小数点后一位）C.天（精确到个位）D.月（精确到个位）14.手术等级“四级手术”指（）A.风险较低、过程简单、技术难度低的手术B.有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术C.风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术D.风险高、过程复杂、技术难度大的手术15.中医诊断填写时，若同时存在中医病名和证型，正确填写方式为（）A.仅填写病名B.仅填写证型C.病名+证型（例：中风-肝阳上亢证）D.证型+病名（例：肝阳上亢证-中风）16.患者因“脑梗死”入院，住院期间并发“肺部感染”，经治疗后脑梗死未愈、肺部感染治愈，其他诊断应填写（）A.仅脑梗死B.仅肺部感染C.脑梗死+肺部感染D.无需填写其他诊断17.出生日期与年龄填写不一致时，应以（）为准A.出生日期B.年龄C.患者自述D.户籍证明18.输血品种“悬浮红细胞”的代码为（）A.1B.2C.3D.419.医师签名部分，“质控医师”指（）A.管床医师B.上级医师C.科室质控员D.病案室质控人员20.住院天数计算方式为（）A.出院日期-入院日期（算头不算尾）B.出院日期-入院日期（算尾不算头）C.出院日期-入院日期+1D.出院日期-入院日期-1二、多项选择题（每题3分，共10题，计30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.下列需填写患者身份证号的情形有（）A.18周岁及以上患者B.医保患者C.新生儿D.外籍患者2.主要诊断选择错误的情形包括（）A.将症状、体征作为主要诊断（如“发热”）B.将手术并发症作为主要诊断（如“术后切口感染”）C.将入院目的作为主要诊断（如“化疗”）D.将伴随疾病作为主要诊断（如“高血压”）3.手术操作名称填写要求包括（）A.包含部位、术式、入路、疾病性质B.使用规范的医学术语C.急诊手术需标注“急诊”D.微创手术需标注“腹腔镜”“胸腔镜”等4.离院方式“4.死亡”包括（）A.临床死亡B.脑死亡C.患者家属放弃治疗后死亡D.自动出院后死亡5.下列属于其他诊断的有（）A.入院时已存在的伴随疾病B.住院期间新发生的并发症C.住院期间新发现的疾病D.与主要诊断无关的既往病史6.住院费用分类包括（）A.总费用B.自费费用C.基本医疗保险统筹基金支付D.大病保险支付7.出生日期填写规范包括（）A.新生儿填写“出生年-月-日时:分”B.18周岁以上患者填写“年-月-日”C.外籍患者填写本国日期格式D.未知出生日期时填写“不详”8.中医诊断填写需注意（）A.中西医诊断需对应B.证型需符合中医辨证规范C.无中医治疗时可不填写D.填写顺序为中医病名在前、证型在后9.手术切口类型“Ⅰ类（清洁）切口”包括（）A.甲状腺切除术B.乳腺良性肿瘤切除术C.胃大部切除术D.开颅手术（无感染）10.住院病案首页填写责任主体包括（）A.经治医师B.上级医师C.编码员D.病案质控人员三、判断题（每题1分，共10题，计10分。正确填“√”，错误填“×”）1.患者姓名中有生僻字时，可用同音字替代填写。（）2.入院途径“1.急诊”指患者通过急诊室入院，包括急诊留观后入院。（）3.主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。（）4.手术操作编码由编码员负责填写，经治医师无需确认。（）5.新生儿出生体重不足1000克时，填写“<1000g”。（）6.离院方式“5.其他”适用于患者因纠纷未办理出院手续的情况。（）7.婚姻状况“未婚”包括从未结婚、离婚后未再婚、丧偶后未再婚。（）8.门（急）诊诊断应与住院主要诊断一致，不一致时需注明原因。（）9.住院费用中“检查费”包括病理检查、实验室检查、影像学检查费用。（）10.医师签名需手写，电子签名无效。（）四、填空题（每空1分，共10空，计10分）1.主要诊断选择的“总则”是：以（）为核心，选择（）、（）、（）的疾病。2.手术/操作填写顺序为：（）手术在前，（）手术在后；（）操作在前，（）操作在后。3.离院方式代码“1”代表（），“2”代表（）。五、简答题（每题5分，共2题，计10分）1.简述主要诊断选择中“当患者因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时仍未明确诊断”的处理原则。2.列举手术/操作名称填写的5项基本要求。六、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，女，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1天”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍。入院查体：血压160/95mmHg，心电图提示“V1-V4导联ST段抬高0.2mV”，肌钙蛋白I（cTnI）5.6ng/mL（正常<0.04ng/mL）。入院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②2型糖尿病；③高血压2级（极高危）。住院第3日行“冠状动脉造影+左前降支支架置入术”（手术记录：经桡动脉入路，左前降支近段狭窄95%，置入支架1枚）。术后1周患者胸闷、胸痛症状消失，血糖控制达标（空腹6.2mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L），血压130/80mmHg，好转出院。问题：（1）主要诊断应选择哪项？依据是什么？（3分）（2）手术操作名称应如何填写？需包含哪些要素？（4分）（3）离院方式代码是什么？对应的离院方式名称是什么？（3分）案例2（10分）：患者李某，男，45岁，因“上腹痛1天”急诊入院。急诊查血常规：白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞85%；腹部CT提示“胆囊增大，壁增厚，周围渗出”，诊断为“急性胆囊炎”。入院后完善检查，发现“乙肝表面抗原阳性（HBsAg+）”，肝功能：ALT80U/L（正常0-40U/L），AST65U/L（正常0-37U/L）。住院第2日行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后病理提示“急性化脓性胆囊炎”。术后第5天患者腹痛缓解，复查血常规正常，肝功能未复查，要求出院。问题：（1）主要诊断应选择哪项？是否需要填写“乙肝表面抗原阳性”和“肝功能异常”作为其他诊断？为什么？（5分）（2）手术切口类型和愈合等级应如何填写？依据是什么？（5分）答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.C5.C6.A7.A8.B9.B10.C11.A12.B13.A14.D15.C16.C17.A18.B19.C20.A二、多项选择题1.AB2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.AB8.ABD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.×四、填空题1.本次住院治疗对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长2.主要次要治疗性诊断性3.治愈好转五、简答题1.处理原则：以该症状、体征或异常检查结果作为主要诊断，若出院时已明确诊断其中某一疾病，且该疾病可解释上述表现，则应选择明确诊断的疾病作为主要诊断。例如，患者因“发热待查”入院，出院时确诊为“肺炎”，则主要诊断应为“肺炎”；若出院时仍未明确发热原因，则主要诊断为“发热待查（R50.9）”。2.基本要求：①包含手术/操作的部位、术式、入路、疾病性质（如“腹腔镜下胆囊切除术”）；②使用规范的医学术语，避免俗称（如“切胆”应写“胆囊切除术”）；③急诊手术需标注“急诊”（如“急诊腹腔镜下胆囊切除术”）；④微创手术需注明入路方式（如“胸腔镜下肺叶切除术”）；⑤多次手术时按操作时间顺序填写，主要手术在前；⑥若为联合手术，需明确所有操作（如“胃癌根治术+脾切除术”）。六、案例分析题案例1（1）主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（I21.0）。依据：该疾病是本次住院的主要治疗目的（行冠状动脉支架置入术），对患者健康危害最大（心肌梗死），消耗医疗资源最多（手术治疗），住院时间最长（主导整个诊疗过程）。（2）手术操作名称填写：冠状动脉造影+左前降支支架置入术（经桡动脉入路）。需包含要素：部位（左前降支）、术式（支架置入术）、入路（经桡动脉）、操作性质（治疗性）、相关检查（冠状动脉造影）。（3）离院方式代码：2；离院方式名称：好转。依据：患者术后症状消失，生命体征平稳，血糖、血压控制达标，符合“好转”标准（病情明显好转但未完全治愈）。案例2（1）主要诊断：急性化脓性胆囊炎（K81.0）。需要填写“乙肝表面抗原阳性（Z22