医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标

医院运行根本数据和

医疗质量平安监测指标上海市医院综合评价〔评审〕中心大纲一、概述二、医院运行根本数据三、医疗质量和平安监测指标〔一〕指标来源1、主要来自?部标?要求，围绕“质量、平安、绩效〞，也表达公立医院改革的最新要求2、局部来自于上海市有关要求根本标准中要求的填报工程医保费用中病人自费工程和自费药品比例等〔二〕指标意义1、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、手术并发症和平安事件等进行连续监测2、旨在建立国家性、区域性的监测指标体系有助于更好的了解公立医院的运行情况“以点代面〞，有助于更好的了解公立医院的医疗质量和平安〔三〕指标体系分类1、医院运行根本统计用数据〔表1－表7〕〔1〕资源配置〔2〕工作量与工作效率〔3〕治疗质量〔4〕费用指标〔5〕资产运营〔6〕科研工程与成果〔7〕重点学科数量、教材编写与人才培养〔1〕住院患者医疗质量指标〔2〕单病种质量指标〔3〕急诊与重症医学〔ICU〕质量管理指标〔4〕合理使用抗菌药质量管理指标〔5〕医院感染监控指标2、医疗质量和平安监测指标〔表8－表20〕〔四〕指标的时间要求1、填报2005－2021五个年度：表6－表72、填报2007－2021三个年度：表1－表53、填报2021年1月1日－6月30日：表8－表204、填报2021年4－6月：预约诊疗〔表2〕〔五〕数据真实性1、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较2、对于医疗质量和平安监测指标，现场评审时采用抽样调查和现场观察的方式进行核对3、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查〔六〕指标的前瞻性积累1、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报2021年1－6月份的数据单位时间内每天抬高病床头部2次〔≥30°〕的人天数〔ICU〕2、一些医疗质量和平安指标的回忆性采集需要花费一定的精力，也存在一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统，可更好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标〔七〕数据利用和保密1、除用于根本标准得分计算的指标和公立医改指标之外，其他指标不打分、不排名，不泄露医院名称，只作为监测之用〔1〕传统上进行打分和排名的压力导致数据失真〔2〕本周期为基线调查，统计结果反响至各医院〔3〕数据的分析结果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。应用简单例如：“急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。〞全国平均水平80%，上海平均水平90%，最低60%，最高100%，贵院95%。2、评审中心对数据严格保密，不擅自公开大纲一、概述二、医院运行根本数据三、医疗质量和平安监测指标医院根本运行数据1、监测医院根本运行情况2、用于根本标准得分计算和核对〔一〕统计口径界定1、人力指标〔表1〕〔1〕均指医院正式员工〔包括在编和非在编人员，但不包括外包效劳人员〕，不包括退休返聘人员〔2〕医师、护理人员、医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政等其他工作的人数〔3〕病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员2、床位指标〔表1〕〔1〕实际开放床位数指核定床位+固定加床3、门急诊工作量〔表2〕〔1〕门诊人次不包括健康体检人次4、预约门诊〔表2〕〔1〕是卫生部重点强调的指标〔2〕尚属“新政〞，本次统计时间段为2021年4－6月份5、住院工作效率〔表2〕〔1〕均按实际开放床位数计算6、医保费用〔表4〕〔1〕医保病人指上海医保病人，不包括新农合〔2〕“医保病人自费工程和自费药品〞不是指医保病人的所有自付费用，而是指不在医保报销范围内的工程和药品的费用7、高值耗材〔表4〕目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为：〔1〕植入性材料〔无论金额〕〔2〕500元以上的非植入性耗材8、药品出库金额〔表4〕〔1〕根本药品指国家根本药品目录里的药品〔307种〕，不是上海市医保范围内药品8、工程、基金和成果〔1〕国家级、市〔部〕级和局级的界定上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级区科委和教委的工程、基金和成果不列入局级9、高等学校教材〔教科书〕〔1〕要求是医学类的统编教材10、人才培养〔1〕国家级、市级、局级的界定〔二〕上交材料局部“医院运行根本数据〞需要上交有关材料的复印件，具体参见?拟评审医院提供材料目录清单?大纲一、概述二、医院运行根本数据三、医疗质量和平安监测指标医疗质量和平安监测指标围绕“质量，平安〞的监测指标体系，包括：〔一〕住院患者医疗质量指标〔二〕单病种质量指标〔三〕急诊与重症医学〔ICU〕质量管理指标〔四〕合理使用抗菌药质量管理指标〔五〕医院感染监控指标〔一〕住院患者医疗质量指标1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数〔表8，18种疾病〕2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数〔表9，18种手术〕3、手术并发症与病人平安指标〔表10，18种手术并发症与病人平安指标〕18种重点住院疾病：急性心肌堵塞重点住院疾病总例数*死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数急性心肌梗塞100346

二周内再住院例数：二周内，因相同诊断再次入院的患者人数。监测指标：

1、死亡率＝死亡例数/总例数＝3%2、二周内再住院率＝二周内在住院例数/总例数＝4%3、一月内再住院率＝一月内在住院例数/总例数＝6%*分母的定义、纳入和排除范围参见《标准》。18种重点住院手术：髋、膝关节置换术手术名称总例数*死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数髋、膝关节置换术10031术后非预期的重返手术室再手术：术后48小时内重返手术室，且病史中没有分期手术计划。监测指标：1、死亡率＝死亡例数/总例数＝3%2、术后非预期的再手术率＝术后非预期的重返手术室再手术例数/总例数＝1%*分母的定义、纳入和排除范围参见《标准》。18种手术并发症与平安事件：压疮并发症与安全事件例数发生率（%）压疮301发生率：特定的手术并发症与病人安全事件的发生例数除以相对应的分母。分母的定义、纳入和排除标准参见《标准》

监测指标：1、压疮例数＝302、压疮发生率＝1%指标采集方法1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数通过病史首页数据库〔通过EXCEL、SPSS或其他软件都可以一次性得到〕2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数通过病史首页数据库〔前提：每次手术在首页数据上都有记录；否那么可能需要翻阅病史〕根据平时工作积累的“二进宫〞的数据〔二〕单病种质量指标1、急性心肌梗死〔，I21.4，I21.9〕2、心力衰竭〔ICD-10I50〕3、肺炎-住院成人〔ICD-10J13-J15，J18〕4、脑梗死〔ICD-10I63〕5、髋关节置换术〔ICD9-CM-381.51-52〕、膝关节置换术〔ICD9-CM-381.54〕6、冠状动脉旁路移植术〔ICD9-CM-336.1〕填写说明：急性心肌梗死一般事项填写：期内总例数：

100例平均住院天数：

10天均次住院费用：

30000元关键概念“符合例数〞和“不符合例数〞某特定病例某个环节质量符合要求的，列入“符合例数〞“有禁忌症者需‥‥‥〞如果某特定病例的某个环节质量没有按要求做，但注明了禁忌症，也列为“符合例数〞如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但还做了，列入“不符合例数〞填写说明：急性心肌梗死环节符合例数不符合例数AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)9010AMI-3对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）482*与“万里行〞的检查相比，可以理解为原来被扣分的环节就是不符合的环节，没有被扣分的环节就是符合的环节。AMI-1的环节质量符合率＝符合例数/总例数＝90/100＝90%AMI-3的环节质量符合率＝符合例数/总例数＝48/50＝96%〔三〕ICU质量管理指标监测指标单位时间内重返ICU数单位时间内ICU转出患者总数1.1非预期的24小时重返ICU202001.2非预期的48小时重返ICU30200单位时间内：指2021年上半年监测指标：1、24小时重返ICU率＝单位时间内重返ICU数/单位时间内ICU转出患者总数＝20/200＝10%2、48小时重返ICU率＝单位时间内重返ICU数/单位时间内ICU转出患者总数＝30/200＝15%单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数*单位时间内使用呼吸机的总人天数*2.使用呼吸机患者VAP的预防6001000*人天数：与床日数概念类似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天。*都指没有禁忌症者。

监测指标：1、ICU内使用呼吸机患者通过每天抬高病床头部2次来预防VAP的实施率＝600/1000＝60%同一危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海ICU质控中心，按照APACHEII评分系统进行划分，15－25分为“危重〞，25分以上为“极危重〞。监测指标：1、“危重〞患者死亡率＝10/100＝10%2、“极危重〞患者死亡率＝30/60＝50%危重程度单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡数单位时间内收治的同一危重程度患者总数6.

重症病人死亡危重10100极危重3060急诊质量管理指标监测指标急诊高危病人人数（指定病种）平均停留时间（小时）1.急诊高危病人（指定病种）在“绿色通道”平均停留时间50080指定病种：外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血监测指标：1、急诊高危病人在绿色通道的平均停留时间＝80小时〔四〕合理使用抗菌药质量管理指标1、每百张门诊处方的抗生素处方数和注射剂处方数有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素处方数的比例或者可以提供2021年上半年历次抽查的平均值现场评审时进行抽查2、?标准?中有“药费收入占医疗总收入比重〞，已在表4中收集，表19中不再收集该指标〔五〕医院感染监控指标1、呼吸机相关肺